Терапевтическая группа как потенциал для изменений
Если терапевтическая группа как средство, способствующее изменениям у отдельных пациентов, рассматривается в аспектах множественности, а также общественного и частного, то ее участникам могут быть предложены следующие возможности измениться.
– 300 –
1. Нахожденив среди других людей помогает конкретному больному воспринять свой недуг несколько иначе, соотнести свою судьбу с судьбами других пациентов. Также, благодаря безусловному принятию другими больными признаний пациента, оно помогает облегчить нередко возникающее у пациентов мучительное чувство исключительности возникших у него проблем. Кроме того, пациентам предоставляется возможность ощутить присутствие других людей, вступить с ними в контакт и при этом ощутить свои и чужие слабости и сильные стороны.
2. Если рассматривать группу во втором аспекте множественности - каждый член группы как единственный в своем роде, - группа предоставляет каждому пациенту возможность почувствовать себя воспринятым и уважаемым в своем своеобразии и даже в своей болезни и, возможно впервые, ощутить принятие со стороны других членов группы.
3. В третьем аспекте множественности - не быть суверенным - в случае чрезмерной автономности, но не автаркии, группа предлагает ее членам возможность увидеть и испробовать альтернативные варианты - зависимость и тесную связь с другими; с другой стороны, может случиться и так, что при чрезмерной тенденции к соглашательству в сочетании с приспособленческой тенденцией и тенденцией к зависимости в человеке, напротив, пробуждается потребность в самоутверждении.
Понимаемая таким образом группа сталкивает одних ее членов с реалиями других, а также с обусловленной множественностью, непредсказуемостью последствий собственных действий; группа сталкивается с собственным отрицанием таких реалий и с собственными омнипотенциальными претензиями, с фактом сложных взаимозависимостей. Она делает возможным самоутверждение, экспансию, влияние, поскольку опыт работы в группе помогает преодолеть соответствующие страхи и опасения.
Если рассматривать ее в аспекте общественного, в группе возникает некое пространство для самореализации, которое позволяет членам группы быть воспринятыми и признанными, дает им возможность завязать отношения с другими людьми, лучше понять самих себя. Так, моделирование в группе различных вариантов отношений позволяет не только получить представление об индивидуальной, возникшей на раннем этапе внутренней конфликтности, но и сопоставить драматические изменения во внутреннем мире, происходящие в процессе интеракции с собственной личностью и важнейшими детерминантами собственного поведения. Неизвестность и неопределенность внутреннего мира человека может быть изменена в условиях терапевтической группы в процессе вырисовывания оптимального образца отношений, переработки и преодоления трудностей. Возникает некая совместная история группы, к которой определенным образом причастен каждый пациент и которая сама, в свою очередь, предоставляет в распоряжение пациента опыт и информацию.
– 301 –
Терапевтическая группа, будучи полуоткрытым пространством, также дает пациенту возможность запереться, спрятаться в своем внутреннем мире, защитить себя с помощью внутренних предохранителей, обеспечить собственную безопасность благодаря отграниченности.
Итак, группа со всеми ее предложениями, воздействиями и границами, предоставляет возможность лечения пациентов с различной психопатологией, различными терапевтическими ожиданиями и целями.
Клинический опыт работы с больными различного профиля наводит нас на мысль о необходимости соответственно различного лечения, что может быть осуществлено с помощью различных методов, относящихся к геттингенской модели. В то время как методы групповой психотерапии, основанные на глубинной психологии, в отличие от аналитических, представляют в отношении показаний, фактора воздействия и метода работы укороченную, сфокусированную на определенном патологичном конфликте форму, клинические исследования, произведенные на больных с тяжелыми структурными нарушения Эго и Суперэго (нарциссических больных и больных с пограничными нарушениями личности, больных с зависимостями и маниями, а также на больных с другими поведенческими нарушениями и больных психосоматического профиля) подвели нас к необходимости искать другой путь терапевтического доступа, определяемого далее как психоаналитически-интерактивный (Heigl-Evers und Heigl, 1979f, 1983b, 1985; Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1985, 1986, 1990b; Heigl-Evers und Ott, 1993; Heigl-Evers und Streeck 1983, 1985; Koenig und Lindner 1991; Streeck, 1980).
