НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
10.1. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
Разработка проблемы мозговой организации мышления зависит от взглядов на то, что такое мышление как психическая функция и каковы общие принципы соотношения психических функций с мозгом.
Описательное определение мышления, исходящее из внешней его стороны, это активная психическая деятельность, направленная на решение определенной задачи. Содержательно мышление в научной психологической литературе рассматривается как опосредованное аналитико-синтетическими операциями и словом обобщенное отражение действительности в ее существенных признаках, связях и отношениях.
Приведенная формулировка характеризует полноценное мышление взрослого человека. Но формирование мышления у ребенка проходит несколько ступеней: наглядно-действенное, при котором решение задач осуществляется с помощью реального манипулирования объектами, — эта стадия длится примерно до трех лет; наглядно-образное или образное, по своему содержанию приближающееся к воображению благодаря способности комбинировать образы, их свойства и качества, — возникает в дошкольном возрасте; вербально-логическое, вначале на уровне простых суждений, а позднее переходящее к операциям с понятиями и абстракциями, позволяющими выйти в мышлении за пределы актуального пространства и времени (что выражается, например, способностю реставрировать прошлое и прогнозировать будущее). Речь в этом контексте начинает играть роль формы выражения содержания мышления.
Появление с возрастом новых видов мышления не означает, что более ранние перестают осуществляться, — они продолжают существовать и привлекаются как разные способы разрешения разноплановых проблемных ситуаций. Поэтому в соответствии с данной классификацией, распространяемой и на психические процессы взрослого человека, второй равноправной единицей
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
его мышления, помимо понятия, выступает и образ. Четкой демаркационной линии между образным и мыслительным регулированием поведения нет. Если в онтогенезе эти виды мышления образуют иерархическую структуру (прак-сическое — образное — понятийное) соответственно этапам формирования, то зрелая психика располагает всеми тремя видами мышления в их развитой форме. В свете теории межполушарной асимметрии правильнее говорить о рядоположенности двух языков мышления (логического и образного) и их привязке к «горизонтальному» взаимодействию двух типов мышления, обеспечиваемых разными стратегиями работы правого и левого полушарий головного мозга (Я. А. Меерсон).
Структурно-информационная теория психических процессов дает принципиально иную дефиницию онтогенетически зрелого мышления как процесса непрерывного взаимообратимого перевода информации с языка симультан-но-пространственных предметных гештальтов на символически-операторный язык (Л. М. Веккер). Иначе говоря, мышление как процесс состоит из трех компонентов: языка логических структур, языка образов и процесса взаимодействия между ним. При гипотетическом отсутствии одного из них мышление в своей функции отражения реальности должно становиться неадекватным и, как следствие, малопродуктивным для решения каких-либо задач (Н. В. Васильева).
В речевом мышлении основную нагрузку в информационном отношении несут значение слова, отражающее объективные связи действительности, и его смысл, представляющий результат выбора субъектом из всех значений тех, которые соответствуют его потребностям и мотивам.
К формам мышления относят: понятие, суждение, умозаключение, доказательства и рассуждения. Основными мыслительными операциями являются: анализ и синтез, абстракция и конкретизация, обобщение, сравнение, классификация и систематизация, установление причинно-следственных связей. Нахождение закономерностей — это основная прерогатива мышления, повышающая адаптационный потенциал человека. Ни один из психических процессов, стоящих за упомянутыми мыслительными феноменами, не является изначально готовой функцией мозга, все они формируются в процессе жизни, подвергаясь воздействию многочисленных факторов. Этим можно объяснить то, что, совершаясь по общим законам, мышление различных людей отличается индивидуальными особенностями: степенью самостоятельности, критичности, последовательностью, гибкостью, глубиной, быстротой, направленностью и т. д.
Принципиальным обстоятельством, включенным в психические познавательные процессы, является факт пространственно-временного охвата действительности, который в процессе становления человека прогрессивно развивается и ступенчато совершенствуется при переходе от сенсорных процессов к перцептивным и далее к представлениям допонятийного и понятийного мышления. Поэтому, несмотря на роль образа, базовым и исходным содержанием мышления в основном выступает понятие, выражающееся словом. Если представление и предметный образ выражают преимущественно единичное,
Quot;>1 О
ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
то понятие — общее, при этом понятие и образ-представление не просто сопутствуют друг другу, а взаимосвязаны по существу, по преемственности.
В онтогенезе мышления выделяют процессы формирования понятий и усвоения понятий. Если формирование понятий связано с достаточно стихийным вычленением отдельных характеристик объекта или явления, то усвоение понятий, как правило, происходит в процессе организованного обучения, целенаправленно и осознанно. Благодаря понятийному строю языка осуществляется возможность с помощью ограниченного числа слов обозначать практически бесконечное количество явлений и предметов.
Остальные компоненты мышления отражают мотивы, цели и знания субъекта, а также его волевые характеристики.
Мыслительная деятельность может осуществляться посредством различных по сложности и мозговому обеспечению операционных процедур. Алгоритмическое мышление осуществляется в соответствии с установленной последовательностью элементарных операций, необходимых для решения задач данного класса. Дискурсивное мышление — мышление, носящее рассудочный характер, основанное на системе умозаключений, имеющее последовательный ряд логических звеньев, каждое из которых определяется предыдущим и обусловливает последующее звено. Дискурсивное мышление приводит к выводному знанию. Эвристическое мышление — творческое, а порой интуитивное решение нестандартных задач, генерация собственных оригинальных идей.
Внутрипсихически мыслительная деятельность реализуется поэтапно: побуждение, связанное с осознанием проблемной ситуации (формирование мотива познания есть побудительная фаза мышления), предварительная ориентировка и выдвижение гипотезы, формирование программы, выбор средств, собственно мыслительные операции, а также контроль за промежуточными и конечными результатами. Если процесс мышления приводит к положительному итогу (в частности, к принятию решения), он прекращается или переключается на другую задачу. Всякий мыслительный акт, так или иначе, обращается к прошлым знаниям, формирует новые смысловые связи и тем самым образует новые знания. Следует отметить, что у зрелой личности мышление может осуществляться и без видимой внешней причины.
В нейро- и патопсихологии описываются многочисленные варианты нарушений мышления. Чаще всего рассматриваются три их группы (Б. В. Зей-гарник):
Нарушение операциональной стороны мышления (снижения или искажения процесса обобщения).
Нарушение динамики мышления (болезненная лабильность, ускорение темпа мышления, либо его инертность).
Нарушение личностного (или мотивационного) компонента мышления (разноплановость, резонерство, нарушения критичности и саморегуляции и др.).
Несколько особняком от этой классифкации стоят бред и навязчивые мысли, которые, с одной стороны, являются симптомом личностных расстройств, а с другой — формальными признаками, благодаря которым больной попадает в сферу интересов психиатрии.
11 1
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
Вопреки гипотезе о неспецифичности поражений мозга, вызывающих изменения мышления, было показано, что они имеют столь же локальные предпосылки, как и нарушения других познавательных процессов. А. Р. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушений интеллектуальной деятельности.
