Использование психотерапии в диагностическом процессе
Элементы первого психотерапевтического интервью имеют существенное значение также и в области клинической медицины, помогая прояснению влияния психосоциальных факторов на патогенез и патопластику.
Следующие факторы могут быть прямо или косвенно связаны с симптоматикой, выступать в качестве причины или следствия симптомов или и того и другого:
• ситуативные факторы в смысле или острых тягостных жизненных событий (утраты, разрывы), или длительных жизненных ситуаций (брак, учеба, профессия);
• конфликты в отношениях с референтными личностями и группами (проблемы зависимости, позиция отверженного и т. д.);
• установки пациента, которые могут пониматься как значимые в патогенетическом отношении диспозиции (типичные невротические формы защиты, гиперкомпенсаторная установка на успех и т. д.);
• отношение к здоровью, отношение к болезни.
Обоснованная гипотеза, объясняющая влияние психосоциальных факторов на возникновение болезни и ее ход, может быть сформулирована только в том случае, если в распоряжении врача находятся следующие категории данных:
• данные о событиях и ситуациях;
– 618 –
• данные о том, каким образом личность реагирует на такого рода события, а следовательно, данные о характере вызываемого ими напряжения;
• данные о временной связи определенного происшествия с возникновением болезни и получение врачом знаний о биосоциальных связях в патогенезе;
• данные о поведении пациента в исследуемой ситуации.
Кроме того, все эти данные должны сочетаться с высоким уровнем и четкой формой согласия между врачом и пациентом относительно природы нарушения.
Должны быть четко выявлены структуры жизнедеятельности пациента, которые приводили, приводят и, возможно, будут приводить к болезни.
Тем самым внимание направляется в первую очередь на определенные основные модели представляющего угрозу заболевания. Наряду с генетическими факторами, физическими и иными вредными воздействиями и в связи с ними следует отметить следующие препятствия в преобразовании и разрешении жизненных ситуаций, имеющие психосоциальную природу:
• жизнь в зависимости от других личностей;
• жизнь в зависимости от внутренних конфликтов;
• жизнь под перманентным напряжением;
• жизнь в разлуке;
• жизнь в изоляции.
3.1.1. Образ действий врача
Анализ психосоциальных факторов базируется:
• на фактах, содержащихся в анамнезе,
• на непосредственном наблюдении пациента при обсуждении в беседе с ним различных тем, а следовательно, на присоединении данных наблюдения к содержанию бесед,
• на включении данных наблюдения, затрагивающих отношения врач-пациент, форму диалога врач-пациент,
• на достижении определенного консенсуса в ходе диалога с пациентом, проводимого посредством вопросов и замечаний врача.
Фокусировать внимание можно на всех без исключения сферах.
Факты анамнеза. «Вскоре после того как я отправился на учебу в Б., я в первый раз пошел к врачу из-за этих проблем»; «как ни странно, это по-настоящему обнаружилось на выходных»; «вы знаете, раньше я все принимала близко к сердцу и ревела по любому поводу, лучше всего для меня было бы убежать. Пару лет назад (появление симптомов в эпигастральной области) я стала гораздо менее открытой, на других я также влияю очень сильно».
Наблюдение пациента при обсуждении с ним определенных тем: появление беспокойства при обсуждении внешне нейтральной темы. Пациентка:
– 619 –
«С коллегами вообще нет никаких трудностей, мы помогаем друг другу и много вместе веселимся», - (внезапно становится беспокойной, ерзает на стуле), - «женщины держатся вместе». Врач: «Очевидно, это необходимо...» Пациентка: «Что вы говорите?» Врач: «Чтобы женщины держались вместе, наверное, это необходимо...» Пациентка: «Да, если бы вы знали этого мастера... - (пятна румянца на лице). - «Этот парень предпочитает тех, кто с него пыль сдувает...» (Обнаруживается серьезный конфликт с мастером, который некоторое время относился к ней хорошо, а теперь обходит ее вниманием и предпочитает ей других. Симптоматика: приступы стенокардии уже по пути на работу).
