Практика помощи супружеской паре
Позиция терапевта и состав участников терапии
Прослеживая характер взаимодействия в семье и внося изменения с целью улучшить функционирование, терапевт использует чередование трех позиций: тесной, промежуточной и отстраненной (Минухин, Фишман, 1998). В тесной позиции внимание терапевта и фокус его воздействия сосредоточены на содержательной стороне взаимодействий. В промежуточной и отстраненной позиции – на процессах коммуникации членов семьи внутри подсистем и подсистем между собой. В целом «позиция терапевта содержит в себе парадокс: он может войти в систему только на основе изоморфизма, т. е. схожести с семьей, но помочь может, только используя анизоморфные стратегии. Поэтому важной задачей терапевта является способность переключаться с позиции „внутри“ на позицию „вне“» (Черников, 2001).
Если в двух словах, то роль терапевта – быть внутри системы, блокировать существующие стереотипные паттерны интеракций и стимулировать развитие более гибких паттернов.
Есть и еще один важный аспект работы структурного терапевта, в котором находит отражение его позиция – это состав участников сессий. «Наиболее продуктивный вариант, когда состав участников определяется терапевтом. Тогда удается осуществить наиболее кардинальные структурные изменения в системе» (Минухин, Фишман, 1998). На заре своей работы структурные терапевты ставили условием своей работы непременное присутствие на сессии всех членов семьи, включая больных, престарелых и детей. Однако в реальности состав пришедшей не прием семьи не всегда соответствует предложенному терапевтом. Тогда работа осуществляется с теми, кто непосредственно присутствует на приеме. С остальными членами семьи общение происходит посредством домашних заданий. Со временем требование терапевтов к обязательному присутствию на приеме всех членов семьи стало менее категоричным. Терапевты стали больше прислушиваться к пожеланиям членов семьи, касающимся того, в каком составе они хотят проходить терапию. «Теперь они часто говорят так: не столь важно, сколько человек находится в комнате, важнее то, о скольких людях человек думает, размышляя об их вкладе в проблему» (Черников, 2001).
Именно поэтому в практике некоторых терапевтов имеет место системная супружеская и даже системная индивидуальная терапия. Цель подобной терапии – изменение семьи через супружескую пару или одного ее члена. При этом идеология терапевтического процесса соответствует структурному семейному подходу.
Встречи с супружеской парой или одним членом семьи, когда сам терапевт продолжает мыслить системно, могут последовательно охватить следующие этапы, для разработки которых требуется использование определенных терапевтических приемов и техник:
1. Выявление характера и последовательности взаимодействий присутствующей на приеме супружеской пары друг с другом и с остальными членами семьи.
2. Переосмысление супругами собственных ролей в парном взаимодействии и во взаимодействии в семье.
3. Изменение дисфункционального взаимодействия.
Условия изменения и техники структурной терапии
Структурные семейные терапевты считают, что проблемы обусловлены дисфункциональными семейными структурами. Поэтому терапия направлена на изменение структуры семьи таким образом, чтобы она смогла решить свои проблемы. Целью терапии являются структурные изменения, и решение проблемы – это побочный продукт этих изменений.
Структурный семейный терапевт присоединяется к самой системе, чтобы помочь ее членам изменить ее структуру. Меняя границы и перестраивая подсистемы, терапевт изменяет поведение и переживания каждого члена семьи. Он не решает проблемы – это задача семьи, он лишь помогает ей в этом, видоизменяя ее функционирование. В этом отношении структурная семейная терапия похожа на динамическую психотерапию – решение симптома является не самоцелью, а результатом длительных структурных изменений. Аналитик модифицирует структуру сознания пациента; структурный семейный терапевт модифицирует структуру его семьи.
Симптоматические изменения и улучшение функционирования семьи считаются связанными между собой целями. Наиболее эффективным способом изменить симптомы является изменение тех паттернов семьи, которые поддерживают эти симптомы. Эффективно действующая семья является системой, которая поддерживает всех своих членов. Цель структурной семейной терапии – способствовать развитию этой системы, чтобы устранить симптомы и вызвать развитие отдельных индивидов, сохраняя при этом взаимную поддержку всей семьи.
Ближайшими целями могут стать снятие симптомов, особенно угрожающих жизни, например, анорексии (Мinuchin et al., 1978). Иногда для временного облегчения применяются поведенческие техники, внушение или манипуляция. Однако, если не достичь структурных изменений системы, исчезновение симптома будет носить лишь кратковременный характер.
Структурная семейная терапия изменяет поведение, открывая альтернативные модели семейного взаимодействия, которые могут изменить семейную структуру. Задача состоит не в том, чтобы создать новые структуры, а в том, чтобы активизировать бездействующие. Если после активации пассивные модели становятся функциональными, они будут укрепляться, и семейная структура сможет трансформироваться. Когда новые модели взаимодействия будут регулярно повторяться и станут действительно эффективными, они смогут стабилизировать новую и более функциональную структуру.
Семейные психотерапевты структурного направления полагают, что оценивание семейного отношения неотделимо от вмешательства. Вместо того чтобы использовать диагностический инструментарий и проводить предварительные интервью, процесс оценивания интегрируют с психотерапией. Оценка паттернов взаимодействия в семье происходит по мере того, как психотерапевт формирует терапевтическую систему.
При исследовании семейной структуры Минухин рекомендует:
1. Обращать внимание на семейную структуру, излюбленные паттерны семейного взаимодействия и искать их возможные альтернативы.
2. Оценивать гибкость системы и ее способность к совершенствованию, о чем позволяет судить перестройка существующих альянсов, коалиций и подсистем в ответ на изменение обстоятельств.