Левая височная область— на фоне сенсорной или акустико-мнестической афазии грубо нарушаются те смысловые операции, которые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возникают и в неречевых операциях, если требуется удерживать в памяти вербальный материал. У данных больных при сохранности непосредственного понимания наглядно-образных и логических отношений нарушена способность выполнять последовательные дискурсивные вербальные операции. Частичная компенсация этого мыслительного дефекта возможна только с опорой на зрительные образы.
Теменно-затылочные отделы— выпадение оптико-пространственного фактора приводит к дефектам пространственного анализа и синтеза отдельных элементов в группы (расстройства «симультанных синтезов»). В подобных случаях страдает гностическая сторона мыслительной деятельности. Возникают трудности там, где при решении интеллектуальных задач необходимо выделение наглядных признаков объектов и их пространственных отношений (например, при тестировании по методике «Кубики Коса» разобщенные фрагменты модели не интегрируются в целостную конструкцию). При этом намерение выполнить задачу и понимание общего смысла остаются относительно сохранными, и такие больные хорошо справляются с отвлеченными операциями, основанными на абстрактных понятиях.
Аналогичные трудности возникают и при решении арифметических задач, где первичная акалькулия (непонимание сути математических операций) обусловлена и сопровождается непониманием определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения, предложенные в условиях. Важно при этом, что квазипространственные конструкции не имеют прямых наглядных аналогов, а представлены в виде логических отношений, требующих тем не менее сопоставления входящих в них элементов в некотором условном пространстве, что касается и семантической организации речи (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичуте). Фоном для таких нарушений становится семантическая афазия.
Предпосылкой для нарушения мыслительных процессов при теменно-за-тылочных поражениях могут стать расстройства восприятия и опознания предметов, актуализации образов-представлений, в рамках которых возникает и дефект вычленения существенных сторон и качеств воспринимаемых объектов.
Премоторные отделы левого полушария— при их повреждениях страдает временная организация всех психических актов, включая и интеллектуальные, что выражается в изменениях динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций, свойственный взрослому здоровому человеку. Эти нарушения входят в выше-
Тт л
ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
описанный синдром динамической афазии — инертности, замедленности процесса понимания речи, особенно ярко проявляющийся при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями (перестановками) или контекстными трудностями. В качестве механизма, опосредующего эти нарушения понимания, выступают нарушения внутренней речи — развертывания речевого замысла и процесса свертывания речевых структур, необходимых для понимания общего смысла текста. При заднелобных поражениях нарушения интеллектуальных актов возникают лишь при специфических -обстоятельствах — при переключении привычных действий на новые, отличающиеся по условиям выполнения. Несмотря на происшедшие изменения, больной продолжает стереотипно выполнять прежние привычные операции, в том числе мыслительные, не учитывая, что в новых условиях они перестали быть адекватными (при решении арифметических задач и при выполнении серий графических проб). Пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций продолжают оставаться сохранными.
Лобные префронтальные отделы— их поражения сопровождаются нарушениями интеллектуальных процессов в широком диапазоне — от бессимптомных случаев до грубых дефектов. Это нарушения порождения мыслительной деятельности, аномалии организации, программирования, а также регуляции протекания мышления. Необходимо иметь в виду, что разными учеными топография префронтальных отделов трактуется по-разному (рис. 107).
Первая стадия интеллектуальной деятельности — формирование ориентировочной основы поведения у таких больных либо полностью выпадает, либо резко сокращается. Больные не сопоставляют элементы задачи или фрагменты проблемной ситуации, не могут сформулировать гипотезы, они аспонтан-ны, выполняют случайные хаотичные действия, не сличая их с исходными целями (вопросом, сформулированном при постановке задачи). Эти нарушения наблюдаются во всех видах деятельности. Например, процесс наглядного мышления при разглядывании сюжетных картин заменяется угадыванием смысла по случайно зафиксированному фрагменту, а в мнестических задачах в результате всплытия побочных ассоциаций появляются контаминации — смешение фрагментов или сюжетов двух рассказов, отдельно предложенных для прочтения и запоминания.
При попытках понять особого рода тексты типа метафор, пословиц (где есть необходимость дифференцирования прямого и переносного смысла) либо
Рис. 107.Различные варианты расположения префронтальных отделов
S
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
когда необходимо сделать выбор из альтернатив, выделить существенное из второстепенного, больные с поражением лобных долей оказываются несостоятельными. То же происходит и при анализе сложного текста с выводами, например, при попытках ответить на вопрос, в чем мораль басни. Именно нарушения смысла, возникающие при поражении лобных долей, являются существенным фактором регистрируемых дефектов мышления. Из-за этого, в частности, страдает и решение задач на классификацию. Появляется резонерство, неспособность к построению связного рассказа.
Помимо аспонтанности и нарушений мотивационного компонента мышления у лобных больных отмечаются интеллектуальные персеверации — инертные повторения одних и тех же действий в изменившихся условиях (при решении арифметических задач, в серийных счетных операциях и т. п.). Целенаправленное сознательное поведение у таких больных дезинтегрируется и заменяется более упрощенными и устойчивыми стереотипами, выработанными и многократно повторенными на протяжении прежней жизни (например, больной закуривает свечу, вместо того чтобы ее зажечь, и т. п.). В сложных жизненных ситуациях нарушения могут носить более замаскированный характер и внешне выглядеть как рассеянность или чудачество. Типичным общим дефектом здесь становятся нарушения регулирования и контроля, возникающие из-за ослабленное™ процессов селективности и нарушения критики к своему состоянию.
Медиобазальные отделы лобной области—дефекты интеллектуальной деятельности сводятся к феноменам, производным от нарушений неспецифического внимания и памяти, распространяющимся как на обработку невербальных, так и вербально-логических задач. Кроме того, такие больные обнаруживают плохую ориентировку в месте, времени и ситуации, особенно заметную в остром периоде заболевания.
Условиями, способствующими потере программ поведения даже в норме, являются сильные отвлекающие раздражители. У «лобных» больных эта реактивность на изменения, происходящие вокруг них, особенно повышена и превращается в уже упоминавшееся «полевое поведение» — патологическое усиление непроизвольного внимания и неустойчивость собственных программ поведения, превращающих интеллектуальную деятельность в хаотичный набор операций.
При подходе к процессам мышления с позиции межполушарной асимметрии можно вычленить следующие особенности. Патология со стороны правого полушарияприводит к двум типам нарушений пространственного мышления: (1) — ошибкам при решении наглядно-образных задач, связанных с дефектами зрительного восприятия или зрительной памяти, либо с односторонним игнорированием зрительного поля; (2) — нарушениям более высокого абстрактного уровня анализа пространства, то есть собственно пространственного мышления, дефектам непосредственных симультанных синтезов пространственных отношений. Для повреждений левого полушарияс точки зрения интеллектуальных процессов относительно (но не исключительно) характерны нарушения категориального анализа, опирающегося на вербальные операции.
ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
Рис. 108.Области повышения локального мозгового кровотока при выполнении более сложного творческого задания по сравнению с менее творческим (по С. В. Медведеву)
Под иным углом зрения рассматривается мозговая организация творческого мышления. П. В. Симонов считает, что ядра миндалины в начале этого процесса определяют доминирующую мотивацию, гиппокамп обеспечивает расширенную актуализацию следов, которые позволяют конструировать гипотезы, асами они формируются в лобных отделах мозга, правое полушарие отвечает за их эмоционально-интуитивную оценку, а лобные доли критически рассматривают гипотезы и отбирают те, которые имеют наибольшую вероятность. Поданным С. В. Медведева, основывающимся на измерениях локального кровотока, важную роль при решении творческих задач «в чистом виде» играет именно правая лобная кора (рис. 108).
Из представленных описаний видно, что при различных по локализации поражениях мозга возникают не диффузные, а специфические и системные нарушения интеллектуальной деятельности, обусловленные различными уровнями и сторонами мыслительного процесса. При поражении лобных систем мозга страдает более высокий (понятийно-смысловой) уровень построения операций, а при поражении теменно-затылочных — более низкий (образный), связанный с гностической стороной интеллектуальной деятельности. Второй фактор, определяющий степень нарушения мыслительных процессов, — это ослабление или утрата контроля за их протеканием, определяемые потерей целенаправленности, мотивационной стороны деятельности вообще.
Специального анализа требуют случаи дефектов интеллектуального развития, возникших на почве врожденной или приобретенной в первые годы жизни патологии со стороны анализаторных систем. По закону иерархического строения формирование высших психических функций не может быть полноценным, если исходно затронуты участки ЦНС, отвечающие за элементарные, базовые психические процессы. Специфика подобных дефектов, формы и методы их компенсации являются предметом рассмотрения специальных наук, работающих на стыке педагогики, психологии и медицины — сурдо- и тифлопедагогики, логопедии и др.
10.2. НАРУШЕНИЯ УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
Помимо дефектов мышления, связанных с повреждением основных анализаторных систем в раннем детстве или локальными поражениями мозга в
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
более зрелые годы, существует большая группа «интеллектуальных» симптомов, обусловленных диффузными его изменениями, вызываемыми широким спектром факторов. К их числу относятся генетические отклонения, родовые и дородовые травмы, перенесенные в детстве тяжелые инфекции и их осложнения, менингиты (воспаления мозговых оболочек), энцефалиты (воспаление серого вещества мозга), интоксикации (отравления) и ряд других отрицательных экзогенных и эндогенных обстоятельств. Так или иначе, все они приводят к образованию дефекта мозгового вещества и изначально нарушают нормальное функциональное и личностное развитие ребенка. Специфика возникающих последствий связана с преимущественным поражением тех или иных мозговых систем в период их интенсивного становления, из-за чего патологический эффект в значительной степени может нивелироваться за счет возрастного типа реагирования.
Наиболее распространенным последствием влияния указанных патогенных факторов оказывается врожденная или приобретенная в раннем детстве умственная отсталость различной степени, что выражается в форме общего психического недоразвития, касающегося в первую очередь наиболее дифференцированных, фило- и онтогенетически молодых функций мозга. Фактически в процесс недоразвития в разной степени вовлекаются все уровни работы мозга — эмоциональность, моторика, восприятие, память и внимание, в том числе и эволюционно более ранние.
Проявляющаяся в этом русле симптоматика ранее нозологически определялась через категорию олигофрении с ее тремя степенями: дебильностью, имбецильностью и идиотией. Однако в последние годы в связи с углублением представлений о механизмах образования интеллектуальных и личностных дефектов, а также в связи с этическими соображениями среди ученых возобладало мнение о необходимости привлечения в формальный понятийный медико-педагогический аппарат более адекватного способа оценки интеллектуальных дефектов — через категорию умственной отсталости. Она по своей обобщенности превосходит клинические границы олигофрении и более соответствует по сути случаям функциональных расстройств, с которыми во многих случаях приходится сталкиваться нейропсихологам.
В соответствии с 10 МКБ принято выделять четыре степени умственной отсталости — легкую, умеренную, тяжелую и глубокую. Границы между ними не всегда могут быть определены с искомой степенью точности.
Диагностировать умственную отсталость и определять ее степень у детей младшего возраста трудно, так как критерии недоразвития мышления и социальной приспособленности, разработанные для относительно зрелой психики, пригодны в основном лишь для детей школьного возраста. У дошкольников это скорее констатация дефектных потенциальных предпосылок для развития интеллекта и мышления, определение прогноза развития, который во многом зависит от компенсаторных возможностей морфологически и функционально формирующегося мозга.
В легких случаях умственной отсталости обычно регистрируются только функциональные изменения со стороны работы церебральных структур.
ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
В грубых случаях со стороны детского мозга отмечаются такие органические предпосылки, как позднее его развитие по весу, уменьшенная площадь коры, особенно лобных отделов, неразвитость рисунка борозд и извилин, изменения размеров желудочков мозга и некоторые другие. Возможны дефекты со стороны черепа или сопутствующие аномалии развития в виде незаращения мягкого или твердого нёба и т. п.
Под термином «задержка психического развития» (ЗПР) понимаются синдромы временного отставания развития психики в целом или ее отдельных функций (моторных, сенсорных, речевых, эмоционально-волевых), замедленного темпа реализации закодированных в генотипе свойств организма. Являясь следствием временно и мягко действующих факторов (недостаточности стимулов, ранней депривации, плохого ухода и т. п.), задержка темпа может иметь обратимый характер и полностью ликвидироваться через ускоренную фазу созревания или запоздалое окончание созревания. В клинике органических заболеваний мозга задержка развития может быть результатом нарушенного функционирования частично поврежденных структур или структур, функционально с ними связанных. ЗПР нередко диагностируют как начальный этап прогрессирующих заболеваний.
В принципе, диагноз ЗПР правомерен лишь временно, до тех пор пока либо произойдет выравнивание функций, либо проявит себя определенной симптоматикой синдром слабоумия, частичного или полного недоразвития.
Для ЗПР ребенка характерны:
□ гармоничность функций, то есть сохранение адекватных отношений их структурных элементов;
□ недостаточность высших уровней данной функции, а не первичных, элементарных;
□ отсутствие искажения развития функций, то есть замены тех или иных элементов ненужными, нецелесообразными;
□ наличие зоны «ближайшего развития» (по Л. С. Выготскому), или потенциального уровня функции, выявляемой в обучающем эксперименте по использованию помощи старшего.
Своеобразным вариантом недоразвития психических функций, который может возникнуть в результате наследственного дизонтогенеза или раннего очагового поражения мозга, речевых, премоторных и других зон, является психический инфантилизм. Он характеризуется сочетанием эмоционально-волевой, личностной незрелости при практически нормальном интеллекте. В психологическом портрете таких детей и подростков встречаются не соответствующая возрасту повышенная внушаемость, игровая направленность и стремление к получению удовольствий как основной мотивации поведения, беспечность и безответственность. В этих качествах просматривается некоторый диссонанс между отстающими в функциональном становлении лобных участков мозга по сравнению с полноценно развивающимися, а порой и развивающимися в опережающем темпе других участков коры.
