Ятрогенные причины нарушения консолидации переломов
1. Местные причины:
- кратковременная, несовершенная или часто прерываемая иммобилизация;
- отсутствие репозиции отломков, применение больших грузов при вытяжении, неправильно выполненный остеосинтез;
- нерациональное удаление жизнеспособных костных отломков и резекция концов отломков;
- расстройства кровообращения, в т.ч. связанная с травматизацией мягких тканей, а также топографо-анатомические трудности;
- интерпозиция;
- трофические расстройства
2. Общие причины (о них мы говорили уже ранее).
И одна из проблем, стоящих сегодня перед травматологами и ортопедами, это профилактика развития вялоконсолидирующих переломов и предотвращение формирования ложных суставов.
Основной метод профилактики ложных суставов – стабильный остеосинтез. Варианты стабильного остеосинтеза:
I.Внутренний (погружной) и наружный (аппаратами)
a.Погружной остеосинтез - обычный и компрессионный
- Интрамедуллярный остеосинтез: обычный (штифты, стержни) и блокирующий (штифты)
- Накостный остеосинтез – пластины (компрессирующие и обычные), шурупы; скобы (металл с памятью формы)
II.Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами (по Илизарову, Волкову - Оганесяну, Гудушаури, Калнберзу и т.д.)
Исторически разрабатывалось множество других вариантов остеосинтеза, таких например как костный шов или соединение костных фрагментов клеем и т.д., но они не удовлетворяли главному требованию остеосинтеза – стабильной фиксации отломков, и от этих методов в настоящее время отказались.
К сожалению, до настоящего времени, до 3% всех больных с переломами имеют осложнение в виде формирования ложных суставов, лечение которых представляет большую проблему. Существующие на сегодня методы можно разделить на консервативные и оперативные. К категории консервативных методов лечения ложных суставов относят:
1. Физиотерапия: магнитотерапия, электрофорез солей кальция, анаболических гормонов (ретаболил и др.);
2. Электростимуляция слабыми токами;
3. Введение 10-20 мл аутокрови между отломками с помощью толстой иглы;
4. Применение застойной гиперемии;
5. Раздражение зоны ложного сустава, в т.ч. поколачивание деревянным молоточком области перелома (метод Турнера).
6. Ударно – волновая терапия
В конце Х1Х века Н.И. Пирогов, и в начале ХХ Bier для стимуляции костной регенерации вводили между отломками аутокровь. Вопрос о значении впрыскиваемой крови в эксперименте довольно подробно изложен в монографии А.И. Эльяшева. Им отмечено, что у кроликов, которым производилось впрыскивание крови, заживление дефекта кости наступало значительно быстрее, нежели в контрольных опытах. Поэтому он считает, что кровь является мощным активатором регенеративного процесса в кости. Мы до сих пор не знаем другого такого вещества органической или неорганической природы, при применении которого стимулирующее значение в процессе регенерации кости выявлялось бы так характерно и четко.
С этой же целью другие ученые применяли костную стружку, экстракт хряща, желатину, глюкозу, экстракт костного мозга, считая при этом, что в процессе остеогенеза в равной степени участвуют не только надкостница и костная ткань, но также и клетки костного мозга.
Анализируя все это, А.А. Корж пишет: «Можно сказать, оглядываясь назад, что попытки и старания стимулировать процессы регенерации кости ведутся давно и напоминают действия алхимиков. И хоть управлять в полной мере регенераторным процессом мы так и не можем, но в определенной мере оптимизировать процессы сращения костных фрагментов научились, привлекая для этой цели функциональную биомеханику, электро-, магнитные и другие физиологические виды стимуляции…».
В последние годы в литературе появились работы о применении для стимуляции процессов костеобразования игло-электро-магнитотерапии. При использовании такого воздействия процесс образования костной мозоли идет по типу эндостального и интермедиарного мозолеобразования в оптимальные биологические сроки. Другие авторы отмечали , что синусоидальное магнитное поле напряженностью 100 Э с частотой 50 гц положительно влияет на пролиферацию клеток и создает благоприятные условия для остеосинтеза. Для стимуляции остеогенеза при дефектах длинных трубчатых костей у детей также можно использовать существующие аппараты типа «Магнитер» и «Каскад» в режиме переменного магнитного поля с индукцией 10мТа частотой 50 гц. В послеоперационном периоде у детей, получающих такое лечение, отсутствовал отек, значительно снижался болевой синдром и происходило быстрое заживление послеоперационной раны. Это способствовало ранней активизации больных после операции и сокращению сроков восстановления функции оперированной конечности на 2-3 недели.
Ярким примером использования современных технологий в лечении ложных су ставов является ударно – волновая терапия. Технология разработана в средине 80-х годов и основа на принципе воздействия ударных волн, которые не задерживаясь и не повреждая мягкие ткани, оказывают непосредственное воздействие на костную ткань, заключающееся в ее повреждении. При этом ударные волны разрушают костную ткань, образуют микротрещины и большое количество осколков кости, стимулируют остеогенез и улучшают кровоснабжение в зоне перелома.
Однако наиболее эффективными до настоящего времени остаются хирургические методы лечения, которые включают:
- «Освежение» костных фрагментов в месте перелома;
- Плотное соединение отломков в правильном положении;
- Биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики (предпочтительна аутопластика).
При этом основными принципами оперативного лечения для достижения успеха остаются следующие:
1. Операция должна проводиться не ранее, чем через 6-12 мес. после стойкого заживления раны (при осложненных переломах)
2. Необходимо рационально иссечь спаянные с костью рубцы и произвести кожную пластику для закрытия дефекта
3. Отломки должны быть точно сопоставлены
4. Необходимо обязательное «освежение» концов костных фрагментов, восстановление проходимости костномозговых каналов и иссечение рубцовых тканей.
Учитывая сложности, возникающие при лечении ложных суставов, в травматологии постоянно ведутся работы, направленные на улучшение результатов оперативного лечения, внедрение новых технологий. Среди современных способов лечения ложных суставов следует выделить наиболее перспективные, к которым относятся:
1. Стабильный погружной остеосинтез в сочетании с:
- Аутопластикой свободными костными трансплантатами
- Аутопластикой костным трансплантатом с кожно – мышечным лоскутом на сосудистой ножке
- Изотрансплантацией кости, взятой от генетически идентичных организмов (например, однояйцовых близнецов)
- Аллотрансплантацей – пересадка специально заготовленных костных препаратов, трупной кости (деминерализованные трансплантаты, тутоген и т.д.)
- Современные искусственные препараты (кальциий – фосфатные комплексы, коллапан, про - остеон и т.д.)