Способ одного (центрального) штифта
Это базовая методика пломбирования КК, когда в препарированный и откалиброванный канал после внесения силера вводят один основной (стандартный) гуттаперчевый штифт.
Показания к применению: прямой канал с круглым поперечным сечением.
Методика:
- подобрать и припасовать в сухом КК гуттаперчевый штифт размером, соответствующим последнему апикальному файлу (мастер-файлу); рабочую длину отметить на штифте (согнуть, сжать браншами пинцета);
- обработать гуттаперчевый штифт растворами 5% гипохлорита натрия и 70% этилового спирта, высушить;
- с помощью иглы Lentulo запломбировать КК силером;
- гуттаперчевый штифт покрыть тонким слоем силера, внести в КК и продвинуть на рабочую длину;
- после рентгенконтроля качества пломбирования КК срезать основание штифта разогретым инструментом (штопфер, гладилка, экскаватор).
Латеральная конденсация (многоконусный способ)
Данная методика предусматривает введение основного и нескольких дополнительных гуттаперчевых штифтов с последующей конденсацией каждого спредером (spreader – боковой уплотнитель гуттаперчи).
Показания к применению: искривленный канал с поперечным сечением овальной или неправильной формы.
Методика:
– подобрать мастер-штифт: он должен быть больше мастер-файла на один размер, т.е. штифт не должен доходить до физиологического отверстия примерно на 1 мм (или обрезать кончик штифта, равного мастер-файлу, на 1 мм). Такой «запас хода» позволяет избежать выхода штифта за апекс в процессе конденсации или, наоборот, извлечение его из КК при работе спредером. Чтобы штифт принял форму апикальной части искривленного КК, его кончик можно смочить размягчителем гуттаперчи (см. выше);
- обработать мастер-штифт растворами 5% гипохлорита натрия и 70% этилового спирта, высушить;
- в КК внести силер иглой Lentulo или бумажным штифтом;
- покрыть мастер-штифт тонким слоем силера и медленно, вращательными движениями ввести в канал до упора;
- на спредере того же размера, что и мастер-штифт, установить рабочую длину, которая должна быть на 1-2 мм короче рабочей длины КК;
- спредер ввести в КК и отжать к апексу и стенке канала мастер-штифт, создавая тем самым пространство для дополнительного штифта;
- спредер оставить в канале на 30-60 секунд, чтобы мастер-штифт успел адаптироваться к приложенному давлению, а потом, медленно вращая, вывести спредер из КК;
- в образовавшийся канал сразу же ввести дополнительный гуттаперчевый штифт с тонким слоем силера такого же размера, как спредер или на размер меньше (т.е. левой рукой вывести спредер, а правой тут же ввести штифт);
- на следующем спредере меньшего или того же размера, что и предыдущий, установить рабочую длину, которая должна быть на 1-2 мм короче рабочей длины первого спредера;
- повторить процедуру конденсации гуттаперчевых штифтов вторым спредером и ввести третий дополнительный штифт. Операция повторяется до достижения полной обтурации к, т.е. до тех пор, пока очередной спредер не перестанет проникать в канал. Обычно для заполнения одного канала требуется от 4 до 8 штифтов. Не следует сразу переходить к использованию тонких спредеров и тонких дополнительных штифтов - это делает процесс пломбирования более длительным и трудоемким без улучшения качества;
- после рентгенконтроля выступающие в полость зуба штифты срезать разогретым инструментом.
Техника работы с разогретой гуттаперчей
Вертикальная конденсация
Классическую двухэтапную технику вертикальной конденсации разогретой с помощью ручных инструментов гуттаперчи предложил Shilder Н. в 1967 г. Преимуществом данного метода является трехмерное пломбирование КК, т.е. заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством гуттаперчи и минимальным количеством силера, а также гомогенность корневой пломбы. Благодаря термомолекулярным свойствам гуттаперчи, горячий инструмент генерирует тепловую волну сквозь толщу гуттаперчевого штифта на глубину 5 мм, а несколько тепловых циклов обеспечивают передачу тепла в апикальную треть мастер-штифта. К недостаткам можно отнести сложность методики и возможность выведения материала за апекс, хотя вероятность этого при правильной обработке КК и четком соблюдении техники невелика.
Показания к применению:пломбирование прямых и слабо искривленных КК (в сильно искривленных КК метод малоэффективен из-за малой гибкости плаггеров).