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
Кроме относительно очерченных синдромов задержек и недоразвития психических функций, интеллекта, мышления и личности среди детей значительно распространены легкие проявления недостаточности тех или иных компонентов психики, психомоторики и нейровегетативной регуляции. Эти расстройства, описанные под разными названиями дифференцированных и недифференцированных синдромов, в наиболее обобщенном виде терминологически известны как «минимальная мозговая дисфункция». В этой категории описываются разные нарушения поведения и обучения, не связанные с дефектами воспитания или психотравмами, сочетающиеся со средним, ниже среднего и выше среднего интеллектом. К симптомам минимальной мозговой дисфункции относят: нарушения внимания и работоспособности, недостаточность пространственных представлений и ориентировки во времени, затруднения в обучении письму, счету, рисованию, нарушения речи, моторную неуклюжесть, гипер- и гипоактивность, слабую память, энурез (ночное недержание мочи), агрессивность, импульсивность, нарушения сна, раскачивания во сне, эмоциональную неустойчивость и др. Рядом ученых термин «минимальная мозговая дисфункция» за некоторую аморфность содержания подвергается критике.
В отличие от рассмотренного результата врожденной или приобретенной в раннем детстве мозговой патологии, деменция (буквально: слабоумие) является стойким снижением познавательной деятельности и утратой уже приобретенных знаний и навыков. Последствия ее в значительной степени обусловлены возрастом больного и причинами, вызвавшими дисфункцию мозга. Количественные потери тех или иных психических функций, а также качественная специфика возникших в рамках деменции сопутствующих расстройств, их окраска напрямую связаны со степенью развития функциональных аппаратов мозга, вовлеченных в патологический процесс, с уровнем, на котором они реализуются или затрагиваются. Есть критерий, по которому деменция как диагноз выставляется в случае патологии мозга, возникшей только после трехлетнего возраста. В зрелые годы причинами деменции часто становятся болезнь Альцгеймера (сопровождающаяся общей атрофией мозга, особенно выраженной в лобных, височных и теменных отделах) и атеросклероз сосудов головного мозга (подробнее см. в разделе «Нейропсихология старения»).
В наиболее тяжелых случаях органического поражения мозга и его сосудов может наблюдаться маразм — психический и физический распад личности, выражающийся в глубоком слабоумии и тяжелом физическом истощении, распаде речи, утрате контакта с окружающими, потере всех интересов и влечений, кроме пищевого инстинкта (который в состоянии маразма также может быть извращен в виде неспособности отличать съедобное от несъедобного).
Наиболее ранимыми и наиболее подверженными инволюции оказываются префронтальные отделы коры.
ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
10.3. НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ СТАРЕНИЯ
Полноценная программа жизнедеятельности организма предполагает наличие заключительного периода — старости, на протяжении которого возникают известные ограничения функционирования практически во всех сферах психической деятельности. В клинической и геронтологической литературе принято рассматривать два типа старения — физиологическое (нормальное) и старение, обусловленное или осложненное патологическими, болезненными процессами, которые часто сопровождают возрастную инволюцию. Часть из них затрагивает нервную систему и мозг.
Даже в ситуации нормального старения мозг претерпевает целый ряд изменений, носящих диффузный характер и выражающихся, прежде всего, уменьшением массы, атрофией и гибелью нейронов, расширением желудочков и сглаживанием извилин. Значительные потери нейронов наблюдаются в таких структурах мозга, как черная субстанция и голубое пятно, имеющих отношение к обеспечению двигательных функций, и в гиппокампе, перекодирующем информацию из кратковременной памяти в долговременную. Определенные изменения претерпевает и глиальная ткань. Большинство структурных изменений появляется в конце второй половины жизни, между 50 и 60 годами. Некоторые из них становятся заметными только после 70 лет (Д. Д. Селко). К 90-летнему возрасту в некоторых зонах мозга может наблюдаться уменьшение числа нейронов на 45%. Сопутствующая старости атрофия тел нейронов и их отростков обычно отмечается в корковых отделах мозга, участвующих в обучении, запоминании, планировании и других сложных умственных процессах.
Синдром нормального старения может быть описан на основе модели трех функциональных блоков мозга (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичуте), причем наибольшие потери наблюдаются со стороны первого блока в виде смещения баланса неиродинамических параметров психической активности в сторону преобладания тормозных процессов. В связи с этим возникают такие характерные феномены, как общая замедленность и латентность на начальных этапах выполнения различных действий, изменение мнестической функции по типу повышенной тормозимости следов в условиях интерференции, сужение объема психической активности при выполнении действий, требующих одновременного удержания в памяти и выполнения различных программ (особенно во внутреннем плане).
Эти ограничения в значительной мере могут быть компенсированы за счет программирования и контроля за протеканием деятельности, привлечением специальных способов и приемов при запоминании, дополнительного использования регулирующей роли речи, усиления произвольной регуляции внимания. Все перечисленное обеспечивается относительной сохранностью третьего и второго блоков мозга.
По отношению к последнему наиболее типична недостаточность фактора пространственного анализа и синтеза, который преимущественно реализовы-вается теменно-височно-затылочной областью правого полушария.
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
На поздних этапах старения (после 80 лет) в силу возрастающих изменений в нервной системе и в других органах и системах компенсаторные механизмы исчерпываются. Атрофические процессы затрагивают все большую массу мозга, в состоянии дисфункции оказывается весь ретикулофронталь-ный комплекс, что приводит к выраженным ограничениям в спонтанной психической деятельности. Ранее сформированные стратегии регуляции и контроля становятся чрезмерно энергоемкими и, стереотипно используясь, не только не помогают, но и по законам избыточности мешают выполнению действий. Начинает страдать и третий морфофункциональный блок.
Помимо нормального физиологического старения, в ряде случаев наблюдается патологический его вариант, называемой деменцией (приобретенным слабоумием). Деменция — это синдром, обусловленный органическим поражением головного мозга и характеризующийся диффузными нарушениями когнитивных функций в большинстве сфер психической активности, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, память и праксис. Это утрата уже имеющихся знаний и навыков. Подобные нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и профессиональной деятельности. Частота встречаемости деменции возрастает с увеличением возраста: от 2% в популяции до 65 лет до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше. Среди лиц старше 65 лет примерно у 9% имеется легкая или умеренная деменция, у 5% — тяжелая деменция.
Нарушения различных сфер при деменции не являются равнозначными. Основным симптомом является интеллектуальная сниженность, то есть нарушения способности к абстрагированию, обобщениям и логическим умозаключениям. В отличие от дефектов интеллекта лобного типа первичные дефекты интеллекта не корригируются организацией внимания больного с помощью дополнительных инструкций или указаний на значимые для решения задач компоненты информации. Больные с деменцией не улучшают существенно результаты своей деятельности после паузы, отдыха, перерыва в обследовании, в отличие от больных с истощаемостью и снижением корковой активности, как правило, в результате поражения подкорковых структур. К расстройствам интеллекта и памяти часто присоединяются и расстройства речи (Ж. М. Глозман).