Определяющие условия
Основной смысл групповой психотерапии заключается в процессе взаимодействия между ее участниками, пациентами и терапевтом. Речь идет о процессе, определяемом индивидуальной внутренней динамикой и межличностной интерперсональной динамикой. Этому процессу с помощью так называемых определяющих тёрапию условий придается конкретное обрамление, сравнимое, возможно, с ограничивающими воды берегами. Хотя они и содержат динамический элемент, они все же определяются некими постоянными.
К постоянному, более-менее неизменному, относится, например, помещение, предлагаемое терапевтом для психотерапевтических сеансов. Это помещение должно характеризоваться располагающей температурой, освещением, цветовым оформлением, здесь не должно быть сильных раздражителей. Мебель, на которой будут сидеть члены группы во время сеансов, не должна указывать на какую-либо иерархию. Она должна предоставить возможность удобно в ней расположиться, ощутить спокойствие и расслабленность. Эстетичес-
– 302 –
кое оформление помещения должно ненавязчиво указывать на индивидуальность терапевта. Помещение должно быть в достаточной степени акустически изолировано, то есть гарантировать соблюдение врачебной тайны.
К определяющим условиям относится также фактор времени, например, день недели или дни недели, в которые проходят сеансы (с понедельника по пятницу), а также время дня. К этим условиям относится также учреждение (всевозможные учреждения медицинского профиля, такие как консультации, поликлиники, дневные стационары, больницы), в котором работает терапевт и которое оказывает, таким образом, влияние на переживания и поведение как самого терапевта, так и его пациентов.
Следует подумать также и о социокультурном окружении. Так, безусловно, существуют различия между практикой в большом городе, где отдельный терапевт практически не поддерживает личных контактов, и сельской практикой или практикой в небольшом городе с соответствующей степенью известности членов группы и терапевта. Следует различать амбулаторию университетской поликлиники, задачами которой являются исследование и сбор материала для учебного процесса, и соответствующим отделением в больнице общего профиля, церковном или ином учреждении такого рода, Клиники различаются по тому, где они располагаются: посреди большого города или в зелени идиллического сельского ландшафта. В учреждениях с дневным или полным стационаром важное значение приобретает интенсивность общения между членами психотерапевтических групп вне терапевтических сеансов.
Также для терапевта значимо, допускается ли некоторая «утечка информации» вовне об участии пациентов в процессе терапии, в силу того, что сеансы проходят в небольшом городке, или же, благодаря известной анонимности практики большого города, пациенты относительно защищены от подобной утечки.
Социоэкономические условия тоже играют не последнюю роль. Финансовая оценка групповой терапии в больничных кассах государственных учреждений иная, чем у представителей частных практик. Если бы реформа здравоохранения привела к увеличению расходов пациентов, то условия проведения сеансов групповой терапии несомненно изменились бы.
Господствующая в общественном мнении оценка групповых процессов в целом и процессов внутри терапевтических групп в частности тоже влияет на терапевтический процесс. В конце восьмидесятых годов, в годы студенческих движений и молодежного бунтарства, бум наблюдался и в сфере терапии. В амбулаториях, особенно находившихся под влиянием психоанализа, во многом под влиянием современных нарциссических теорий (см. Kohut, 1973, 1979) произошла переориентация на работу с индивидуумом. Сегодня, когда все большее значение придается интеграционным процессам в обществе, групповые образования вообще и конкретно терапевтические группы снова привлекают к себе повышенное внимание.
– 303 –
К определяющим условиям группового процесса в узком смысле слова относятся и групповые формации. Важно, реализуется ли групповой процесс в закрытой формации (то есть являются ли членами группы от начала и до конца одни и те же люди), или же групповой процесс проистекает в полуоткрытой формации (то есть в течение определенного отрезка времени, который отведен на психотерапевтический курс, группа некоторым образом меняется - некоторые члены группы выпадают, на смену им приходят новые). Важное значение имеет также, осуществляется ли терапевтическое вмешательство в открытой формации, то есть в условиях постоянной смены ее участников, что, как правило, является, следствием ограниченности времени пребывания пациентов в стационаре, или же формация является закрытой. Закрытая группа стимулирует возникновение «сцепления» между членами группы, обеспечивает изрядную долю стабильности и вносит свой существенный вклад в возникновение обоюдного доверия у членов группы. Это доверие, в свою очередь, способствует ослаблению у пациентов защитных механизмов, не позволявших им в начале терапевтического лечения делиться многими проблемами и переживаниями.