Методика:
Этап 1. Обтурация апикальной трети КК (downpack – «пломбирование книзу»):
– подобрать мастер-штифт: он должен быть больше мастер-файла на один размер, т.е. штифт не должен доходить до физиологического отверстия примерно на 1 мм (или обрезать кончик штифта, равного мастер-файлу, на 1 мм);
– подобрать плаггеры: для устьевой трети канала (размер large: 0,8–1,3 мм) – должен входить в КК на расстояние 15 мм от верхушки; для средней трети (medium: 0,6–0,8 мм) – на 10 мм не доходит до верхушки; для апикальной трети (small: 0,5 мм) – расстояние до верхушки – 5 мм. Глубину погружения всех плаггеров отметить силиконовыми стопперами. Плаггер должен максимально заполнять просвет канала, но не упираться в его стенки во избежание вертикальных фрактур;
- обработать мастер-штифт растворами 5% гипохлорита натрия и 70% этилового спирта, высушить;
- в КК внести малое количество силера иглой Lentulo или бумажным штифтом (излишек силера приведет к его проталкиванию за апекс);
– покрыть мастер-штифт тонким слоем силера и медленно, вращательными движениями ввести в КК до упора. Ели штифт не заполняет весь КК, следует ввести дополнительные штифты аналогично методике латеральной конденсации;
- разогретым инструментом или специальным электроприбором «Gutta cut» (WDV, Германия), «Endotom» (Yeti, Германия), «EasyCut» (DentCorp, США) срезать верхнюю часть штифта, выступающую над устьем (первая тепловая волна);
– холодным плаггером large конденсировать в устье КК разогретую вследствие срезания гуттаперчу, заполняя ответвления в средней трети канала;
– для размягчения мастер-штифта ввести разогретую на пламени спредерную часть ручного носителя тепла (heat carrier) в КК на глубину 3-4 мм и медленно вывести его с помощью вращающих движений (вторая тепловая волна). При этом остывающий спредер выводится c прилипшей к нему гуттаперчей, т.е. ее избыток удаляется со стенок в этой части КК;
– холодным плаггером medium вертикально уплотнить (конденсировать) мастер-штифт в направлении к апексу, продолжая заполнять все дополнительные канальцы в средней трети и освобождая среднюю и устьевую трети КК от гуттаперчи;
– для завершения верхушечного пломбирования повторить нагревание гуттаперчи спредером и конденсировать ее плаггером small, не доходящего до апекса на 5 мм. Подтвердить качество обтурации апикальной трети КК с помощью рентгенографии. Если предполагается использовать внутрикорневые конструкции (посты, вкладки), пломбирование может закончиться на этом этапе.
Этап 2. Обтурация средней и устьевой третей КК фрагментами гуттаперчи (backpack, backfill – «обратное пломбирование»):
– фрагменты гуттаперчевого штифта (2–4 мм) поместить в образовавшееся свободное пространство канала и уплотнить их холодным плаггером medium;
– разогретым спредером размягчить введенные фрагменты гуттаперчи и холодным плаггером опять вертикально конденсировать в направлении к апексу;
– этот процесс заполнения канала повторить несколько раз до полной его обтурации.
Всемирный интерес к горячей вертикальной конденсации, обусловленный ее трехмерностью, привел к появлению аппаратов, упрощающих и ускоряющих эту технику (Рис. 5, а, б, в, г, д, е). Аппараты состоят из блока управления, контролирующего температуру, и нагревательного наконечника «Pack» с насадками-плаггерами: «Touch 'N Heat», «System B» (Sybron Endo, США), «BeeFill» (VDW, Германия), «Calamus Pack» (Dentsply/Maillefer, Швейцария). Также производят обтурационные системы, дополнительно включающие в себя наконечник «Fill» (экструдер) со встроенным машинным пресс-шприцем для инъекционного введения разогретой гуттаперчи, т.е. подобные интегрированные устройства позволяют сочетать (или использовать изолированно) технику вертикальной конденсации гуттаперчевых штифтов с помощью электроплаггеров, способных нагреваться до 250°С, и термоинъекционную обтурацию каналов гуттаперчей: «BeeFill 2 in 1 Unit» (VDW, Германия), «System B Elements Obturation Unit» (Sybron Endo), «Calamus Dual» (Dentsply/Maillefer). Большинство разработчиков перешли на производство беспроводных систем обтурации КК – более удобных и негромоздких конструкций, состоящих из наконечника со встроенным нагревательным элементом и плаггерными насадками, а также инжекторным пистолетом со съемными канюлями: «Obtura III Max/MaxPack» (Obtura Spartan, США), Endo@pex (Dent@zon, США), «SuperEndo-β/SuperEndo-α2» (B&L Biotech, Южная Корея), «E&Q Master Pen/E&Q Master Gun» (Meta Biomed, Ю. Корея), «Denjoy Pen/Denjoy Gun» (Denjoy Dental, Китай), Dia-Pen/Dia-Gun (DiaDent, International) и