Сенсорные и гностические расстройства кожно-кинестетического анализатора 4 страница
1 ^i
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
пути, но это объяснение не является исчерпывающим, поскольку в последнем случае наиболее заметными становятся мышечная слабость и уменьшение объема движений, что в данном симптомокомплексе отсутствует.
Идеомоторная — поражается нижняя часть левой теменной доли (или над-краевая извилина двухсторонне, что и приводит к двухсторонним симптомам) (рис. 79). Если дефект правосторонний, то страдает выполнение действий левой рукой. В целом нарушается выполнение действий по команде (по заданию больной не может сжать кулак, зажечь спичку), но спонтанно они осуществляются правильно (больной жалуется, что не может пользоваться рукой, но машинально сбивает ею севшего комара). Особенно затруднены действия без объекта (не может показать, как пилят дрова, размешивают сахар и т. п.). В отличие от кинетической апраксии, символические действия выполняются легко. В основе механизма возникновения этой формы расстройства лежит разрыв связи между сохранным образом-замыслом (воображением) и соответствующей иннервацией самого двигательного акта — больной не знает, как «технически» осуществить действие.
В качестве специализированных форм идеомоторной апраксии выступают: оральная (связанная с заданиями посвистеть, почмокать, надуть одну щеку и т. п.), апраксия туловища или позы (правильно расположить тело в пространстве для ходьбы и сиденья), апраксия одевания, возникающая при поражении правой теменной доли. Симптоматика кинетической и идеомоторной апраксии часто, особенно в западной нейропсихологии, рассматривается как результат поражения одних и тех же отделов и описывается под одним названием.
Идеаторная (апраксия замысла) — всегда двухсторонняя по проявлениям и возникает при поражении нижнетеменных долей левого полушария (угловой, надкраевой извилин; М. Б. Кроль, Е. А. Фролова указывают на связь с 40-м полем) (рис. 80), по другим данным — лобно-теменных долей или вообще при диффузных поражениях мозга. Встречается в изолированном виде довольно редко. Заключается в том, что больной способен выполнить каждый отдельный фрагмент сложного двигательного акта, но становится беспомощным, когда их необходимо связать в единое целое, в определенную последовательность. При идеаторной апраксии больной не в состоянии совершать разнообразные знакомые и привычные действия, он как бы забывает назначение отдельных предметов и, правильно их опознавая, неадекватно ими
Рис. 78. Кинетическая (акрокинетическая) апраксия (по Липманну)
Рис. 79. Идеомоторная апраксия (по Липманну)
ГЛАВА 5. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ УПРАВЛЕНИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
пользуется (зубной щеткой расчесывает волосы). Начав движение, он часто переключается на другое, ненужное, отвлекается, из-за этого не может писать. Чем больше очаг задевает задние (теменные и теменно-затылочные) отделы мозга, тем больше двигательные нарушения приближаются к идеатор-ной форме апраксии.
На отличающейся теоретической основе, используя синдромальный анализ, А. Р. Лурия предложил иную классификацию апраксии, согласно которой выделяются 4 их формы.
Пространственная — возникает при поражении теменно-затылочных отделов, особенно левого полушария (рис. 81). В ее основе лежат расстройства полимодального синтеза, описываемые симптомами оптико-пространственной агнозии (в стоящей за ней фактор, помимо зрительной обусловленности, входят кинестетическая, вестибулярная и слуховая): нарушения координатных представлений «верх-низ», «спереди-сзади» и «право-лево» при сохранности элементарных сенсорных функций. Наблюдается апраксия позы, ухудшается выполнение сложных пространственно организованных действий (больные не могут одеться, застелить постель и т. п.). Хотя их ошибочность обычно осознается, усиление зрительного контроля не помогает.
Производной формой от этих специфических предпосылок становится конструктивная апраксия. Она возникает при поражении теменных долей (угловой извилины) и левого и правого полушарий. Больные теряют способность изображать или срисовывать даже простые геометрические фигуры — искажаются контуры, недорисовываются детали (например, звезда может изображаться в виде деформированного треугольника), в эксперименте не складываются фигуры из палочек (спичек), плоских (методика «доска Сегена») или объемных форм. Особые трудности возникают у больного при манипулировании с трехмерными предметами (методики «кубики Коса», «куб Линка») и их изображениями, а также при попытках копирования незнакомых «неоре-чевленных» фигур. При левосторонних поражениях возникают трудности правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве. При правополушарных поражениях симптоматика имеет свою специфику, в тяжелых случаях сводящуюся к полному игнорированию левого пространства, части рисуемых образов (изображенной на портрете оказывается лишь правая половина лица) или складываемых конструкций.
Рис. 80. Идеаторная апраксия (по Липманну)
SS
Рис. 81. Пространственная апраксия (по А. Р. Лурия)
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
Кинестетическая — возникает при поражении средних участков постцентральной коры (1, 2, 5, 40, частично 7-го полей) (рис. 82), которая в эмбриогенезе закладывается как часть единой сенсомоторной области, а функционально обозначается лишь на относительно поздних этапах развития. Основная причина регистрируемых расстройств складывается из двух обстоятельств — частичного нарушения проприоцептивной кинестетической аф-ферентации уже исполняемого двигательного акта и нарушений синтеза образа будущего движения, предназначенного для исполнения. Движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми, теряется способность исполнять их тонкие элементы (симптом «рука-лопата»), больные не могут правильно воспроизвести позу рук, не могут без предмета показать, как совершается действие. При активации зрительного контроля исполнение движений частично корректируется. По своим клиническим проявлениям эта форма апраксии является производным аналогом вышерассмотренных идеа-торной и идеомоторной, которые часто сочетаются при диффузных поражениях теменной доли.