Акцент на способах поведения и установках. Пациент, посреди долгого и неприятного разбирательства вопроса о наследстве: «А знаете, деньги для меня вообще ничего не значат».
Пациентка: «А кое-что я вообще не могу выносить: как некоторые кривляются, как на сцене».
Пропуск пациентом важных лиц или обстоятельств при сборе анамнеза. Пациент говорит только о вещах, имеющих отношение к его paботе. Жена и дети не упоминаются; от настойчивых вопросов сначала уклоняется, позже выясняется, что жена и дети уже продолжительное время живут у родителей жены.
Включение данных наблюдения, затрагивающих отношение врач-пациент. 25-летний пациент выглядит очень нервозно, совершает нервные движения, постоянно чешется, хватает руками все вокруг, ни в одном своем высказывании никак не затрагивает этот свое состояние, говорит о симптомах в желудочно-кишечном тракте; когда его спрашивают о его поведении, он оказывается в состоянии тематизировать свои трудности в общении с авторитетными для него личностями, врачами, учителями, начальниками и говорит о конфликте с начальником отдела.
30-летняя женщина с угрожающей жизни кахексией полностью игнорирует в разговоре свое безнадежное состояние, изображает, как она удовлетворена своим нынешним положением, постоянно удерживает разговор на обычных ни к чему не обязывающих темах, в эмоциональном отношении держится очень отстраненно, настороженно. Ей сообщается об этом впечатлении. В ответ на это она говорит о своем недоверии к врачам и, затронув тему «мужской агрессивности», переходит к проблемам брака.
Мужчина приблизительно 40 лет демонстрирует чрезвычайно пугливо-озабоченную реакцию на каждое побуждение врача. Каждое слово врача подтверждается, повторяется; каждое собственное замечание тотчас проверяется относительно того, произвело ли оно позитивное впечатление на врача. Избегается любая конфронтация. Собственные профессиональные и семейные ситуации изображаются прямо-таки идеальными. Когда его внимание привлекается
– 620 –
к поведению, которое наблюдается в исследуемой ситуации, спонтанно сообщает о том, что его жена, коллеги, начальник злоупотребляют его готовностью адаптироваться к ситуации, и о связанных с этим конфликтах.
Достижение консенсуса относительно наблюдений, сделанных в диалоге с пациентом.
Врачебная беседа - это совместный поиск истины. Формулирование гипотезы о психосоциальных явлениях, способствовавших заболеванию, должно базироваться на определенной общности точек зрения: лишь в этом случае терапия может оказаться успешной. Поэтому врач должен соблюдать следующие правила.
Первое правило:не высказывай никаких предположений, не принимая во внимание своих актуальных отношений с пациентом!
Второе правило:принимай во внимание и уважай личные формы разрешения ситуаций и формы защиты пациента, а также его нынешнюю жизненную ситуацию!
Третье правило:находи понятную всеобщую патогенетическую модель как основу для взаимопонимания!
Четвертое правило:принимай во внимание собственные биологические законы заболевания вместе с его психосоциальными причинами!
Пятое правило:говори так просто, как это только возможно!
К первому правилу. Пациент пришел к врачу с ожиданием, что тот распознает его болезнь (поставит диагноз) и сообщит это знание пациенту тем способом, который соответствует представлениям последнего о сущности болезни. Включение в это сообщение психосоциальных факторов соответствует этим ожиданиям в очень ограниченной степени. Возможно, он с большой охотой выслушает то, что врач скажет о перенапряжении, слишком интенсивной работе, то есть о том, чем он сам распоряжаться не может. Если же включить в разговор такие факторы, как манера пациента обижаться, строить отношения, реагировать на реальность, то пациент, возможно, почувствует, что его негативно оценивают, что он отягощен виной и ответственностью, тогда как «чисто» телесно обусловленное заболевание лишено каких-либо моральных оценок. По мере роста таких барьеров могут возникнуть трудности в получении мало-мальски точного описания семейной жизни («Дома все в порядке»; позднее становится известно, что муж пациентки - известный всему городу пьяница и бездельник) или в реальной оценке профессиональной ситуации («Работа приносит мне радость»; при этом выясняется, что проявились проблемы, связанные с наложением на пациента служебного взыскания, что подействовало на него удручающе и привело к значительной изоляции). Но этот вид отрицания той составной части реальности, которая тяготит пациента, относится также и к эмоциональной оценке обстоятельств, не подлежащих отрицанию («То, что мой муж часто пьет, уже давно ничего для меня не значит»). Зависи-
– 621 –
мость таких высказываний от того или иного отрицаемого пациентом отношения, врач должен осознать самое позднее тогда, когда следующая пациентка сообщит ему, что фрау X., ожидая своей очереди в приемной, жаловалась знакомой на своего пьющего мужа.
