Критерии показаний к групповой психотерапии
Групповая терапия подходит прежде всего тем пациентам, внутренние конфликты которых проявляются в интерперсональных конфликтах; однако ее можно рекомендовать также и для лечения психоневротиков, у которых такие конфликты проявляются менее явно (Koenig, 1992, с. 203). Показания к психоаналитической индивидуальной и групповой терапии перекрываются. Специфические эффекты групповой психотерапии, в противоположность индивидуальному лечению, достигаются вследствие ситуации множественности. Из этого можно вывести большинство критериев, которые в каждом конкретном случае говорят в пользу групповой или индивидуальной терапии.
Множественность означает «структурно специфическую и, к определенному моменту, терапевтически необходимую фрустрацию для всех пациентов с иллюзорным нарциссическим требованием, направленным на других: Egocentrum sum» (Heigl, 1978, с. 155).
Поэтому именно нарциссическая манера поведения может быть более эффективно прояснена и проработана в ситуации группы, чем в индивидуальной ситуации. Недостаточная интенциональная активность шизоидных пациентов может быть гораздо быстрее усилена в группе, чем в ситуации индивидуальной терапии, где часто не удается избежать интенционального «перекоса». Для депрессивных пациентов группа представляет собой «фрустрацию их тенденций отграничения и слияния и побуждение к самоотграничению и поиску идентичности» (Heigl, 1978, с. 159).
– 587 –
Всегда, когда пациенту необходима «непредвиденная» обратная связь, как, например, при неврозах навязчивых состояний, это становится возможным почти исключительно в условиях группы, так как именно индивидуальная обстановка благоприятствует, по мнению Хайгла, тенденциям иммобилизации на основании возможных реакций терапевта, ограниченных техникой лечения. Пациенты с неврозами навязчивых состояний могут быть выведены из равновесия именно вусловиях группы.
Многие конфликты, источником которых не являются диадические отношения раннего детства, легче разрешаются в ситуации, когда присутствуют несколько человек, когда могут наблюдаться и быть опробованы конфликты соперничества и авторитетов. Групповая терапия подходит также и для пациентов, которые боятся отношений в диаде. Глубокая регрессия проявляется быстро, поскольку группа представляет собой потенциальный пусковой стимул переноса, особенно для ранних отношений. В то же время она быстрее, по сравнению с индивидуальной терапией, обратима в конце группового сеанса, так как пусковой стимул переноса группы в целом распадается в конце группового сеанса на отдельных индивидов.
Нарушения личности (Leczcs, 1989) или выраженные нарушения структуры отношений, как считают Шульц-Хенке (Schultz-Hencke, I951) и Швиддер (Schwidder, 1959), часто лучше поддаются групповому лечению. Отношения уравновешиваются с помощью Я и быстрее проявляются в социальных ситуациях группы, где они могут быть выявлены и хорошо проработаны в ходе интерперсональных действий.
Показания могут быть расширены с учетом дифференциации групповых предложений. Широкий спектр показаний при психоаналитической групповой терапии, направленной на взаимодействие, охватывает шизоидных пациентов, пациентов с пограничными расстройствами и психосоматических пациентов с недостаточной дифференцированностью аффектов, которые в такой группе получают максимальную пользу.
Показания зависят также от окружающей ситуации, на фоне которой проходит группа. Так, вполне возможно принятие в терапевтическую группу одного или двух амбулаторных пациентов с пограничными расстройствами. Групповая терапия многочисленных пациентов со структурными нарушениями требует все же, как правило, стационарных или частично стационарных условий. В амбулаторных группах, которые состояли бы только из пациентов с пограничными расстройствами, терапевту непрерывно пришлось бы заниматься кризисными вмешательствами и у него просто не хватило бы времени для реализации долгосрочных целей (König, 1992).
В то время как в стационарных или частично стационарных условиях можно лечить пациентов с низким структурным уровнем с помощью психоаналитической групповой психотерапии, направленной на взаимодействие, аналити-
– 588 –
ческая групповая психотерапия, предполагающая только одну встречу в неделю, напротив, требует высокой степени развития способности самостоятельно преодолевать внешнюю реальность, умения откладывать удовлетворение собственных потребностей и умения предвосхищать и синтезировать. Эти функции Эго, как правило, реализуются только при высоком структурном уровне развития личности.
Группы, явно объединенные общей проблемой, например одним симптомом (каким-либо страхом или беспокойством по поводу излишнего веса) или особенно тяжелым жизненным событием (потеря родственника, сексуальное насилие), работают иначе, чем долгосрочные аналитические группы. На основании быстро формирующихся механизмов действия (например, «универсальности страданий», групповой сплоченности, которые быстро образуются, и обмена информацией) возможны успехи и при краткосрочном лечении в группах (например, McCalum und Piper, 1990; Rosenberg und Zimet, 1995).