Дисплазия тазобедренного сустава, врожденный вывих (подвывих) бедра.
Врожденный вывих бедра отмечается у 5 из 1000 новорожденных. Сложнее определить частоту дисплазии тазобедренного сустава, ибо это связано с уровнем организации первичного выявления патологии опорно-двигательной системы. На основании имеющихся исследований, эту патологию следует рассматривать, как одно из проявлений неправильного формирования тазобедренного сустава, которое возникает на ранних стадиях внутриутробного развития плода.
Анатомические и функциональные изменения в суставе при всех формах аномалии с возрастом прогрессируют. Поэтому эффективным является лечение, начатое в первые дни или недели жизни ребенка. Однако, раннее лечение возможно лишь при условии ранней диагностики, что осуществимо при подготовке всех врачей по этому разделу, и при правильной организации осмотра новорожденных в родильных домах. Следует помнить, что особенное внимание врача должны привлекать дети, родившиеся в ягодичном предлежании. В этой группе дисплазия тазобедренного сустава встречается примерно в 20%.
Из всех многочисленных симптомов следует отдать первенство следующим, на наш взгляд наиболее достоверным:
- асимметрия кожных (аддукторных, ягодичных) складок,
- ограничение отведения ножек,
- наружная ротация нижней конечности,
- симптом соскальзывания (Ортолани), симптом "щелчка", симптом "поршня".
Перечисленные симптомы позволяют лишь заподозрить патологию. К сожалению, рентгеновские методы диагностики в этом возрасте мало достоверны, и рентгенография применяется лишь с 3-х месячного возраста. Новейшие достижения техники интраскопии позволяют надеяться на получение новых методик лабораторной диагностики (ЯМР-томография, УЗИ-диагностика и пр.).
Классификация врождённого вывиха бедра:
1. Предвывих бедра- состояние сустава, когда головка бедра центрирована во впадине, но имеется растяжение капсулы тазобедренного сустава и в связи этим имеют место вывихивание и вправление головки во впадину (положительный симптом соскальзывания).
2.Подвывих бедра– состояние сустава, при котором происходит частичное смещение головки бедра в сторону и кверху, и не выходя за пределы лимбуса.
3. Вывих бедра – состояние сустава при котором головка бедра теряет контакт со впадиной и оказывается за пределами лимбуса.
Ранними рентгеновскими признаками дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра являются:
- Триада Путти - недоразвитие или аплазия ядра окостенения головки бедра, скошенность крыши вертлужной впадины, высокое стояние и латеропозиция проксимального конца бедренной кости.
Оценка состояния головки бедра производится по линиям
- Линия Кальве - линия, соединяющая наружный край подвздошной кости и верхний край шейки бедра.
- Линия Шентона - линия, соединяющая нижний край шейки бедра и верхний край запирательного отверстия.
Причем, оценка рентгенограммы трехмесячного ребенка сложна и требует значительных навыков. В этом отношении определенная помощь обеспечивается специальными построениями на рентгенограмме (схема Хильгенрайнера )
Лечение дисплазии и врожденного вывиха бедра, во многом, определяется возрастом пациента. Можно условно пациентов разделить по возрастам на ряд групп:
- новорожденные и дети до 3 месячного возраста,
- дети от 3 мес. до 9 мес.-1 года,
- дети от 1 до 3 лет,
- дети от 3 до 5 лет,
- дети от 5 до 14 лет,
- подростки старше 14 лет,
- взрослые.
В первой группе диагноз обычно не полностью достоверен и носит, в основном предположительный характер. Этим детям назначают: ЛФК, широкое пеленание, специальные конверты для новорожденного с клином, стремена Павлика, подушечку Фрейка, раздвижные шинки Виленского.
Во второй группе диагноз после анализа рентгенограмм становится очевидным. Однако, функциональное лечение все еще остается достаточно эффективным. Оно аналогично описанному, но требует более пристального внимания ортопеда.