Включение психосоциальных данных в обсуждение причин и условий заболевания, как правило, удается тем легче, чем в большей степени пациент убежден, что его, «несмотря на это», признают и принимают всерьез как пациента. Без этой фундаментальной предпосылки врач, предпринимающий такие попытки, столкнется с сопротивлением. Иногда это сопротивление можно преодолеть при помощи простого обращения к пациенту, благодаря чему он вновь почувствует себя лучше понятым (например, заметив: «У меня впечатление, что вы не хотите мне рассказывать ничего о своих проблемах, потому что вы, возможно, опасаетесь, что упадете в моих глазах или будете не поняты»).
И наоборот, следует принимать в внимание, что чувствующий, что его признают, доверяющий и полностью отдающий себя в руки врача пациент не выказывает никакого сопротивления или критики по отношению к самым запутанным объяснениям и проектам врача и подтверждает их в частностях и деталях даже тогда, когда они находятся в вопиющем противоречии с реальностью или просто бессмысленны или непонятны («Ваши проблемы происходят из-за вашего дихотомизированного рассудочного мышления?» «Да, доктор»).
Объяснение обоих крайностей - здесь сопротивление, а там полное доверие - заключается в различном стабилизационном потенциале того или иного отношения. В первом случае у врача нет никакого противовеса стабилизирующей самооценку потенции представления пациента о том, что телесно, то есть «нормально» больной может без посторонней помощи быть интегрирован в общественно санкционированную роль больного. Очевидно, что отношение пациента к врачу не в достаточной степени учитывает связанные с этим потребности (одна пациентка как-то сказала, обдумывая это обстоятельство:
«Что вы можете мне предложить вместо головной боли: все неразрешимые проблемы, связанные с моим мужем, которые к тому же я сама и должна разрешить; в таком случае я предпочитаю думать, что у меня сосудистое расстройство и что я должна примириться с этим недугом».
Следует добавить, что пациентка прошла ангиографическое обследованию по поводу сильных, существенно снижающих трудоспособность «мигреноидных» головных болей и была полностью удовлетворена случайным и лишенным этиологического значения объяснением своего недомогания). Во втором случае, при некритическом восприятии всех диагностических гипотез, удовлетворение всех потребностей вбезопасности, зависимости, укрытии проис-
– 622 –
ходит в силу способности отношения врач-пациент к стабилизации самооценки и при определенных предпосылках образует противовес «теории соматизирования» со всеми ее «удовлетворяющими» компонентами (такими, как социальное признание, разгрузка, щадящее отношение и т. д.).
Ко второму правилу. Принимай во внимание и уважай формы разрешения ситуаций и формы защиты пациента, а также его нынешние жизненные условия.
Это относится к ответственному по отношению к пациенту обращению со знанием о нем. Врач, который после краткого контакта с пациентом интуитивно понял, в чем состоит его главная проблема (например, в форме его защиты), не получив, быть может, от пациента достаточного фактического материала, должен постоянно иметь в виду, что те или иные формы защиты сохраняют в силе хотя при известных условиях и патологический, но в своей прямой форме все же относительно стабильный противовес личности; это происходит благодаря тому, что конфронтация с субъективно определяемыми как угрожающие обстоятельствами внутренней и внешней реальности более или менее бессознательно избегается. Следовательно, то, что личность сопротивляется конфискации такой поддерживающей конструкции, вполне понятно и даже естественно и в соответствии с этим должно уважаться.