3. Исследовать резонанс семейной системы, ее чувствительность к действиям отдельных членов. Семьи располагаются где-то между двумя полюсами, на одном из которых, условно, находятся чрезвычайно слитные семьи с чрезмерной чувствительностью к действиям отдельных членов и заниженным порогом активации механизмов поддержания гомеостаза. На другом полюсе находятся разобщенные семьи с чрезмерно низкой чувствительностью к действиям отдельных членов и завышенным порогом активации механизмов поддержания гомеостаза.
4. Анализировать условия жизни семьи, определить источники поддержки и стресса.
5. Оценивать успешность прохождения семьей текущего этапа жизненного цикла и выполнение соответствующих этапу задач развития.
6. Исследовать способы использования симптомов идентифицированного пациента для поддержания желательных семье паттернов взаимодействия (Minuchin, 1974).
Психотерапевт оценивает семейное взаимодействие путем наблюдения за различными видами поведения. Ценную информацию можно получить, анализируя интонацию, выражение лица, зрительный контакт с остальными членами семьи. Психотерапевту следует быть бдительным к тому, что кто-то из членов семьи мешает говорить другому и в каких ситуациях это происходит. Кроме того, психотерапевт может поинтересоваться мнением остальных членов семьи относительно проблемы. На основании всей полученной информации выдвигается гипотеза о сути семейной проблемы и лежащей в ее основе структуре системы (Minuchin, 1978).
Терапевт вызывает изменения, присоединяясь к семье, исследуя пластичность различных ее областей, а затем активирует бездействующие структурные альтернативы. Техники присоединения позволяют терапевту проникнуть в семью и преобразовать структуру семьи.
Чтобы произошло изменение, семья должна вначале принять терапевта, а затем отреагировать на его вмешательство как на новую ситуацию. Это увеличивает стресс, что в свою очередь нарушает равновесие семьи и таким образом открывает путь для структурной трансформации. Для того чтобы присоединиться к семье, терапевт должен выразить свое принятие членов семьи и уважение к ним и их действиям. Минухин (1974) сравнивал семейного терапевта с антропологом, который должен сначала войти в культуру, а затем уже приступить к ее изучению.
Стратегия терапии должна быть тщательно спланирована и в целом следует данным стадиям:
1. Присоединение и аккомодация.
2. Фокусирование на сфере дисфункционального взаимодействия и постановка диагноза.
3. Выявление и видоизменение интеракций и помощью разыгрывания паттернов взаимодействия.
4. Создание границ.
5. Изменение равновесия.
6. Борьба с непродуктивными предположениями и перестройка реальности.
Первый шаг, составляющий первую фазу лечения, – присоединение к системе. Без тщательного планирования и умелого выполнения этих важных действий терапия обычно не срабатывает. Последующие шаги представляют собой стратегии выведения системы из равновесия, техники разбалансировки, призванные придать системе новый опыт.
Техники присоединения к системе и аккомодации
Первая задача терапевта – войти в систему, нуждающуюся в изменении, и установить рабочие отношения. Это требует некоторой степени приспособления к правилам системы, но не в такой степени, при которой теряется эффективность терапевта в вопросах содействия изменению. Слишком большая доля сомнений в правилах системы привела бы к отстранению терапевта. Слишком большая степень приспособления к системе лишила бы терапевта эффективности, абсорбировав его внедрение. Поскольку в семьях действует закон гомеостаза, эффективная семейная терапия требует сильного вызова и противостояния. Но нападки на привычный стиль жизни семьи будут бесполезными, если они не будут предприняты с позиции принятия и понимания.
В семье несколько членов, и установленный способ действий. Семейный терапевт является здесь непрошеным посторонним. Сначала он должен «обезоружить» членов семьи и ослабить их тревогу. Это достигается проявлением понимания и принятия каждого члена семьи. Неспособность терапевта к присоединению и аккомодации вызывает напряженное сопротивление.
Особенное внимание следует уделить статусным и немотивированным членам семьи – таким, например, которые находятся в визитерской позиции, считают терапию ерундой, несерьезным занятием, или таким, которых привели на прием почти насильно и которые могут ощутить себя преследуемым преступником.
Аккомодация – это техника присоединения к семье путем подражания стилю и особенностям поведения членов семьи. Она предполагает наличие широкого поведенческого репертуара. Психотерапевт должен следить за использованием членами семьи метафор и семантических оборотов, не упуская из виду содержания сказанного. Крайне важно, чтобы психотерапевт был готов лично испытать эмоциональное воздействие семейных транзакций. Завоевать внимание семьи удается благодаря модификации собственного поведения, но последующие переживания необходимо концептуально организовать. Об успешной аккомодации свидетельствует готовность каждого члена семьи поделиться с психотерапевтом своими переживаниями. Вторым компонентом техники аккомодации является признание и уважение существующей семейной структуры.
Существуют три техники аккомодации, т. е. присоединения к системе: прослеживание, имитирование, поддержка.
Прослеживание напоминает техники отношений, заимствованные из клиент-центрированной психотерапии. Нерегламентированные вопросы, отражение содержания разговора и эмоций вместе с предупредительным поведением помогают психотерапевту наладить контакт с семьей. Более сложные техники прослеживания подразумевают умение пребывать в эмпатической позиции. При этом психотерапевт реагирует на такие мысли и чувства, на которые не удается ответить самим членам семьи. Иногда описание паттернов коммуникации облегчается при использовании метафор. Преобразование семейной реальности с помощью метафор происходит за счет отслеживания коммуникации в семье как на уровне ее содержания, так и самого процесса. Прослеживание как одна из форм аккомодации эффективно лишь в том случае, когда психотерапевт настраивается на язык семьи, вместо того чтобы навязывать свой собственный (Minuchin,1974).
