СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
І. Общие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст (дата рождения).
3. Пол: (муж., /жен.).
4. Место работы, должность, профессия; учеба (если больной на пенсии, то после слов "на пенсии" указать его прежнюю профессию).
5. Место жительства (адрес, контактный телефон).
6. Дата, когда поступил в клинику терапевтической стоматологии, кем направлен и с каким диагнозом.
ІІ. Жалобы
Методические указания. На вопрос: "Что Вас тревожит", - необходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (исхудание, желтизна, деформация челюстей, припухлости лица и так далее), нарушения слюноотделения, вкуса и др.
Если жалобы касаются зубов, то выяснить наличие кариозной полости, дефектов твердых тканей зуба, косметических дефектов, нарушения формы зубов и так далее. При жалобах на боли, уточнить локализацию, длительность, интенсивность, зависимость, характер (тупая, острая, ноющая, пульсирующая, постоянная, кратковременная, локализованная, разлитая, причинная, иррадриирующая, непроизвольная).
Если жалобы связаны с заболеваниями пародонта, уточнить наличие кровоточивости десен, его характер, болезненность, зуд в деснах, наличие неприятного запаха и так далее.
Если жалобы характерны для заболевания какой-либо системы, ее детализацию можно уточнить в разделе соответствующей системы. Там же следует поискать и другие жалобы, которые свидетельствуют о повреждении данной системы с их детализацией. При наличии характерной жалобы следует уточнить следующие моменты:
а) время появления;
б) скорость появления (развитие);
в) постоянство или периодичность;
г) сила (выраженность);
д) характер (качественные свойства);
е) условия возникновения.
ІІІ. Анамнез болезни -история развития заболевания(Anamnesis morbi)
Методические указания. Расспрашивая больного, не удовлетворяйтесь общими и неопределенными сведениями. Каждый вопрос и ответ конкретизируйте. Добивайтесь определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составлять моменты, которые травмируют психику больного и не имеют для Ваших выводов решающего значения.
Уточните, когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание. С чего началось заболевание - остро или постепенно. Первые симптомы. Возможна причина заболевания или с чем его связывает. Как развивалось заболевание до настоящего времени, ослабления или исчезновения симптомов, которые возникли раньше, появление новых. Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты. Какой был установлен диагноз. Какое проводилось лечение, его эффективность. Причина повторного обращения.
Если Вы определились с возможной патологией, выберите главный симптом или синдром, наметьте для себя вопрос, ответы на которых могли бы подтвердить Ваши предположения. Если вопросы касаются жалоб или истории заболевания, то выясните их у больного.
Детально, в хронологической последовательности выясните начальные симптомы заболевания, их динамику, появление новых симптомов, их последующее развитие к моменту последнего обращения. Выясните частоту обострения заболевания, причины, связь со временами года или другими факторами.
Выясните результаты предыдущих обследований, анализы, рентгенограммы, какой был диагноз, результаты лечения, находится ли на диспансерном учете.
ІV. История развития жизни (Anamnesis vitae)
Методические указания.
А. Место рождение, детство и юность. Уточните возраст родителей при рождении пациента. Развитие в раннем возрасте, возможны отклонения. В каких условиях вырос, развивался (зона эндемического флюороза, Чернобыль и тому подобное), характер питания. В каком возрасте поступил в школу, как учился, отношения с одногодками. Особенности физического развития в юношеском возрасте.
Б. Трудовой период. Профессиональная учеба, трудовая деятельности, профессия, должность, характер и условия работы. Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Профессиональные вредности в прошлом и теперь. С какого возраста на пенсии. Причины выхода на пенсию.
В. Условия жизни. Изменения адреса (город, сельская местность, климатические условия). Прием пищи (регулярность, склонности, употребления жидкости, напитков, пряностей). Отдых после работы и во время отпуска, занятие физкультурой, спортом.
Г. Вредные привычки. Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков, другие.
Д. Половое развитие и половая жизнь. Выявить жалобы со стороны мочеполовых органов, беременности, роды, аборты, выкидыши.
Е. Перенесённые заболевания. Какие были заболевания, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечения, последствия. Ранения, контузии, операции, инвалидность. Инфекционные заболевания. Отдельно выясните вопрос о перенесенных венерических заболеваниях, гепатитах, туберкулезе, ВИЧ инфекции, новообразованиях, психических заболеваниях.
Обращался ли за стоматологической помощь (когда, по поводу каких заболеваний или состояний). Характер и эффективность стоматологической помощи. Осложнения стоматологических заболеваний или в процессе предоставления стоматологической помощи.
Ж. Болезни ближайших родственников.
З. Алергологический анамнез. Непереносимость лекарств и других веществ, пищевых продуктов. Аллергические реакции, характер проявлений непереносимости.