К третьему правилу. Находи понятную всеобщую патогенетическую модель как основу для взаимопонимания!
Это правило также требует адаптации врача, на этот раз к особенностям мышления пациента. Пациент, как правило, обладает очень неопределенными представлениями о патологоанатомических, биохимических, патофизиологических, неврофизиологических или психофизиологических взаимосвязях. В своих представлениях о социопсихосоматических отношениях он ориентируется на повседневный опыт (у кого-то от возбуждения начиналось сердцебиение; кому-то его шеф испортил пищеварение; ей это разбило сердце; его переполняет желчь), на художественную литературу (в которой, естественно, жизненная действительность понимается лучше, чем в больничных журналах) или на простые технические модели (машины и др.). Врач не должен опасаться использовать эти доступные для пациента пути и понятный ему язык. При этом предложения врача, в которые он облекает свои полученные прежде знания, поначалу должны носить весьма общий характер, чтобы пациент мог сам добиться особенного, уникального результата. Этот пункт часто является решающим для успешного развития ориентированных на партнерство отношений с пациентом. Только совместная диагностическая гипотеза, которую пациент самостоятельно наполняет своей личной проблематикой достигает свей цели и очерчивает поле, в котором должна осуществляться терапия. В первой диагностической беседе следует заботиться не о том, чтобы все стало ясным и понятным, а о том, чтобы был найден основатель-
– 623 –
ный базис для общего с пациентом стремления к терапии. В определенных случаях он может быть очень широким, а в других - уже весьма узким.
К четвертому правилу. Принимай во внимание собственно биологические законы заболевания вместе с психосоциальными условиями, которые могут как быть его причиной, так и способствовать избавлению от него.
Необходимость идентифицировать жизненные обстоятельства как причины и условия возникновения заболеваний («Live-event-исследование»* обнаружило такого рода взаимосвязи у всех заболеваний) не подразумевает обязательного использования в терапии психосоциальных подходов. Лечение, ориентированное на биологический процесс, особенно при психосоматических и психиатрических заболеваниях, в первой фазе терапии часто представляют собой избирательную терапию; и наоборот, существуют лишь немногие соматические заболевания, на которые не оказывает влияния благоприятное психосоциальное воздействие. Поэтому в этой связи следует отказаться от таких оценочных суждений, как, например, «при психосоциально обусловленных нарушениях не требуется врачебная терапия» (имеется в виду соматически ориентированный метод) или «психотерапия - это нечто, нужное мнимым, а не по-настоящему больным».
К пятому правилу. Говори так просто, как это только возможно! Заботься о том, чтобы обе стороны принимали в диалоге равное участие!
Для того чтобы суметь составить представление о ситуации пациента, которому врач предлагает подробное объяснение его проблем в 10-15 фразах, а затем дает детализированные инструкции относительно использования определенных медикаментов, каждый врач должен сам перенести себя в эту ситуацию. Это произойдет, если он попытается провести так называемый контролируемый диалог (А обрисовывает В определенные обстоятельства, В может ответить лишь в том случае, если он точно воспроизвел эти обстоятельства в соответствии с их смыслом. В начинает это воспроизведение словами: «Если я тебя правильно понял, ты сказал...» Если А удовлетворен этим изложением, если, таким образом, оно действительно соответствует тому, что он имел в виду, то В может отвечать. Затем А должен повторить текст В и т. д.). Совершенно ошеломляющим результатом этого упражнения обычно становится понимание, что точно повторить можно содержание лишь двух-трех фраз и не более. Сюда добавляется склонность людей приписывать части услышанного собственное значение и таким образом искажать его или вовсе вкладывать в него собственное содержание.
На такой модифицированный контролируемый диалог, в котором в любой момент существует гарантия, что все сказанное в нем действительно понято, следует ориентироваться как на формальный образец в такой важной ситуа-
* Live event - случай из жизни (англ.).