Семейная структура проявляется в интеракциях членов семьи. Семейная динамика – это то, что случается, когда члены семьи взаимодействуют друг с другом, а не то, что происходит по их словам или то, что должно произойти по мнению терапевта. Они должны поговорить между собой, чтобы проявилась динамика. Когда это достигается, терапевт наблюдает, кто с кем разговаривает, в какие моменты, каким образом. Более того, Минухин полагал, что расспрашивание может дать менее точную картину, чем то, что отражается непроизвольно.
Имитирование. Минухин использовал этот термин для обозначения аспектов техники присоединения, связанных для психотерапевта с необходимостью перенять стиль, настроение и манеру поведения членов семьи. Кроме того, психотерапевт может поделиться с членами семьи личными переживаниями по поводу аналогичной собственной проблемы. Вместе с тем психотерапевт может использовать имитирование при взаимодействии лишь с одним из членов семьи (например, принимая ту же позу), чтобы к нему подстроиться. Как правило, в этом случае его цель состоит в создании временной коалиции с этим членом семьи для изменения расстановки сил. Имитирование значительно облегчает эту задачу, поскольку на невербальном уровне соответствует сообщению: «Мы очень похожи» (там же).
Поддержка — одна из методик, используемых при присоединении. Терапевт позволяет, чтобы на него распространялись основные правила, регулирующие семейные интеракции. Затем он суммирует и отражает мысли и чувства, важные для членов семьи в данный момент времени, выражая таким образом поддержку. Очень важно быть внимательным к значимым для семьи темам и уделить им немного времени.
Например, неверно будет игнорировать тот факт, что на приеме супруг много и с воодушевлением рассказывает о своей работе. В этом случае важно суммировать и отразить его мысли и чувства, подчеркнув важность работы в его жизни.
Техники выведения системы из равновесия
Фокусирование на сфере дисфункционального взаимодействия и постановка диагноза. Семьи часто видят лишь те проблемы, которые имеются у идентифицированного пациента и определяются прошлыми событиями. Они надеются, что терапевт изменит этого индивида, при этом как можно меньше нарушив гомеостаз семьи. Семейные терапевты рассматривают симптомы идентифицированного пациента как выражение дисфункциональных моделей интеракций, затрагивающих всю семью. Структурный диагноз расширяет проблему, распространяя ее от отдельных членов на семейные системы, перемещая фокус с отвлеченных событий прошлого на те взаимоотношения, которые происходят в настоящем. Семейный диагноз нужен для преобразования семьи таким образом, чтобы все члены семьи получили выгоду. Структурные семейные терапевты ставят диагноз, чтобы описать взаимоотношения всех членов семьи. С использованием концепции границ и подсистем описывается структура всей системы так, что указываются желаемые изменения.
Диагнозы основываются на наблюдении взаимоотношений во время первого сеанса. В дальнейшем эти формулировки уточняются и совершенствуются. Хотя если к этому подойти рано, существует некоторая опасность подгонки семей под определенные категории, но еще большая опасность заключается в слишком долгом ожидании. Во время первого контакта мы видим людей наиболее четко и ясно. Позже, когда мы начинаем узнавать их лучше, мы привыкаем к их особенностям и больше их не замечаем.
Структурный диагноз принимает во внимание и ту проблему, которую имеет семья, и ту структурную динамику, которую демонстрируют все ее члены.
Без формулировки диагноза и плана терапевт занимает защитную позицию и является пассивным. Вместо того чтобы знать, куда двигаться, и делать это намеренно, терапевт расслабляется и пытается совладать с семьей, погасить мелкие конфликты и помочь им успешно преодолеть ряд инцидентов. Постоянное осознание структуры семьи и сосредоточенность на одном или двух структурных изменениях помогают терапевту увидеть за различным содержанием те проблемы, которые члены семьи выносят на обсуждение. Фокусировка часто проводится в рамках комплементарности. Это значит, что терапевт показывает членам семьи, как все они взаимосвязаны между собой, как действия одного дополняются действиями другого.
Примеры:
1. Муж не рассказывает жене о своих чувствах потому, что она его постоянно ругает и критикует, а она это делает потому, что он не рассказывает ей о своих чувствах.
2. Муж, будучи гиперфункционалом, испытывает постоянную потребность заботиться и опекать свою жену. Она же, в свою очередь, будучи гипофункционалом, испытывает постоянную потребность в его опеке и заботе.
Минухин делает упор на комплементарности, прося членов семьи помочь друг другу измениться. При достижении положительных результатов, он обязательно поздравляет их, подчеркивая взаимосвязанность (Браун, Кристенсен, 2001).
Выявление и видоизменение интеракций с помощью разыгрывания паттернов взаимодействия. Следующим шагом терапевта становится инсценировка, в ходе которой терапевт предлагает членам семьи альтернативные способы взаимодействия. Это чрезвычайно важный момент в работе, так как, подняв тревогу в системе и разбалансировав ее, терапевт посредством инсценировки дает семье новый опыт взаимодействия.
Когда члены семьи начинают общаться, возникают проблематичные взаимоотношения. Чтобы заметить их, нужно сосредоточиться на процессе, а не на содержании. Нельзя ничего выяснить о структуре, если слушать, кто в семье является сторонником наказания или кто говорит о других приятное. Структура семьи выявляется по тому, кто говорит, кому и каким образом.
Для обеспечения вмешательства структурные терапевты используют усиление (или повышение ) интенсивности. Они добиваются усиления путем регулирования аффекта, повторов и продолжительности. Тон, громкость, скорость и выбор слов могут использоваться для повышения эмоционального напряжения утверждений.
Иногда усиление требует повторения одной и той же темы в различных контекстах.