др. Американский концерн Sybron Endo выпускает две аналогичные беспроводные системы: «System B Cordless Fill Unit/Cordless Pack Unit» и «HotShot/HotTip». Последнюю под брендом продуктов Smart Endo производит компания Discus Dental, которая в 2011 г. стала подразделением Sybron Endo. Системы включают в себя электронагревающиеся и ручные плаггеры разных размеров и конусностей для манипуляций на различных уровнях КК. Многие имеют насадку для проведения термического теста на витальность зуба. В комплект могут входить либо одноразовые картриджи для пресс-шприца (предварительно наполненные канюли), либо пеллеты (гуттаперчевые цилиндры) для разогревания в инжекторных пистолетах. Причем в картриджах содержится термопластичная гуттаперча в α-фазе (или с преобладанием ее), а пеллеты, как и обычные конусные штифты, изготавливают из гуттаперчи в β-фазе. Специальный загибочный инструмент позволяет создать плавный изгиб канюлям или тонким плаггерам для свободного проникновения в устьевую и среднюю трети КК.
Первый этап (down pack) аппаратнойвертикальной обтурации с помощью внутриканально нагревающихся электроплаггеров практически не отличается от традиционной техники. Основное отличие заключается в том, что нагревание гуттаперчи в КК проводится разогретым электроплаггером, а ее конденсация – остывшим плаггером (или аналогичным ручным), т.е. без участия спредера.
Этап 1. Обтурация апикальной трети КК (downpack – «пломбирование книзу»):
- подобрать мастер-штифт, не доходящий до физиологического отверстия на 1 мм; покрыть его тонким слоем силера и медленно, вращательными движениями ввести в КК до упора;
- электрически нагреваемым плаггером large подрезать мастер-штифт на уровне устья, создавая первую тепловую волну конденсации, и уплотнять им (или ручным плаггером) устьевую гуттаперчу короткими трамбующими движениями в течение 5 сек.После остановки продолжать нажимать на плаггер до полного остывания апикальной гуттаперчи, компенсируя ее усадку. Далее произвести разделительный импульс – повторное кратковременное нагревание плаггера и удалить плаггер с избытком гуттаперчи. Без разделительного импульса может произойти вытягивание мастер-штифта из КК;
– вновь активировать электротоком (нагреть) плаггер large и погрузить его на 3–4 мм в уплотнённую гуттаперчу для создания тепловой волны в более глубоких отделах мастер-штифта, сделать паузу на несколько секунд, поддерживая апикальное давление, произвести разделительный импульс, и извлечь охлаждающийся инструмент с остатками гуттаперчи. Далее конденсировать холодным плаггером;
- разогретый плаггер размера medium продвинуть в апикальном направлении на следующие 4–5 мм длины мастер-штифта, создавая следующую тепловую волну конденсации; разделительный импульс, холодная вертикальная конденсация;
- плаггером размера small провести новый 5-секундный цикл нагрева, конденсации и извлечения гуттаперчи, пока плаггер не достигнет расстояния в 5 мм до физиологического отверстия. Новая волна конденсации доставит горячую гуттаперчу в дельтовидные апикальные ответвления КК и приведёт к запечатыванию верхушки корня.
Второй этап обтурации backfill может быть выполнен с использованием новых гуттаперчевых штифтов или их фрагментов по методике вертикальной конденсации с помощью тех же электронагревательных плаггеров, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения внеканально разогретой гуттаперчи с помощью инжекторного пистолета или пресс-шприца, уплотняя каждую порцию плаггером соответствующего размера, т.е. применить комбинированный метод.
Этап 2. Обтурация средней и устьевой третей КК (backpack, backfill – «обратное пломбирование»):
- на стенки КК бумажным штифтом нанести тонкий слой силера;
- ввести разогретую иглу (канюлю) до контакта с затвердевшей апикальной пломбой и удерживать 5 секунд перед введением гуттаперчи для того, чтобы нагреть стенки КК и предотвратить слишком быстрое отверждение выдавленной порции, иначе возможно появление пустот в корневой пломбе. Для предупреждения образования пустот также важно сохранять апикальное давление на иглу во время выдавливания гуттаперчи. Порцию гуттаперчи толщиной 2–3 мм ввести в пустую часть КК и уплотнить холодным ручным плаггером small в течение 5 секунд для компенсации усадки;
- выдавить следующую порцию терморазмягчённой гуттаперчи толщиной 3–4 мм и уплотнить плаггером medium;
- повторять циклы инъекций и уплотнений гуттаперчи до тех пор, пока КК не будет полностью обтурирован. Заполнение КК можно остановить на любом уровне для постановки штифта.