– 624 –
ции, как беседа с пациентом. Если руководствоваться этим, неоправданные требования к пациенту быстро подвергнутся ограничению и будет понята одна из причин того, почему значительная часть наших пациентов столь неуступчива, а также того, почему они постоянно испытывают дефицит информации о своей ситуации. Не говоря уже о том, что получаемое в диалоге точное изображение ситуации пациента улучшает отношения с ним в целом, а следовательно, ослабляет его установку на сопротивление.
3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
дальнейшая диагностика и терапия
Эта фаза непосредственно базируется на более или менее компромиссном консенсусе с пациентом относительно характера нарушения. Однако, заключая этот консенсус, следует каким-нибудь образом получить гарантию того, что последующие объяснения дальнейшего диагностико-терапевтического процесса будут обладать действительно солидным базисом, по возможности заключающемся в кратком изложении фактов самим пациентом («следовательно, на мое высокое кровяное давление влияют избыточный вес и моя манера адаптироваться к текущей жизненной ситуации»). Все дальнейшие диагностико-терапевтические шаги, а также ответственное отношение пациента являются результатом этого фундаментального согласия. О таком согласии можно говорить даже и тогда, когда причины и природа нарушения еще по большей части не выяснены и это обстоятельство проявляется самым недвусмысленным образом («Теперь мы знаем, в каком направлении мы должны действовать в дальнейшем. В соответствии с нынешним состоянием наших знаний существуют следующие возможности... Несмотря на это, уже сейчас можно предпринять следующие терапевтические действия...»).
После того как врач проинформирует пациента о дальнейшем ходе терапии, пациент должен иметь возможность задать детальные вопросы, дать на него согласие либо отказаться от него или обговорить определенные условия («Если это исследование не обязательно проводить прямо сейчас, я хотел бы, чтобы оно было проведено через четыре недели, поскольку...»). Недостаточно сообщать пациенту о назначениях и сроках их исполнения, просто передавая ему, например, схемы приема лекарств, карточки с указанием времени проведения процедур и т. д., ибо такой способ не даст достаточных гарантий правильного исполнения предписаний.
Кроме того, в этой заключительной фазе следует обращать внимание на сообщения, которые пациент делает только из-за ограниченности беседы по времени и которые могут иметь основополагающее значение; они требуют либо реги-
– 625 –
страции для следующего контакта, либо принятия немедленных мер (например, указания на суицидальные действия: «Если мне и здесь не помогут, остается только один выход» или симптоматические события «Собственно, я вам совсем ничего не рассказал об аварии; я внезапно потерял управление, и мой автомобиль оказался в кювете»). Иногда даже следует ставить такие вопросы, которые предполагаются как вопросы пациента, но которые он не отваживается поставить. Это в особенности касается неблагоприятных прогнозов, вопросов о длительности и переносимости болезненных проявлений, о связанных с диагностикой и терапией нагрузках и др. Пациенты тогда проявляют большую готовность к исполнению предписаний, когда врач информирует их в превентивном порядке.
3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом
в процессе терапии - «врач-лекарство»
Не стоит недооценивать вклад психотерапии в объяснение биотических эффектов врачебной коммуникации, концепции которых у «биомедицины» не существует.
Психотерапия направлена не только на психическое. Каждое нарушение в организме находится в определенном социально-интеракциональном контексте. Социальные процессы воздействуют на биотические процессы (так называемые социогенные эффекты ухудшения) в той же степени, в какой биотические процессы влияют на социальное поведение (так называемые соматогенные эффекты ухудшения) (v. Uexküll, 1986). По типу нарушения можно выделить следующие возможные подходы:
• форма социальной интеракции сама является решающей детерминантой нарушений (социогенные эффекты ухудшения);
• биотические процессы детерминируют форму социальной интеракции (соматогенные эффекты ухудшения);
• относительное равновесие обоих принципов детерминации, сопровождаемое соответствующим взаимным усилением.