Если морфологические изменения затрагивают преимущественно лобные и височные отделы (как при некоторых вариантах сенильной деменции),то у пациентов в клинической картине начинают доминировать поведенческие расстройства, нередко больные апатичны или расторможены. У пациентов с лобной деменцией возникают сложности при выполнении заданий, требующих сохранной способности к планированию. Для них характерны персеверации и стереотипии, речевые расстройства (моторная афазия, логорея), на конечной стадии процесса — мутизм. Ориентировка в пространстве и праксис сохранены. При деменции лобного типа первично страдают наиболее сложные формы познавательной деятельности: способность к абстрагированию, обобщению; снижаются продуктивность и подвижность мышления и уровень суждений. Несостоятельность больных проявляется при выполнении заданий, требующих гибкости в изменении установок. Такая деменция, как
ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
правило, сопровождается характерными для поражения лобных структур речевыми расстройствами — снижением продуктивности речи, трудностями в подборе подходящих слов или фраз, эхолалическим повторением услышанных слов, стереотипным повторением ограниченного набора слов и фраз. Оценка памяти больных с деменцией лобного типа затруднена, они обычно не справляются с формальными тестами на память, но при этом не обнаруживают грубых дефектов памяти в повседневной жизни. Нарастающий когнитивный дефект, грубые изменения поведения и личности приводят к практически полной социальной беспомощности таких больных уже через несколько лет после начала заболевания. Мнестические расстройства в клинической картине у данной категории больных обычно не являются доминирующими, и большую роль в их появлении играют возможные изменения в мотивационной сфере (И. В. Дамулин, А. И. Павлова). У больных с сенильной деменцией появляются и эмоционально-личностные расстройства. Они становятся раздражительными, ворчливыми, склонными к постоянным поучениям, эгоцентричными, упрямыми и обидчивыми. Ослабевают душевные привязанности к близким и способность к сопереживанию. Снижается и монотонизируется спектр эмоциональных реакций. Заостряется властность, категоричность, мелочность, подозрительность, недоверчивость и скупость. Снижается этичность и тактичность действий больных (Ю. Г. Демьянов). На поздних этапах заболевания возникает временная и пространственная дезориентировка, отмечаются грубые ошибки, выражающиеся в ложных узнаваниях.
Основными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера и сосудистые поражения головного мозга (сосудистая деменция).
Болезнь Альцгеймера — это атипичная форма старческого слабоумия, так как заболевание начинается в более раннем возрасте (40—45 лет), морфологически характеризуется атрофией, которая поражает в большей степени отдельные области коры головного мозга (теменно-затылочные, височные, лобные отделы преимущественно левого полушария). На первой и второй стадиях болезни Альцгеймера отмечаются: расстройства внимания (ограничивается объем доступных одновременному выполнению психических действий и операций, в пределах даже одной задачи имеют место замедленность, «застревание» на отдельных элементах, истощаемость); интеллектуально-мнестическое снижение (неэффективность заучивания, застойное воспроизведение одних и тех же стимулов, забывание материала в условиях интерференции, фрагментарность); трудности в понимании речи (при сохранности фонематического слуха), слабость номинативной функции, а также нарушения письменной речи (много пропусков, замен, слова не дописываются до конца, неразборчивость почерка); чтения (потеря строки, угадывающее чтение); гнозиса и праксиса. В третьей стадии наступает глубокий психический распад. Больные вследствие выраженных ам-нестических расстройств беспомощны, неспособны обслуживать себя, могут совершать антисоциальные действия, поэтому нуждаются в постоянном уходе.
Вместе с тем в первой половине болезни больные правильно понимают переносный смысл простых метафор, могут в целом верно оценить скрытый смысл сюжетной картинки, никогда при этом не выдвигая нелепых гипотез
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
на основе фрагментарного восприятия. Немаловажно, что у таких больных имеется установка на коррекцию ошибок, они ищут помощи и принимают подсказки, смысловая организация материала уменьшает дефект памяти, отсутствуют конфабуляции, системные персеверации, не выражены эхолалии и эхопраксии. Клиницисты отмечают у больных сохранность «фасада личности», наличие чувства болезни, переживания собственной измененности. Это дает основание предполагать, что третий блок мозга (лобные префронталь-ные отделы) на ранних стадиях болезни Альцгеймера остается более функционально сохранным, чем первый и в особенности второй (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичуте).
Сосудистая деменцияв западных странах по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера. В России показатели распространенности сосудистого слабоумия выше, чем болезни Альцгеймера. Его частота среди лиц старше 60 лет составляет 5,4%.
Основные представления о механизмах сосудистой деменции были связаны с атеросклеротическими изменениями, следствием которых становилась диффузная гибель нейронов в результате ишемии (обескровливания), вызванной сужением просвета пораженных атеросклерозом сосудов головного мозга. После ряда работ, в которых было доказано особое значение множественных мозговых инфарктов (при достижении их совокупного объема пороговой величины) в развитии сосудистой деменции, приобрел популярность термин «мультиинфарктная деменция», который стал синонимом понятия сосудистой деменции вообще. Методами нейровизуализации было показано, что для развития слабоумия может быть достаточно и единичных инфарктов (в том числе и небольших), но локализующихся в так называемых критических для когнитивных функций зонах мозга. Особо следует выделить деменцию, обусловленную стратегически расположенными единичными инфарктами в таких корковых и подкорковых областях, как угловая извилина, лобные, височные (гиппокамп) и теменные доли, базальные ганглии или таламус (билатерально).
Некоторые авторы выделяют так называемые «кортикальную» и «субкортикальную» деменции. Для кортикальной деменции характерны следующие признаки: амнезия, значительный когнитивный дефект (нарушения счета, способности к абстрагированию и т. д.), нарушения речи при отсутствии признаков дизартрии, отсутствие двигательных нарушений. Пациентов с субкортикальной деменцией характеризует забывчивость, замедленность мышления, апатия, дизартричная или гипофоничная речь. У этих больных отмечаются типичные для болезни Паркинсона двигательные нарушения (изменения позы, ригидность, нарушения ходьбы). С анатомической, физиологической точек зрения дифференциация деменции на кортикальную и субкортикальную носит условный характер (И. В. Дамулин).
Другим важным достижением в понимании патогенеза сосудистой деменции явилось получение доказательств исключительной роли ишемического диффузного поражения белого подкоркового вещества (А. В. Медведев).
К числу других причин сосудистой деменции относят острые нарушения мозгового кровообращения и артериальную гипертензию.
ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
Ядром клинической картины сосудистой деменции и ее отличительной особенностью являются двигательные и когнитивные нарушения. Спектр двигательных расстройств довольно широк — от минимально выраженных признаков пирамидной недостаточности до грубейшей атаксии. У части больных атактические нарушения бывают обусловлены не столько мозжечково-стволовой дисфункцией, сколько поражением лобно-стволовых путей с возникновением феномена лобной атаксии или апраксии ходьбы. При нарушении равновесия и ходьбы лобного генеза характерны замедление походки, укорочение и неравномерность шага, затруднение в начале движений, неустойчивость при поворотах и увеличение площади опоры. Довольно грубо нарушается динамический праксис.