Например, супругу, проявляющему гиперфункциональность по отношению к своей гипофункциональной супруге, возможно, придется приказать не вешать пальто за нее, не отвечать за нее и не делать множество других действий, которые она в состоянии сделать сама.
Формирование компетентности является еще одним методом видоизменения интеракций, а также критерием всей структурной семейной терапии. Усиление обычно используется, чтобы блокировать поток интеракций, формирование компетентности скорее изменяет направление этого потока. Путем выделения и формирования позитивных изменений структурные терапевты помогают членам семьи использовать функциональные альтернативы, которые всегда имеются в их репертуаре.
Даже когда люди почти все делают неэффективно, всегда можно найти то, что они делают успешно. Там, где это возможно, структурные терапевты избегают выполнять за членов семьи то, что они могут сделать сами. Здесь сообщением является: «Вы компетентны, вы можете это сделать».
Создание границ. Дисфункциональная динамика семьи объясняется и поддерживается наличием чрезмерно жестких или чрезмерно диффузных границ. Структурные терапевты вмешиваются, чтобы перестроить границы, увеличив либо близость, либо расстояние между семейными подсистемами.
В крайне спутанных семьях вмешательства терапевта призваны укрепить границы между подсистемами и повысить независимость отдельных личностей. Членов семьи призывают говорить за себя, прерывания блокируются, а парам помогают закончить разговор без вмешательства других. Терапевт, который хочет поддержать систему супругов и защитить ее от ненужного вмешательства детей, может сказать: «Вы заметили, что как только разговор заходит о ваших отношениях, вы все время переводите тему на ваших детей? Поговорите не отвлекаясь. Скажите ей (ему), не меняя темы, что вы думаете по этому поводу».
Хотя структурная семейная терапия изначально, исторически предполагала работу со всей семейной группой, последующие сеансы могут проводиться с отдельными личностями или подгруппами с целью укрепления границы супружеской или индивидуальной подсистем. Родители, которые настолько связаны со своими детьми, что никогда не разговаривают друг с другом наедине, как супруги, могут научиться это делать, если они встретятся с терапевтом отдельно как супружеская пара.
Супруги, имеющие проблемы с близостью, обычно избегают или обходят конфликты, сводя общение к минимуму. Структурный терапевт может помочь, противостоять избеганию конфликта и улучшить контакт друг с другом. Он создает во время сеанса границы, позволяющие членам семьи беспрепятственно обсудить свои конфликты. К тому же терапевт препятствует уходу от решения споров и разногласий.
Не выступая в качестве судьи, структурный терапевт создает условия, в которых члены семьи могут открыто смотреть друг другу в лицо и разрешать имеющиеся трудности.
Структурные терапевты переводят семейные дискуссии с линейной перспективы на циркулярную, подчеркивая комплементарность отношений.
Примеры:
1. Жену, которая жалуется на непонимание со стороны мужа, приучают задумываться о том, что она сама делает, чтобы стимулировать или поддерживать такое его поведение. Тот, кто требует изменений, должен научиться изменить те способы, которыми он пытается добиться их.
2. Жена, которая ругает мужа за то, что он не проводит с ней достаточно времени, должна научиться делать это времяпрепровождение более приятным для него.
3. Мужу, который жалуется на то, что его жена никогда не слушает его, возможно, следует больше слушать ее, прежде чем она захочет ответить взаимностью.
Минухин делает упор на комплементарности, прося членов семьи помочь друг другу измениться. Когда достигаются положительные результаты, он обязательно поздравляет их, подчеркивая тем самым взаимосвязанность семьи.
Изменение равновесия. Создавая границы, терапевт стремится перестроить отношения между подсистемами. При нарушении равновесия целью является изменить отношения между членами одной подсистемы. Часто семьи заходят в тупик из-за того, что конфликтующие стороны сдерживают и уравновешивают друг друга и в результате застывают в бездействии. Нарушая равновесие, терапевт присоединяется к одному члену семьи или подсистеме и поддерживает их за счет других.
Это не что иное, как принятие чьей-то стороны, и создается впечатление, что нейтралитет – святая святых терапии – нарушается.
Однако терапевт прибегает к этому, чтобы расшатать и перестроить систему, а не потому, что желает вынести суждение, кто прав, кто виноват. В конечном счете равновесие и справедливость достигаются, потому что терапевт по очереди встает на сторону разных членов семьи.
Нарушение равновесия является частью борьбы за изменения, которая иногда принимает вид поединка. Когда терапевт говорит мужу, что он недостаточно принимает участия в жизни семьи, а жене, что она непреднамеренно отстраняется от своего мужа, может показаться, что это терапевт вступает в поединок с семьей, что это он нападает на ее членов. Но реальный поединок происходит между терапией и страхом – страхом изменений.
Борьба с непродуктивными предположениями и перестройка реальности. Системный терапевт борется с непродуктивными предположениями, бросая вызов симптому, семейной реальности, семейной структуре.
Вызов семейной реальности. Хотя структурная семейная терапия не ограничивается только лишь когнитивным лечением, те, кто ею занимается, иногда оспаривают восприятие реальности членами семьи. Изменение их отношения друг к другу вызывает альтернативные взгляды на реальность. Обратное положение тоже верно: изменение взглядов членов семьи на реальность позволяет им изменить свое отношение друг к другу.