В более старшем возрасте (группа от 1 до 3 лет), как правило, мы имеем уже дело с контрактурами, ригидностью мышц, и рассчитывать на адекватную центрацию головки бедра в вертлужной впадине простым отведением ножки едва ли возможно. В этом возрасте применяют предварительное вытяжение по специальным методикам с последующим вправлением бедра и фиксацией его в отведенном положении с внутренней ротацией в гипсовой повязке. В свое время был широко известен метод Лоренца, требовавший пребывание ребенка в фиксирующей повязке длительное время (9 мес.) в трех положениях. Однако, при этом было получено такое количество осложнений (асептических некрозов головки а отказались повсеместно, но отдельные его элементы лежат в основе фиксирующих первые три месяца гипсовых повязках. В эти сроки вместо гипсовых повязок в некоторых клиниках применяют специальные шины (например, пластмассовую шину Волкова). Сроки лечения в этом возрасте различны, но колеблются в пределах от 4 до 6-7 месяцев. Контроль - по данным рентгенографии и клиники. Осложнения при таком лечении составляют до 8, 9%, а неудачи - 1,2% случаев.
Неизлеченный подвывих бедра приводит к болям в суставе и хромоте ребенка с 3 – 5 лет. Сразу после начала ходьбы у ребенка появляется хромота, или «утиная» походка. Единственный выход – операция
Показаниями к оперативному лечению считают
1) Несвоевременно начатое консервативное лечение.
2) Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
3) Неправильный подбор методики фиксации.
4) Несоблюдение методики лечения родителями
5) Поздняя обращаемость и диагностика.
Старше трех лет (но иногда и с 9 мес.) прибегают к открытому вправлению врожденного вывиха бедра. В возрасте 5 лет и старше простое вправление не часто приводит к успеху. Поэтому, его сочетают с деротационными остеотомиями, остеотомиями с укорочением бедра в вертельной области (остеотомия по Заградничеку, Богданову), с углублением вертлужной впадины и укутыванием головки бедра капсулой тазобедренного сустава (операция Колонна).
В возрасте 14 лет и старше часто прибегают к внесуставным операциям, направленным на реконструкцию вертлужной впадины (Солтера, Хиари, навес по Кенигу, лепестковая и др. реконструкция крыши вертлужной впадины и др.). В последующем могут возникать проблемы диспластических коксартрозов, аваскулярных некрозов головки бедра, контрактур, которые частично рассматривались нами в других лекциях. Неизлеченная дисплазия тазобедренного сустава у детей приводит к развитию диспластического коксартроза у взрослых, который появляется уже после 25 лет и составляет у взрослых до 75% среди всех заболеваний тазобедренных суставов (ЦИТО). Лечение этой патологии у взрослых возможно только проведением операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, т.е. замена больного сустава искусственным.
Врожденная косолапость (pes equino-excavato-adducto-varum)
Врождённая косолапость - деформация стопы, характеризующаяся ее отклонением внутрь от продольной оси голени.
Причины врождённой косолапости:
1. Сращение амниона с поверхностью зародыша и давление на стопы амниотических тяжей, за что говорит частое одновременное существование амниотических перетяжек в тех или других местах;
2. Давление пуповины на обхваченную ею стопу;
3. Давление мускулатуры матки на наружные поверхности стоп при малом количестве околоплодных вод, за что говорят фасетки истонченных наружных покровов на костных выступах стопы;
4. Давление опухолей, растущих в стенках матки или в ближайшем соседстве;
5. Нарушение нормального развития зародыша, за что говорит часто наблюдающееся совпадение косолапости с другими врожденными дефектами, такими, как заячья губа, волчья пасть, сращение пальцев и т. п., а также часто наблюдающаяся наследственность косолапости;
6. Паразитарное заболевание — токсоплазмоз, который может вызывать образование перечисленных врожденных деформаций и врожденный церебральный паралич;
7. Нарушение иннервации со стороны спинномозговых.
Врожденная косолапость наблюдается чаще у мальчиков (68%), причем, она бывает двусторонней у 38-40% больных.