Псевдобульбарный синдром проявляется нарушениями речи по типу дизартрии, дисфагией (нарушениями глотания), эпизодами насильственного смеха или плача, слюнотечением, нередко недержанием мочи. Возникновение этого синдрома связано с наличием множественных мелких очагов размягчения в обоих полушариях, в основном в префронтальных отделах коры, в так называемой покрышечной области, во внутренней капсуле, верхних отделах ствола головного мозга.
При сосудистых дефектах в левом полушарии приоритетной становится симптоматика акустико-мнестической и эфферентной моторной афазий в сочетании с элементами сенсорной и афферентной моторной. Очаговая симптоматика поражения правого полушария чаще проявляется распадом симультанных синтезов, что отчетливо обнаруживается в оптико-пространственных видах деятельности (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичуте).
Наряду с интеллектуальными и мнестическими расстройствами для большинства больных сосудистой деменцией типично наличие астенического фона, замедленности, ригидности психических процессов и их лабильность. В клинической картине возможно наличие первичных расстройств высших мозговых функций (апраксии, агнозии и др.), что встречается гораздо реже — при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга (теменных, затылочных, височных, лобных). Более чем у половины больных сосудистой деменцией наблюдается так называемое эмоциональное недержание (слабодушие, плач), лабильность аффекта. Возможен монотонно-благодушный фон настроения с заметным снижением критических возможностей.
Сосудистой деменции присущи длительные периоды стабилизации и даже обратного развития некоторых нарушений, и поэтому степень ее выраженности нередко колеблется весьма значительно в ту или иную сторону. В старческом возрасте встречаются случаи медленного нарастания деменции при отсутствии клинических признаков сосудистого заболевания мозга. Они представляют собой диффузное поражение мелких сосудов мозга с множественными корковыми и подкорковыми микроинфарктами.
Сосудистое слабоумие редко достигает степени глубокого тотального распада психики, характерного для конечных стадий такой дегенеративной деменции, как болезнь Альцгеймера.
8 Зак. 4268
основы нейропсихологии
Вопросы для самостоятельной проверки знаний
1. Дайте определение мышления.
2. Что относят к формам, операциям и видам мышления?
3. Повреждение каких областей мозга обусловливает патологию мышления на уровне вербальных операций?
4. Какой компонент мышления страдает при теменно-затылочных поражениях мозга?
5. Опишите типичную симптоматику со стороны мышления при поражении префронтальных отделов лобных долей.
6. В чем специфика интеллектуальных дефектов при правополушарных поражениях?
7. Какие причины могут приводить к возникновению диффузного поражения мозга?
8. Сколько степеней умственной отсталости предусмотрено в соответствии с 10 МКБ?
9. Какие функции преимущественно страдают, а какие в основном сохранены при психическом инфантилизме?
10. В чем отличие деменции от умственной отсталости и задержки психического развития?
11. Какие изменения претерпевает мозг в процессе старения?
12. Дайте нейропсихологическое описание болезни Альцгеймера.
Основные литературные источники
1. ВеккерЛ. М. Психика и реальность: единая теория психических процессов. М.: Смысл, 1998.685 с.
2. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М.: Изд-во АПН, 1960.500 с.
3. Зейгарник Б. В. Патопсихология. Изд. 2-е. М.: МГУ, 1986. 287 с.
4. Корсакова Н. К., Микадзе Ю. В., Балашова Е. Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологи-ческая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М.: Российское педагогическое агентство, 1997. 124 с.
5. Корсакова Н. К., МосковючитеЛ. И. Клиническая нейропсихология. М.: МГУ, 1988. 89 с.
6. Линдсей П., Норман Д. Переработка информации у человека. М.: Мир, 1974. 551 с.
7. ЛурияА. Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973. 375 с.
8. Ранняя диагностика психических заболеваний / Под ред. В. М. Блейхера, ГЛ. Ворон-кова, Вл. Иванова. Киев: Здоров'я, 1989. 288 с.
9. СимерницкаяЭ. Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. М.: МГУ, 1985. 190 с.
10. Тонконогий И. М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л.: 1973.
11. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник. М.: МГУ, 1987. 288 с.
12. Хрестоматия по нейропсихологии/Отв. ред. Е. Д. Хомская: Учебное пособие. М: Российское психологическое общество, 1999. 526 с.
13. Цветкова Л. С. Мозг и интеллект. Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. М.: Просвещение — АО «Учеб. лит.», 1995. 304 с.
14. ЦветковаЛ. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. Изд. 2-е. М.: Российское педагогическое агентство, 1998. 128 с.
Глава 11
НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
Точное и общепринятое научное определение эмоций отсутствует, но при их описании всегда фигурируют три слоя явлений: переживаемое чувство, вегетативные изменения и внешние проявления, выражающиеся общей экспрессией, мимикой, интонациями голоса и т. п. С феноменологической точки зрения эмоция всегда окрашивает некоторое субъективно отражаемое содержание, то есть имеет предметную отнесенность. С другой стороны, эмоция — это и психофизиологический механизм, при помощи которого через «психический» уровень отражения действительности под влиянием внешних воздействий изменяется внутренняя среда организма (сосудистый тонус, эндокринные реакции, обмен веществ и т. д.). Но основная функция эмоций — это оценка.
В качестве рабочего определения эмоций примем следующее: эмоция — это особая форма психического отражения, содержанием которой является субъективное отношение к предметам и явлениям.
Исторически первая известная попытка разработать концепцию эмоций принадлежала Ч. Дарвину, попытавшемуся провести сравнительные исследования эмоциональных движений млекопитающих. Согласно эволюционному подходу, выразительные эмоциональные движения рассматривались как рудимент целесообразных инстинктивных действий, выступавших в качестве биологически значимых сигналов для своего и других видов.
Иной подход был продемонстрирован в теории У. Джемса [William James] и К. Л анге [Karl Lange], которые в конце XIX в. независимо друг от друга предложили соматические реакции, возникающие в ответ на воздействия раздражителя и во время реализации когнитивных функций, рассматривать в качестве основы эмоций. По их мнению, под действием внешних стимулов сначала происходят характерные для эмоций изменения в организме и только затем — как следствие — возникает сама эмоция, являющаяся отражением происшедших физиологических изменений. В качестве контраргументов к этой теории прозвучали четыре обстоятельства:
□ физиологические изменения в организме при действии разных стимулов весьма похожи друг на друга и не могут объяснить всего спектра эмоциональных состояний, переживаемых человеком;
ТТ7
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
□ искусственное прекращение поступления периферических сигналов в головной мозг не предотвращает возникновение эмоций;
□ внутренние органы реагируют слишком медленно для того, чтобы быть источником эмоциональных ощущений;
□ искусственно вызванные висцеральные изменения, типичные для определенных эмоций, этих эмоций не вызывают.