Люди имеют привычку становиться теми, кем они себя описывают в своих повествованиях. Воспоминания содержат «нарративную» истину, и она оказывается более важной, чем «историческая истина». «Факты», представленные терапевту, частично представляют собой историческую истину, а частично искусственное создание. Конструкции, которые являются общей реальностью всех членов семьи, олицетворяют взаимопонимание и общие предрассудки, некоторые из которых перспективны и полезны, а некоторые нет. Минухин и Фишман разъясняют, каким образом представления семьи о собственных недостатках мешают поиску новых альтернатив: «Фактически представления семьи о мире крайне узки и концентрируются лишь на патологии. Расширение этих представлений, фокусирование на сильных сторонах семьи может привести к трансформации ее отношения к реальности».
Вызов симптому. Сторонник структурной терапии, воспринимая семью как организм, видит в симптоматическом поведении ответ «организма» на стресс. Поэтому задача терапевта – поставить под сомнение существующее в семье определение проблемы и характер реакции на нее. Такой вызов может быть прямым или косвенным, явным или скрытым, незамысловатым или парадоксальным. Бросая вызов симптому, Минухин транслирует веру в то, что семья способна вести себя по-иному. Например, он мог предложить супругам обращаться друг к другу всякий раз на повышенных тонах и ни в коем случая не соглашаться друг с другом. Или предложить сверхфункциональному мужу не позволять своей жене проявлять какую-либо инициативу, а его гипофункциональной супруге обращаться за помощью к супругу по малейшему поводу. Конечно, здесь мы имеем типичное использование парадокса.
Парадоксы – это когнитивные конструкции, которые фрустрируют или смущают членов семьи и заставляют их искать альтернативы. Минухин довольно часто использует этот прием, когда бывает полезно выразить скептицизм в отношении изменений людей.
Вызов семейной структуре. Семейная структура предписывает членам семьи, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Мировосприятие членов семьи в значительной мере зависит от их положения в различных подсистемах. Дисфункция в семье нередко связана либо с чрезмерной слитностью, либо с чрезмерной раздельностью членов семьи. Поэтому терапию можно считать процессом управления степенью близости и отчужденности. Терапевт может бросать вызов тому разграничению ролей и функций, которое установили сами члены семьи.
Иногда структурный семейный терапевт выступает как учитель, предлагая информацию и совет, основанные на обучении и опыте. Информацией можно поделиться, чтобы подбодрить обеспокоенных членов семьи, помочь им повести себя более компетентно или преобразовать их взаимоотношения.
Структурный терапевт также использует прагматический вымысел, чтобы предоставить членам семьи другие рамки для восприятия. Цель состоит не в том, чтобы обучить или обмануть, а в том, чтобы предложить мнение, которое поможет членам семьи измениться.
Критерий завершения
Достижение структурных изменений в семье и разрешение предъявленной проблемы достигается путем:
• упорядочения иерархии;
• создания эффективной родительской коалиции;
• обособления супругов от их родителей;
• простраивания оптимальных внешних и внутренних границ.
Клинический случай
Они зашли в кабинет психотерапевта, злобно переругиваясь, причем 34-летняя маленькая, хрупкая Светлана что-то громко и бурно доказывала мужу, а 30-летний Игорь, высокий худощавый мужчина, с трудом сдерживаясь, тихо огрызался. Рухнув в кресла, стоящие в разных концах комнаты, пара затихла на несколько секунд, а затем препирательства возобновились, но уже на тему, кто будет говорить первым. Любая фраза, произнесенная Светланой, тут же оспаривалась Игорем, в свою очередь все, что пытался донести до терапевта Игорь, неизменно вызывало взрыв негодования со стороны Светланы.
Итак, супружеская пара Светлана и Игорь живут вместе 6 лет. У них двое общих детей: 5-летний сын и 3-летняя дочка. У Светланы есть еще 12-летний сын от первого брака, который живет вместе с ними. Первый брак Светланы продлился всего 2 года и распался из-за алкоголизма ее первого мужа.
Оба супруга – наркоманы. Однако 2 года назад Игорь бросил принимать активные вещества и пошел в программу «12 шагов». До этого были попытки «слезть» с героина, которые не приводили к желаемому результату. Светлана принимала легкие наркотики и выпивала; на данный момент 15 месяцев не пьет и не употребляет наркотики. Сейчас занимается рисованием и воспитанием детей.
Причиной обращения к психотерапевту послужили ссоры и скандалы, которые периодически перерастали в драки. Семь месяцев назад произошла очередная размолвка, в ходе которой Игорь ударил супругу, после чего, бросив мужа и детей, Светлана на месяц ушла из дома. После ее возвращения, обидевшись на ее поведение, ушел сам Игорь и полгода не жил с семьей. За месяц до начала терапии Игорь вернулся, и супруги договорились о новой попытке совместного проживания.
Жалобы супругов, озвученные в ходе первых сеансов, были переформулированы в запрос: «научится жить друг с другом без постоянных претензий и ссор, мирно договариваться, без скандалов по спорным вопросам; научиться жить вместе и разговаривать без наркотиков».
Фокусирование на сфере дисфункционального взаимодействия и постановка диагноза: основной причиной трудностей данной семейной пары выступает нерешенная задача по прохождению одного из этапов жизненного цикла семьи. Если формально семья уже перешла на стадию «семья с детьми» и все права и обязанности по уходу и организации совместного проживания должны быть урегулированы, то фактически они еще находятся на этапе, называемом «время диады», и никак не могут договориться о разделении функциональных обязанностей, границ и иерархии.
Раньше супруги были объединены в треугольник, где третьей стороной выступали наркотики, а теперь – во времена трезвости – им приходится привыкать к новой реальности и заново учиться жить вместе. Также стоит отметить постоянное конкурирование супругов друг с другом за главенствующую роль, когда каждый стремится заставить другого делать все так, как кажется правильным ему.
Анализ случая
1. Смотрим на семейную структуру и излюбленные паттерны семейного взаимодействия.
