VІ. ОБЩИЙ СТАТУС (настоящее общее состояние больного) (Status praesens communis)
Методические указания. Проводите объективное обследование строго по плану, указанному в схеме истории болезни. Это необходимо для упражнения в методах исследования. В дальнейшем, составляя тот же порядок обследования, Вы будете применять методы исследования более рационально, в зависимости от стоящих перед Вами задач.
Остерегайтесь узкого мышления, направленного лишь на проверку Вашей гипотезы обследования. В этом случае Вы рискуете не заметить признаков болезни, противоречащих Вашему предположению или подтверждающих его. Эти признаки могут оказаться в том органе или системе, где Вы их не ожидаете обнаружить. Перед исследованием каждой системы вспомните данные расспроса и ожидаемые Вами изменения со стороны данной системы. При ощущении неуверенности в выполнении какой-либо методики или в оценке полученных данных загляните в соответствующий раздел учебника.
Обнаружив объективные признаки, противоречащие данным расспроса или не нашедшие отражения в них, задайте дополнительные вопросы больному. Это можно сделать как во время объективного исследования, так и после него. В последнем случае возникшие у Вас вопросы необходимо записать.
Общий осмотр.
Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое). Тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник). Состояние сознания (ясное, спутанное, сопорозное, ступорозное, коматозное, возбуждение, бред). Поведение больного – общительное, спокойное, раздражительное, негативное. Речь – внятная, невнятная.
Осмотр кожи и видимых слизистых: Цвет – бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый и др.; депигментация (указать локализацию), Отеки – консистенция, выраженость, распределение. Тургор (эластичность) кожи – нормальный, пониженный.
Осмотр лица: выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т. п.), характерные особенности (ассиметрия, припухлость, опущеность угла рта, века и т.д.) Телосложение (правильное, неправильное; если неправильное, то в чем неправильность). Осанка. Конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический). Рост. Температура тела.
Кожа и видимые слизистые оболочки. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация. Окраска (бледно-розовая, цианоз, желтизна и т.п.), при ее неравномерности преимущественная локализация. Влажность (нормальная, повышенная, сухость кожи). Эластичность. Наличие сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, шелушений, язв.
Подкожно-жировая клетчатка. Степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая, кахексия). Распределение (равномерное, при неравномерном указать места преимущественного отложения жира).
Отеки: локализация, плотность.
Лимфатические узлы. Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, (пальпируются, не пальпируются). Величина в сантиметрах, консистенция, болезненность, подвижность.
Мышцы. Боли: самостоятельные, при движении. Общее развитие (хорошее, умеренное, слабое). Асимметрия отдельных мышечных групп. Тремор. Параличи. Парезы. Болезненность при ощупывании. Уплотнения. Тонус (нормальный, повышенный, пониженный).
Кости. Боли: локализация, условия появления. Деформация (искривления, утолщения, узуры), их локализация. Болезненность, условия появления.
Суставы. Боли: локализация, условия появления. Изменения формы (припухлость, деформация). Изменения кожи над суставами. Болезненность при ощупывании и движениях. Объем активных и пассивных движении.
Система органов дыхания.
Кашель: интенсивность, характер (постоянный, приступообразный), болезненность, наличие мокроты. Боли в грудной клетке: локализация, характер (колющая, тянущая, ноющая, тупая), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, движениями. Одышка, удушье. Носовое дыхание (свободное, затрудненное). Насморк: характер отделяемого, количество. Носовые кровотечения. Обоняние. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при глотании. Боли в гортани при разговоре. Изменения голоса. Окраска кожи лица, носа, наличие герпеса.
3. Сердечно-сосудистая система.
Боли и другие неприятные ощущения (чувство тяжести и т. п.) в области сердца и за грудиной: локализация, силы, характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы устранения. Сердцебиение, одышка, удушье, отеки, наличие других жалоб или объективных признаков поражения ССС. Артериальное давление на обеих руках, пульс.