С учетом упомянутых доводов в ответ на теорию Джеймса-Ланге была разработана так называемая таламическая теория (У. Кэннон [Wolter B. Cannon] и П. Бард [P. BardJ, 1927, 1929), в соответствии с которой при восприятии событий, способных вызвать эмоции, нервные импульсы сначала поступают в тала-мус, где начинают делиться на два потока: часть из них в дальнейшем поступает в кору больших полушарий, где возникает субъективное переживание эмоции, а другая часть направляется в гипоталамус, который отвечает за вегетативные изменения в организме. Таким образом, осознание эмоций и физиологическое реагирование — это два одновременных и параллельных процесса. Более поздние исследования показали, что в обеспечении эмоций принимает участие довольно большое число участков коры и подкорковых структур.
Следующим шагом в понимании роли эмоций может считаться биологическая теория П. К. Анохина (1949), рассматривающая два их аспекта: эволюционный и физиологический. Согласно первому, жизненный процесс есть чередование двух кардинальных состояний организма — стадии формирования потребностей (влечений) и стадия их удовлетворения. Первая из них сопровождается отрицательной эмоцией, мобилизующей возможности организма для получения приспособительного эффекта, а вторая — положительной эмоцией, санкционирующей и закрепляющей успешный поведенческий акт. Физиологический аспект тесно связан с регулирующей ролью эмоций в реализации функциональных систем и их начальной стадии — афферентного синтеза с его мотивационным компонентом. Картина мира всегда гипотетична, и она подкрепляется каждый раз, когда ожидаемое событие действительно осуществляется. Неоднократное удовлетворение потребностей, окрашенное положительной эмоцией, способствует обучению соответствующей функциональной конфигурации, а при рассогласовании результата с программой (с акцептором действия) возникает эмоциональное беспокойство с поиском более успешных способов достижения цели (рис. 26).
Наличие потребностей представляет обязательное, но недостаточное условие возникновения эмоции. Это положение явилось отправной точкой для построения П. В. Симоновым (1981) информационной теории, по которой.эмо-ция есть отражение мозгом высших животных и человека величины потребности и вероятности ее удовлетворения в данный момент. В результате:
□ эмоция не возникает, если потребность отсутствует или удовлетворена;
□ при наличии потребности, но при дефиците информации появляется отрицательная эмоция, пропорциональная информационному дефициту;
□ положительная эмоция возникает, когда наличная информация превышает необходимый ее объем для удовлетворения данной потребности.
TTQ
ГЛАВА II. НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
В последние годы определенную известность получила теория дифференциальных эмоций К. Изарда [Karroll E. Izard] (1977). Эта теория имеет в своей основе пять ключевых допущений:
Десять фундаментальных эмоций образуют основную мотивационную систему человеческого существования (интерес-возбуждение, удовольствие-радость, удивление, горе-страдание, гнев-ярость, отвращение-омерзение, презрение-пренебрежение, страх-ужас, стыд-застенчивость, вина-раскаяние).
Каждая фундаментальная эмоция обладает уникальными мотивационны-ми и феноменологическими свойствами.
Фундаментальные эмоции ведут к различным внутренним переживаниям и различным внешним выражениям этих переживаний.
Эмоции взаимодействуют между собой — одна эмоция может активировать, усиливать или ослаблять другую.
Эмоциональные процессы взаимодействуют с побуждениями и с гомеос-татическими, перцептивными, когнитивными и моторными процессами и оказывают на них влияние.
Предполагается, что по крайней мере часть эмоций иерархически упорядочена, а на основе комбинаций фундаментальных эмоций возникают все остальные.
Ни одна из теорий не объясняет в полном объеме всю сложность рассматриваемого психического феномена.
Несмотря на все многообразие методологических подходов и интерпретаций, эмоции всегдаоцениваются как целесообразная функция, поскольку она приобретена и закреплена в ходе филогенеза.
Филогенез эмоций по Т. Рибо представлен 4 периодами (уровнями):
□ уровень раздражимости, когда клетка или ткань отвечают на внешнее воздействие изменением своего состояния;
□ уровень реагирования по типу реакции «удовольствие-неудовольствие»;
□ уровень возникновения примитивнейших эмоций, таких как боль, страх и т. д.;
□ уровень возникновения высших, эпикритических эмоций —эстетических, этических.
По-видимому, генетически первичной формой ведущих эмоций является диффузное тягостное переживание, общее беспокойство, соответствующее обострению неопредмеченной потребности. Функция этих переживаний — побуждение организма, а позднее субъекта к общей, недифференцированной, лишь относительно целенаправленной деятельности (бесцельному обследованию разнообразных предметов, передвижению по среде обитания и т. п., продолжающихся до случайного столкновения с предметом, отвечающим потребностям). Уже здесь начинает просматриваться пока еще довольно примитивный метод приспособления организма к специфике внешней среды.
Эмоция как своеобразное психическое явление, возникшее в процессе эволюции, на социальном этапе развития психики в качестве биологической формы отражения не вытесняется, а совершенствуется и трансформируется. Не-
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
которая часть феноменологии эмоций животных у человека сохраняется и становится основой для надстройки собственно человеческих переживаний или чувств, выражающих оценочное отношение человека и отличающихся большей длительностью по сравнению с эмоциями. На этом уровне отраженная окраска содержания социальных ценностей выполняет значительно более сложную адаптивную функцию, не сводимую лишь к удовлетворению биологических потребностей (например, способность произвольно управлять внешними выражениями эмоций).
Развитие эмоций в онтогенезе проходит определенную этапность. Эмоции новорожденного отрицательны, однообразны и всегда рациональны, поскольку служат сигналом неблагополучия и прекращаются с устранением причины, вызвавшей это неблагополучие. Спустя несколько дней после рождения при приближении взрослого человека возникает реакция оживления, на 2-м мес. жизни у ребенка как реакция на лицо или голос матери формируется улыбка, а на 3-4-м мес. к улыбке присоединяется смех и общее двигательное оживление. При сопоставлении экспрессии взрослого и младенцев у последних в ответ на болевое раздражение может возникать мимическая реакция, напоминающая гнев. К 8 мес. в эксперименте обнаруживается страх высоты. По мере социализации ребенка и овладения им речью спектр эмоций существенно расширяется и в основном формируется к периоду полового созревания, но многие эмоциональные перестройки (как по алфавиту, нюансированности, так и выраженности эмоций) происходят на протяжении всей жизни.
Эмоции подразделяют:
□ по субъективному тону — положительные и отрицательные;
□ по влиянию на деятельность — стенические (мобилизирующие) и астенические (дезорганизующие, угнетающие);
□ по механизму возникновения — на реактивные, возникающие в качестве реакции на ситуативный внешний стимул, и витальные, отражающие общий тонуса организма;
□ по сложности: низшие, связанные с инстинктами, и высшие, эмоции, формирующиеся в результате воспитания в обществе (моральные, эстетические, интеллектуальные);
□ по силе и продолжительности: настроение — длительное, относительно ровное эмоциональное состояние; страсть — сильное, стойкое и глубокое эмоциональное состояние; аффект — бурная, кратковременная эмоция, характеризующаяся значительными изменениями сознания, нарушением волевого контроля за действиями и сопровождающаяся различными вегетативными проявлениями (в ряде случаев, в зависимости от контекста слова «эффективность», «аффективное» используются как синоним «эмоционального»).