Кинетическая (эфферентная) — поражаются нижние отделы премоторной области — 6-го и 8-го полей (рис. 83). Связана с расстройствами временной организацией программы двигательных актов, а параллельно и различных психических функций. Проявляется в виде нарушения последовательности выполнения элементов движений — персевераций. Персеверации — бесконтрольно повторяющиеся раз начавшиеся движения, обычно серийные (например, при инструкции по очереди в ряд рисовать кружок-квадрат больной сбивается на упрощенное рисование только кружка). Существует гипотеза, согласно которой подобная симптоматика возникает из-за потери прецент-ральной корой способности программно тормозить однажды появившиеся циклы возбуждений.
Регуляторная — возникает при поражении конвекситальной префронталь-ной коры кпереди от премоторных отделов (рис. 84). Протекает на фоне сохранного мышечного тонуса и мышечной силы, но с отключением сознательного контроля за выполнением действий. В результате перехода к ущербным способам программирования и неспособности подчинить свои действия сформированному и сформулированному намерению нужные произвольные движения заменяются на шаблонные. Вместо создания оригинальных двигатель-
Рис. 82. Кинестетическая апраксия (по А. Р. Лурия)
Рис. 83. Кинетическая апраксия (по А. Р. Лурия)
ГЛАВА 5. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ УПРАВЛЕНИЯ ПОВЕДЕНИЕМ
ных программ, конкретных и адекватных для достижения актуальной цели, из памяти вынужденно извлекаются те их образцы, которые с наибольшей вероятностью встречались в прошлом. При грубых формах у больных наблюдаются подражательные повторения движений экспериментатора (эхопраксии). Наибольшие трудности вызывает смена программ движений (после письма больной рисует треугольник, обводя его стороны как пишет), что может интерпретироваться как системные персеверации. Как правило, эти симптомы протекают на фоне общей инактивации больного и сопровождаются дефектами оценок собственных действий (результат с замыслом не сверяется).
Регуляторная апраксия по сложности механизмов, стоящих за ее внешними проявлениями, может описываться не только как расстройства движений, но и как расстройство более высокого уровня — поведения.
Из литературы известно, что, помимо органических дефектов, локализованных в различных отделах коры, апрактические расстройства могут возникать и при поражениях отдельных базальных структур, сопровождающихся повреждением проводящих волокон и некоторых ядер таламуса.
Вопросы для самостоятельной проверки знаний
1. В чем ключ к пониманию произвольности осуществления высших психических функций?
2. Какой отдел мозга преимущественно обеспечивает контроль за произвольным исполнением высших психических функций?
3. Какие патологические эффекты вызывает удаление лобной коры?
4. К каким эффектам приводит изъятие лобной коры?
5. Что такое принцип сенсорных коррекций по Н. А. Бернштейну?
6. Дайте характеристику выделяемым уровням построения движений.
7. Какие две системы являются основными в реализации двигательных актов?
8. Какие анатомические компоненты входят в состав экстрапирамидной системы?
9. Какие варианты патологии со стороны исполнения движений могут появиться при поражении подкоркового звена экстрапирамидной системы?
10. Из каких отделов коры головного мозга начинаются волокна пирамидной системы?
11. В чем основная функциональная нагрузка пирамидной системы?
12. Какой патологический эффект будет вызываться нарушением связи между передней центральной извилиной и исполнительной мышцей?
Рис. 84. Регуляторная апраксия (по А. Р. Лурия)
С7
основы нейропсихологии
13. В чем разница корковых и периферических поражений пирамидной системы?
14. Дайте определение апраксий.
15. Перечислите названия апраксий по классификациям Г. Липпмана и А. Р. Лурия.
16. При какой апраксий движения рук могут быть скорректированы усилением зрительного контроля?
17. Какой вид апраксий может быть диагностирован по результатам манипуляций с кубиками Коса и другими аналогичными методиками?
18. Что такое персеверации и при какой форме апраксий они обычно возникают?
19. Признаком какой апраксий является замена оригинальных движений на шаблонные?
Основные литературные источники
1. Анохин Л. К. Избранные труды. Философские аспекты теории функциональных систем. М.: Наука, 1978.400 с.
2. Бернштейн Н. А. Очерки физиологии движений и физиологии активности. М., 1966.
3. ВассерманЛ. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологического исследования. СПб.: Стройлеспечать, 1997. 304 с.
4. Кроль М. Б., Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы. М.: Медицина, 1966.513 с.
5. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973. 375 с.
6. Максименко М. Ю., Ковязина М. С. Пособие для практических занятий по нейропсихо-логической диагностике. М.: Теревинф, 1998. 44 с.
7. Михеев В. В. Нервные болезни. М.: Медгиз, 1958. 495 с.
8. Тонконогий И. М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л., 1973.
9. Хомская Е. Д. Нейропсихология: Учебник. М.: Изд-во МГУ, 1987. 288 с.
10. Хрестоматия по нейропсихологии/Отв. ред. Е. Д. Хомская: Учебное пособие. М.: Российское психологическое общество, 1999. 526 с.
11. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевых функций у больных с разными формами афазий. М.: Ассоциация дефектологов, В. Секачев, 2000. 96 с.
Глава 6