Но в отличие от полуоткрытой формации, закрытая группа не предоставляет возможности взаимодействовать с новыми пациентами, участвовать в их интеграции в группу, а также не дает в полной мере ощутить проблемы расставания и прощания с покидающими группу пациентами. Формация полуоткрытой группы, напротив, предоставляет множество возможностей, связанных с интеграцией новых членов группы и расставанием с теми, с кем уже сложились доверительные отношения (Enke, 1994).
Определяющие групповой процесс условия во многом связаны также и с составом его участников. Важную роль играет, входят ли в группу пациенты с заболеваниями одного круга или же группа в этом отношении гетергенна. Гомогенность или гетерогенность группы может оцениваться также в отношении пола, возраста, принадлежности к тому или иному слою общества, образования, этнической принадлежности и религиозных воззрений. Протекание группового процесса во многом зависит от того, насколько однородна терапевтическая группа. Если группа достаточно гомогенна, то каждый ее член в большей степени ощущает свою сопричастность к судьбам других пациентов, что способствует взаимоидентификации пациентов. Если же группа скорее гетерогенна, то в ней, как правило, развивается некий элемент конфронтации одних пациентов с другими (кроме «непохожести» пациентов большую роль в возникновении подобной конфронтации могут сыграть возрастные paзличия) (Heigl-Evers und Seidler, 1993). Поскольку формация и состав групп, будучи зависимыми от особенностей учреждения, в котором проводится терапия, обычно не могут значительно варьироваться, терапевт должен уделить особое внимание тому, какое влияние на терапевтический процесс в целом и возможности
– 304 –
к позитивной динамике у конкретных пациентов могут оказать реальные условия, которыми располагает это учреждение. Если терапевтическая группа гетерогенна, терапевту следует убедиться, что имеющаяся между пациентами дистанция не слишком велика и что не происходит противопоставления групповому большинству отдельного больного, отличающегося по какому-то признаку от других пациентов, что может случиться, например, при попадании одного страдающего шизофренией больного в группу пациентов с нарушениями невротического круга, попадании одного мужчины в группу женщин, попадании одного пожилого человека в группу молодых или попадании одного чернокожего африканца в группу европейцев. Если один из пациентов в силу своей отличности от других и возникшей вследствие этого ощутимой дистанции по отношению к групповому большинству начинает, если говорить о социодинамическом распределении функций, занимать «омега-позицию» (Шиндлер), позицню аутсайдера, козла отпущения или мальчика для битья, то вполне вероятно следующее развитие событий. Давление, оказываемое на него групповым большинством, может перейти границы его терпения и он станет избегать группу, либо у большинства группы по отношению к нему может развиться такая ненависть, такая степень враждебности, что они не смогут больше выносить его присутствие, существующая внутри группы дистанция станет чрезмерно велика и он будет вынужден покинуть группу. Оба этих сценария носят антитерапевтический характер и поэтому должны заблаговременно предотвращаться усилиями терапевта.
В отличие от этого в гомогенных группах, в особенности, однородных в отношении болезни, члены которых проникнуты сопереживанием к судьбам друг друга, как это предполагается в группах взаимопомощи (Меллер), может возникнуть отторжение по отношению к окружению. С другой стороны, фактор сопереживания (Yalom, 1989) может послужить сильным стимулом для того, чтобы принять собственное заболевание или расстройство и более спокойно воспринимать зачастую сопутствующую этому склонность к нарциссизму, а также для того, чтобы, заручившись поддержкой «товарищей по несчастью», попытаться хотя бы отчасти преодолеть эти проблемы.
Итак, как уже было сказано, кроме групповой формации важным фактором для терапевтического процесса является состав участников.
Необходимо уделять особое внимание всевозможным конфликтам, которые могут быть связаны с перечисленными выше факторами, своевременно выявлять их и подвергать основательной оценке и проработке. Так, конфликт может возникнуть вследствие того, что руководитель группы выступал как в роли «хранителя» группового процесса и предполагаемой им свободы высказываний, так и в качестве стража распорядка клиники (Fuerstenau, 1986; Heigl-Evers und Heigl, 1995).
– 305 –