Наблюдение за данной семьей показали, что:
Внешние границы диффузные. Примером может служить тот факт, что недовольная мужем Света уходит на месяц, оставляя детей. Игорь советуется и доверяет скорее наставнику по «12 шагам», нежели Светлане.
Внутренние границы достаточно ригидны, ибо при некоторых ожиданиях друг от друга супругам трудно про эти ожидания поговорить. Они постоянно осуществляют экспансию на территорию друг друга, каждый пытается интуитивно угадывать мысли другого, исходя из собственных представлений о том, как «правильно» или «неправильно» поведет себя партнер, и при этом возникает очень много обид друг на друга, если вторая сторона ведет себя «неверно». Например, Света хочет, чтобы Игорь отводил детей в сад, когда она устала, но при этом не говорит ему, что устала, а хочет, чтобы он догадался об этом сам, и когда этого не происходит, очень обижается.
Индивидуальные подсистемы развиты слабо, оба плохо осознают себя как личности, пытаются понять, кто они и чего хотят.
Супружеская подсистема развита достаточно слабо, об этом свидетельствует то, что супруги скорее делятся своими мыслями и переживаниями с наставниками и психологами, чем друг с другом. У них нет четко сформулированных правил, что кто из них делает для другого. История их супружества слишком перемешалась с историей их родительства – и как муж и жена они не могут до конца определиться с содержанием и функционалом данных ролей.
Родительская подсистема развита чуть лучше, но в ней существует борьба, кто будет диктовать, как вести себя с детьми, как их воспитывать.
Иерархия. Супруги, описывая свою семью, пытались декларировать, что у них патриархат. Тем не менее, исходя из реальной ситуации, можно увидеть, что иерархия в данной семье фактически отсутствует. Каждый из супругов борется за то, чтобы оказаться на вершине семейной пирамиды власти. Светлана предприняла попытку взять на себя большинство задач по обеспечению функционирования семейной системы («Я буду идеальной женой»), и с ее стороны это был посыл, что она – главная и именно она будет решать все вопросы. Через гиперфункционирование и контроль Светлана пытается добиться власти, взяв на себя все возможные функции и обязательства. Однако ровно через месяц она не справляется со взятыми на себя обязательствами и чувствует свое бессилие, ибо Игорь не поступает по ее указке и она оказывается у подножия семейной иерархической пирамиды. Игорь своим бездействием и гипофункционированием в свою очередь доказывает, что очень многое зависит от него, что главный – он и ничто и никто не сможет заставить его делать то, чего он не хочет. И эта борьба, становясь то острее, то утихая, продолжается постоянно.
Сплоченность. Данную семейную систему можно отнести к категории запутанных – в их взаимодействии много хаоса, нет четкой простроенной структуры, каждый требует от другого соответствовать его представлениям, быть лояльным к его желаниям и мировосприятию. У каждого есть свои идеи и модели, как им кажется, правильного построения жизни, и каждый пытается провести ее в жизнь. Супруг при любой угрозе дистанцируется, замыкается или «улетает» в виртуальный мир. При этом, как у зависимого человека, эта картина мира неустойчивая, нечеткая и зачастую фантазийная (Игорь: «Я не чувствую своей ответственности… У меня ощущение, что если даже сейчас не будет денег, я не пойду копать яму и грузить вагоны, чтобы хоть как-то заработать, у меня ощущение, что все может решиться само собой, без моего участия… что я вообще могу как-то выпрыгнуть из этой реальности»).
2. Оцениваем гибкость системы и ее способность к совершенствованию.
Семья Игоря и Светланы, безусловно, ригидна. Они никак не могут перейти на следующую стадию жизненного цикла семьи. Проживая столько лет вместе, они все еще не могут договориться о четких правилах, решая, по сути, задачи, которые скорее характерны для семьи молодоженов. Кроме того, любые изменения для этой семьи являются стрессовыми, и они с трудом приспосабливаются к изменившимся обстоятельствам.
Фокусы работы
Исходя из приведенных выше параметров, основными направлениями работы в рамках данного терапевтического случая являются следующие:
• Решение задач стадии жизненного цикла семьи, т. е. налаживание диадных взаимоотношений.
• Оптимизация границ – сделать внешние границы чуть менее диффузными, а внутренние – чуть более открытыми. Для этого необходимо наладить отношения между супругами, поощряя адекватные коммуникации между ними.
• Укрепление всех подсистем. Способствовать осознанию себя и как супругов, и как родителей, и как отдельных личностей.
• Оптимизация иерархии, т. е. способствование выстраиванию любой иерархической структуры. Главное, чтобы это структура была обоюдно принята. Возможность договориться по ряду важных вопросов сведет на нет борьбу за власть в данной системе.
• Помощь семье стать более сплоченной.
• С точки зрения ослабления ригидности, помощь семейной системе стать более гибкой.
Анализ воздействий
1. Присоединение к системе.
На первом этапе терапевт занимает ведущее положение в терапии. Присоединяясь к системе, он входит в нее, создавая рабочий альянс, который поможет в дальнейшем изменить ситуацию в семье, вызывающую стресс и дискомфорт. Здесь очень важно воздержаться от критики, внимательно выслушивать, не осуждать, сохранять спокойствие, несмотря на повышенное внутрисемейное напряжение. Не менее важно, подхватывая интонации, слова, метафоры, присоединиться к семейному стилю взаимодействия и демонстрировать осведомленность в важных для семьи темах. Позитивно переформулировав конфликты супругов (терапевт: «Так или иначе, но столь остро реагировать друг на друга могут только очень близкие люди»), терапевт помогает взглянуть на взаимодействия без неприятия друг друга.
2. Фокусирование на сфере дисфункционального взаимодействия и постановка диагноза.