Независимо от первоначального, полученного при возникновении направления, нарушения, воздействующие на процессы более низкого уровня, доступны воздействию процессов более высокого уровня (например, в психотерапии соматогенных болевых состояний) и наоборот (например, при фармакологическом воздействии на социальное поведение). Терапевтическая коммуникация характеризуется процессом развития действующих специфическим образом (в смысле эффектов ухудшения) структур отношения врач-пациент. Так понятые психотерапевтические эффекты, с одной стороны, заключены, причем в боль-
– 626 –
шинстве случаев в неотрефлексированном виде, в любом отношении врач-пациент («неспецифические эффекты», «плацебо», см. ниже), а с другой стороны, они более или менее систематически вводятся в различные методические варианты психотерапии (например, «поддерживающие техники», см. ниже).
3.2.1. «Врач-лекарство»
Возникающее при социализации человека в нашей культуре отношение к врачу, к институту «медицины», соответствует форме интеракции, в которой комплекс социо-психосоматических реакций в человеческом организме активизируется таким образом, что его воздействия доходят вплоть до основных биологических процессов. В общем и целом структура отношения врач-пациент получает организмическую аналогию в переживании пациента (например, коренящееся глубоко в сознании представление: здесь я могу вылечиться). Дальнейший перевод этого переживания в аналогичные процессы на уровне биотической регуляции (например, гармонизирующее воздействие такого представления на психовегетативную регуляцию) может объяснить многообразие биологических «воздействий» врача.
Таким образом, специфические психосоциальные обстоятельства заставляют звучать типичные психоорганические струны. При этом центром, вокруг которого все вращается, являются сознательные и бессознательные процессы, присущие каждой форме интеракции. Обычно для высвобождения таких процессов достаточно лишь какой-нибудь части целого: символов (белый халат), звука, сопровождающего ритуал выполнения назначенных процедур, одного какого-нибудь слова.
3.2.2. Эффект плацебо
Под «плацебо» (лат.:«я буду нравиться») понимается всякая терапевтическая процедура, которая прописывается в связи с каким-нибудь симптомом, синдромом или заболеванием, но не обладает специфической активностью, специфической пользой для непосредственной цели лечения как такового. Это понятие входит в медицинский лексикон в XVIII веке как обозначение медицинского приема, при котором психологическое воздействие является более существенным, чем физическое или химическое. В качестве эффекта, сопровождающего медикаментозное воздействие, плацебо использовалось и в более ранние времена. Уже тот способ, каким выдается медикамент, выступает в качестве детерминанты воздействия: очень маленькие таблетки заставляют ожидать интенсивного воздействия; плохой вкус (горькая пилюля) обещает основательный эффект; инъекция действенней таблетки. Этот эффект повышает присутствие медицинского авторитета. Доза, как кажется, также прямо пропорци-
– 627 –
ональна воздействию на симптом. В том, что касается «снотворного», двойная доза плацебо удваивает восстанавливающее сон– воздействие. По6очные действия плацебо практически идентичны побочным действиям лекарственных веществ, особенно в отношении явлений в центральной нервной и вегетативной системах (Paar, 1979). В целом по меньшей мере 30 % воздействий и побочных действий медикамента могут рассматриваться как эффект плацебо, причем при определенных показаниях (обезболивающие, успокоительные, снотворные средства) этот эффект может возрастать до более чем 80 %.
3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
Приписываемая индивидом врачу и соответственно терапевтической ситуации восстанавливающая, поддерживающая и регулирующая функция включает в себя основополагающий механизм воздействия, который понимается поэтому как всеобщий психотерапевтический аспект деятельности врача. В столкновении с «врачом» затрагивается (как результат осуществляющегося в процессе социализации усвоения культурных ценностей) базисный слой человеческой субъективности, а тем самым и нуждающееся в удостоверении на всех уровнях биосоциальной организации человека влияние «терапевтического отношения» как особой формы способных оказывать помощь социальных отношений (Geyer, 1985). Эта потенция неспецифического социо-психотерапевтического воздействия словно бы выдает врачу кредит терапевтической действенности, которая проявляется еще до того, как станет возможным действие конкретных, направленных специально на причины заболевания мероприятий. Хороший совет для врача - использовать и сознательно реализовывать эту терапевтическую способность, свойственную отношениям врач-пациент как культурному институту. При этом врачебная беседа должна играть решающую роль, ибо она представляет собой важное и пригодное для регулирования этого отношения средство.