В эмоциях различают эмоциональный фон (или эмоциональное состояние) и эмоциональное реагирование, которые подчиняются различным закономерностям, поскольку первый связан с личностными характеристиками, а второе носит актуальный характер. Таким образом, среди параметров, подлежащих
ГЛАВА II. НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
учету при оценке эмоций, рассматривают их знак, интенсивность, длительность, реактивность, качественные характеристики и их связь с потребностями, степень осознания и степень произвольности контроля. Выражения чувств, выступающие в тех или иных внешних проявлениях, принято называть экспрессией. Овладение ею состоит из двух взаимодополняющих процессов — умением опознавать оттенки экспрессии и умением пользоваться ими для информирования о собственных переживаниях. Каждое из указанных качеств может определенным образом нарушаться, приводя к расстройствам личности и поведения.
Среди нескольких тысяч слов, передающих в русском языке характеристики и оттенки эмоций, существует набор терминов, широко применяемых в контексте клинико-психологической теории и практики.
Мания (гипертимия) — болезненно повышенное, «лучезарное», радостное, «солнечное» настроение жизненного счастья, избытка активности и жизнедеятельности. Сопровождается ускорением ассоциативных процессов с многоречивостью (вплоть до бессвязности), повышенной отвлекаемостью внимания и стремлением к деятельности вплоть до возбуждения.
Эйфория — встречается в двух трактовках либо как повышенное настроение с пассивным довольством и безмятежностью (тихая радость), но с преобладанием бездеятельности и замедленностью мышления, либо (реже) интерпретируется как крайняя степень мании.
Экстаз — высшая степень восторга с ощущением внутреннего подъема, повышенного самочувствия, с переживанием собственной значительности, но без психического оживления.
Депрессия — угнетенное, подавленное, тоскливое настроение со снижением поведенческой и мыслительной активности.
Апатия — безразличие, безучастность к себе и окружающему.
Дисфория — расстройство настроения, характеризующееся напряженным злобно-тоскливым аффектом с выраженной раздражительностью вплоть до агрессии.
Дистимия — характеризуется дурным, угнетенным настроением, печалью, унынием, угрюмостью, ощущением глубокого несчастья, пессимистической оценкой настоящего и будущего. Это состояние сопровождается тягостными, неопределенными телесными ощущениями, чувством стеснения, сжатия, тяжести в области сердца, груди, угнетением влечений. Господствует мрачность, во всем усматривается неблагоприятное, ненужное, ни к чему не проявляется интереса. От депрессии дистимию отличает постоянство проявлений.
Эмоциональная тупость — снижение яркости и живости эмоциональных реакций вплоть до безразличия при известной неадекватности характера эмоций вызвавшему их раздражителю.
Эмоциональная неадекватность — несоответствие эмоциональной реакции раздражителю.
Идиосинкразия — болезненное отвращение к определенным раздражителям, почти безразличным или приятным для большинства других людей.
Эмоциональная лабильность — разновидность нарушения динамики эмоций, выражающаяся быстрой, часто маломотивированной сменой полярности эмоций.
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
Ригидность (инертность) —длительное застревание на одной эмоции, когда повод для ее возникновения исчез.
Слабодушие — невозможность сдержать внешние эмоциональные реакции, преимущественно слезы, на положительные и отрицательные раздражители.
Эмоции имеют сложную мозговую организацию, исследуемую с помощью широкого спектра психологических и физиологических приемов. В настоящее время существует несколько методов, при помощи которых решается вопрос о неврологическом субстрате эмоций:
□ метод разрушения отдельных структур мозга животных и отслеживание последствий травм и другой органической патологии мозга человека;
□ метод электрического или фармакологического раздражения отдельных образований головного мозга;
□ метод самораздражения животных.
Прямое раздражение мозга человека способно вызвать только три примитивных, но, по-видимому, базисных (базальных) эмоциональных состояния: «радость», «страх» и «гнев» (позднее добавились и некоторые другие — «горе», «внимание», «удивление», «отвращение», «предвкушение», «паника»). До приобретения ребенком собственного индивидуального опыта они активируются по механизму врожденного безусловного рефлекса.
Существенный теоретический вклад в нейропсихологическую теорию эмоций был сделан американским нейроанатомом Дж. Пейпесом [James W. Papez] (1937), который в своем исследовании показал, что структурно и функционально связанные между собой гипоталамус, передние таламические ядра, мамиллярные тела, поясная извилина и гиппокамп составляют замкнутый круг, по которому циркулируют «эмоциональные процессы». Этот круг, получивший в дальнейшем название «круга Пейпеса», по-видимому, активируется сигналами, поступающими из коры в гипоталамус. Двигаясь дальше, они достигают поясной извилины, которая рассматривается как рецепторная область эмоциональных переживаний. Оттуда «аффективная» импульсация распространяется на другие области коры, придавая эмоциональную окраску текущим психическим процессам (рис. 109 и 110).
В связи с более поздними исследованиями общая концепция круга Пейпеса претерпела заметные изменения. После введения в научный оборот П. Маклином [Pol Mac Lean] в 1952 г. понятия лимбической системы вышеуказанные анатомические структуры начали составлять ее неотъемлемую часть и их роль стала оцениваться в качестве получателя информации от внутренних органов и мышц. В лимбической системе эта информация интерпретируется в
Рис. 109. Круг Пейпеса (реконстр. по А. Р. Лурия и П. К. Анохину)
ГЛАВА II. НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
Рис.ПО. Схема «циркуляции эмоций» по Э. Кэнделу [Eric Kandal]
«терминах эмоций» и преобразуется в результат «на языке органов», то есть в виде определенных типов висцеральных эффектов. Еще позднее появились наблюдения, подтверждающие определенную ответственность за механизмы эмоций ретикулярной формации.
Лимбической системе в целом современная концепция эмоций отводит роль координатора различных систем мозга, участвующих в обеспечении эмоций, предполагая, что эта зона связана двухсторонними связями и с подкорковыми структурами, и с различными областями коры больших полушарий.
Ключевой структурой для реализации наиболее древней — подкрепляющей функции эмоций является такая часть лимбической системы, как гипоталамус. Во взаимодействии с ретикулярной формацией он обусловливает решение универсальной поведенческой задачи — качественную эмоциональную оценку какого-то фактора, выражающуюся в приближении к объекту или явлению, либо их избеганию. Кроме того, гипоталамус участвует в регуляции внешних проявлений эмоционального поведения путем управления соматическими и вегетативными реакциями. Именно в гипоталамусе у млекопитающих обнаружены участки, условно названные «центрами наслаждения и страдания». Однако были исследованы и другие мозговые зоны, где разнознаковые эмоции представлены в той или иной степени.