Присоединившись к системе, терапевт приступает к переформулированию проблемы.
Терапевт: «Вы столкнулись с обычной ситуацией, характерной для людей, желающих бросить наркотики. Раньше, по сути, вы жили не вдвоем, а «втроем» – вы оба и наркотики. Все конфликты в семье сглаживались, откладывались решения возникающих проблем. Сейчас вы оказались в новой семье, и, как молодожены (несмотря на то, что у вас есть дети ), учитесь жить вместе, договариваться, отстаивать свои позиции и ладить друг с другом. Вам приходится заново создавать свои отношения» .
3. Выявление и видоизменение интеракций и помощью разыгрывания паттернов взаимодействия.
Каждому из супругов предлагается задание: на какие компромиссы он согласен, а каких компромиссов ждет от партнера. Терапевт уточняет, что задание касается и распределения прав и обязанностей по ведению быта, и их отношений, и взаимодействия с родственниками. Желательно, чтобы супруги затронули все стороны своей жизни.
Здесь происходит определение канвы для совершенно конкретных правил внутрисемейного взаимодействия. Помня о том, что именно абстрактность и завышенные ожидания не позволяют супругам договориться друг с другом, терапевт дает им задание с целью подробно распределить обязанности, и каждому из них предоставляется шанс самостоятельно, а не вынужденно взять на себя ответственность.
В процессе обсуждения становится понятно, что данная инсценировка не удалась, так как по любому поводу между супругами возникают ожесточенные споры.
Светлана: «Что бы я ни говорила или ни делала – все бесполезно! Ты совершенно меня не слушаешь! »
Игорь: «Опять ты перетягиваешь одеяло на себя, ты хочешь, чтобы все было по-твоему! »
Это наблюдение позволяет сделать следующую фокусировку:
Терапевт: «Между вами идет постоянная борьба. Похоже, что каждый из вас видит картину семейного счастья по-своему. И вам важнее быть правыми, а не счастливыми» .
Дальше терапевт предлагает инсценировку, своеобразную игру-соревнование: «Всю следующую неделю предполагается выполнять такой ритуал: для Игоря – тщательно наблюдать за Светланой и считать все ее поступки, свидетельствующие о ее компромиссах с Игорем. В свою очередь Светлана наблюдает за Игорем и считает все его поступки, в которых он пошел на компромисс. Насчитавший больше «компромиссов» в партнере считается победившим» .
Инсценировка, безусловно, носит парадоксальный характер и призвана бросить вызов семейной реальности. Оба супруга описывают друг друга как неуживчивых, не склонных к компромиссу, вечно борющихся. При этом своя собственная позиция не отслеживается и сами себя они воспринимают скорее как жертву. Подобная инсценировка призвана изменить взгляды членов семьи на реальность и позволить им изменить свое отношение друг к другу. Для того чтобы победить, каждый из них будет вынужден увидеть другого сотрудничающим и склонным к компромиссу, заметить в партнере как можно больше позитива.
4. Создание границ.
На следующую встречу супруги принесли длинные списки и с азартом зачитывали, что им нравится в поведении друг друга и какие конкретно моменты наиболее важны и ценны для каждого из них. До сих пор каждый прикладывал немало усилий для сохранения отношений, но, будучи сосредоточенным только на своем вкладе, напрочь не замечал усилий другого. Теперь же каждый из них открыл много важного для себя. Оказалось, что Игорь ценит, когда Светлана проявляет опеку и заботу о нем («приготовила еду, налила чай, когда ее попросили, погуляла с детьми, дала поспать лишний час» ). Светлана же в свою очередь готова на многое, когда слышит от Игоря комплементы и видит в нем готовность разговаривать с ней. Выполнение задания позволило паре взглянуть друг на друга по-новому. Кроме того, задание позволило паре увидеть, что супруги проецируют друг на друга свои внутренние переживания и не стремятся верифицировать их путем обсуждения. Каждый из них домысливает за другого и на основе своих выводов строит подчас оскорбительные выпады в сторону партнера. Например: Светлана, увидев молчащего и погруженного в себя мужа, думает, что он не хочет общаться именно с ней, так как не ценит ее, не любит и вообще тяготится ею. Подобные мысли вызывают в ней обиду и злость, которую она отнюдь не держит при себе. Крики жены интерпретируются Игорем не как обида, а как агрессия, направленная на него, что вызывает ответную агрессию. Когда Игорь кричит на жену, она еще больше убеждается в том, что она для мужа – не женщина, которую он ценит. Все это поддерживает круг взаимных обид и злости.
Такая ситуация весьма характерна для подобных, крайне спутанных семей. Следовательно, дальнейшие вмешательства терапевта призваны структурировать семью, укрепить границы между подсистемами и повысить независимость отдельных личностей. С этой целью делается следующая фокусировка:
Терапевт: «Смотрите, как получается: даже, когда вы не вместе, вы настолько погружены друг в друга, что продолжаете вести мысленные диалоги с партнером, что-то додумываете, как-то интерпретируете действия и слова партнера. Причем, заметьте, партнер про эту интенсивную жизнь в воображении каждого из вас даже не знает. Так на кого же вы тогда обижаетесь? На партнера? Или на свои мысли о нем? »
Исходя из вышесказанного, далее следует инсценировка:
Терапевт: «Попробуйте поговорить друг с другом таким тоном, чтобы каждый из вас понял, что так важно для другого» .
Далее терапевт инсценирует диалог между Игорем и Светланой, поощряя дружественные и любезные высказывания и блокируя враждебные. Данная инсценировка удалась, супруги смогли поговорить друг с другом к совместной радости.
В разговоре выясняется, что у Светланы и Игоря огромная потребность в совместности, постоянном контакте друг с другом. Однако все их попытки разделить общество друг с другом заканчиваются скандалами и взаимными обвинениями, что в свою очередь приводит их к отстранению друг от друга, ощущению пустоты и одиночества.
С целью прекращения хаотичного стиля общения и налаживания оптимальной коммуникации терапевт призывает членов семьи говорить за себя по очереди. Прерывания и вмешательства партнера блокируются, и паре необходимо помочь закончить разговор продуктивно. Для этого продуктивные коммуникации поощряются, а споры, взаимные обвинения и повышение тона блокируются. Кроме того, терапевт периодически прибегал к искусственному приему, игре, во время которой право говорить получал лишь один супруг – тот, кто в этот момент держал в руках ключ. Второй супруг в то время, когда ключ находилась не у него, обязан был слушать внимательно, не перебивая.
Используя подобную стратегию, супруги смогли успешно обсудить ряд вопросов и претворить в жизнь ряд соглашений. Вот некоторые из них:
• функциональные разделения обязанностей в семье;
• совместность и раздельность, т. е. что они хотят делать вместе, а что порознь;
• как для каждого из них выглядит забота, и в какой поддержке нуждается каждый из них;
• как в необидной форме выражать свое несогласие с позицией партнера;
• права и обязанности каждого супруга;
• семейный бюджет.
Важны не только темы и достигнутые результаты, но и то, что супруги получили опыт успешного построения коммуникаций. Они попробовали – и у них получилось:
• слушать и слышать друг друга;
• не критиковать;
• не нападать;
• не обороняться;
• быть открытыми;
• отстаивать свои интересы, не оскорбляя партнера;
• идти на компромисс.
5. Изменение равновесия.
Нарушая равновесие, терапевт периодически присоединялся то к одному члену семьи, то к другому. Подобное нарушение равновесия является частью борьбы за изменения, которая иногда принимает вид поединка.
Например, Светлана рассказала, что когда она недовольна мужем, ей бывает трудно удержаться от негодования и оскорблений мужа. Комментарий терапевта: «Вам очень хочется близости, помощи и поддержки, но вы пытаетесь добиться ее максимально неподходящим способом, делаете все, чтобы Игорь отстранился… ».
В ответ на рассказ Игоря о том, что он чрезвычайно злится на жену, но всячески подавляет свой гнев, и именно это заставляет его задерживаться на работе или у друзей, терапевт говорит: «Вы так бережете жену от своего гнева, что фактически лишили себя семьи. Кроме того, как Светлана может узнать, как ей обращаться с вами, если вы никак не комментируете ее поведение, не сообщая, что вам приятно, а что – нет? ».
6. Борьба с непродуктивными предположениями и перестройка реальности.
Вмешательства вне рамок сессии, так же как и приемы, применяемые во время встреч, способны повлиять на конструирование семьей ее текущей реальности. Семья обрела определенный взгляд на свою реальность, но существуют и альтернативы ей. Схема семейной реальности может быть подвергнута сомнению и модифицирована. Чтобы наладить оптимальную коммуникацию между супругами, им было дано предписание: всю неделю строить свои взаимоотношения с партнером так, чтобы доставлять ему удовольствие, не говоря, однако, в чем состоит план. На следующей сессии каждому из супругов предлагалось описать позитивные изменения, произошедшие в другом.
На следующей встрече супруги сидели рядом и по очереди описывали, на какие взаимные компромиссы они идут, как они стали прислушиваться к словам друг друга, как из их отношений исчезли критика, оскорбления и крики и как стало больше взаимопонимания, спокойствия, взаимной поддержки и нежности.
Терапия продолжалась на протяжении восьми сессий в режиме один раз в неделю.
Результаты работы
Супруги стали в значительно меньшей степени проецировать друг на друга свои чувства.
• Они не впадают в состояние аффекта при общении друг с другом.
• Укрепились внутренние границы семейной системы.
• Укрепилась супружеская подсистема.
• В процессе взаимодействия менее ярко проявляются их потребности занять главенствующее место в семейной иерархии (борьба за власть стала менее выраженной).
• Слитность, с которой они пришли в терапию, имеет тенденцию трансформироваться в сплоченность.
• Хаос в отношениях стал менее выраженным, есть потенциал к упорядочиванию.
• Наладились межличностные коммуникации.
• Видны проявления склонности к достижению компромиссов.
Литература
Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной терапии. СПб.: Питер, 2001.
Бейтсон Г. К теории шизофрении // Г. Бейтсон. Экология разума. М.: Смысл, 2000.
Будинайте Г. Л., Варга А. Я. Теоретические основы системной семейной психотерапии // Системная семейная психотерапия: классика и современность. М.: Класс, 2005.
Варга А. Я. Введение в системную семейную психотерапию. М.: Когито-Центр, 2009.
Вацлавик П., Бивин Дж., Джексон Д. Психология межличностных коммуникаций. СПб.: Речь, 2000.
Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии. М.: Класс, 1998.
Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы. М.:
Эксмо, 2004. Фримен Д. Техники семейной терапии. СПб.: Питер, 2001.
Хамитова И. Ю. Диагностика семьи // Системная семейная психотерапия: классика и современность. М.: Класс, 2005.
Черников А. В. Системная семейная терапия: интегративная модель диагностики. М.: Класс, 2001.
Шерман Р., Фредман Н. Техники семейной терапии. М.: Класс, 1997.
Шлиппе А., Швайтцер Й. Учебник по системной семейной терапии и консультированию. М.: Институт консультирования и системных решений, 2007.
Haley J. Leaving Home. N. Y.: McGrow Hill, 1980. Haley J. Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass, 1976.
Minuchin S. Families and Family Therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1974.