Вариантом вертикальной конденсации с применением электроплаггеров является авторская методика,разработанная еще 1986 году L. Stephen Buchanan (США). Автор техники обтурации каналов по методу «непрерывной волны» («Continuous Wave» – CWOT) предлагает использовать разработанные и запатентованные им CW-плаггеры Бьюкенена к аппаратам «System-B» или «System-B/Elements» от Sybron Endo, США. CW-плаггеры выпускают пяти видов с конусностью от 4 до 12. Тонкие CW-плаггеры изготавливаются из никель-титанового сплава и отлично изгибаются, толстые для устьевой трети – из нержавеющей стали. Методика Buchanan во многом схожа с вышеописанной и также подразумевает непрерывную и постепенную подачу «горячей волны» по всей длине мастер-штифта.Главное отличие заключается в том, что на этапе верхушечного пломбирования downpack сразу используют тонкий и гибкий CW-плаггер, размер и конусность которого такие же, как у мастер-штифта (мастер-файла). Этот CW-плаггер после активации источником тепла одним движением продвигают сквозь мастер-штифт до точки, не доходящей до физиологического отверстия на 5 мм (минимально – 3 мм); при этом боковые канальцы заполняются силером и гуттаперчей. Нагреватель выключают, сохраняя конденсационное усилие в течение 5-10 секунд. Производят разделительный импульс и выводят CW-плаггер. Ручным никель-титановым CW-плаггером такого же размера (или более тонким) конденсируют апикальную гуттаперчу, пока она не остыла и не затвердела. Обтурация средней и устьевой третей КК выполняется одним из способов: при помощи инжекторного пистолета (экструдера) или дополнительного конического штифта в случае средних и крупных каналов.
Инъекционное пломбирование разогретой гуттаперчей как самостоятельный метод обтурации КК и сейчас остается популярным, т.к. достаточно прост в применении.
Пломбирование с помощью экструдера со съемными картриджами
Для этого способа подходят системы «BeeFill 2 in 1 Unit» (VDW, Германия), «System B Elements Obturation Unit» (Sybron Endo, США), «Calamus Flow» и «Calamus Dual» (Dentsply/Maillefer, Швейцария). Терморазмягчённую гуттаперчу вносят в сформированный канал с помощью наконечника «Fill» (экструдера) в комбинации с картриджем, причем температуру нагрева и скорость инъекции можно задать индивидуально. Внутренний плунжер (микромотор) контролирует точную подачу гуттаперчи. Гибкие и длинные теплопроводящие канюли подходят для искривлённых каналов. С помощью одного картриджа можно обтурировать приблизительно 4–6 каналов.
Перед введением первой (апикальной) порции гуттаперчи на стенки КК бумажным штифтом наносят тонкий слой силера. Активируют экструдер, расположив кончик инъекционной иглы в канале на расстоянии 3,5-5 мм от апикального отверстия, затем выводят иглу и быстро уплотняют гуттаперчу ручным плаггером, также не доходящим до апекса на 3,5-5 мм. После рентгенконтроля качества пломбирования апикальной трети КК циклы инъекций и уплотнений гуттаперчи повторяют до полной обтурации КК.
У разработчиков Coltène/Whaledent (Швейцария) иммеется обтурационная система «UltraFil 3D», где гуттаперча расфасована в картриджи различного цвета в зависимости от ее текучести и времени отверждения: Regular-Set – белого цвета, самая текучая, твердеет 30 мин.; Firm-Set – синего цвета, средне-текучая, твердеет 4 мин.; Endo-Set – зеленого цвета, очень густая, твердеет 2 мин. Выбранную капсулу с гуттаперчей сначала разогревают в термопечи «Ultrafil 3D» до t=70–90° C, затем фиксируют в ручном инъекционном шприце «SuccessFil». При этом следует равномерно распределять давление на поршень пистолета, в противном случае возможен отлом картриджа или экструзия гуттаперчи в задней части канюли.
Пломбирование с помощью инжекторного пистолета, разогревающего пеллеты
Данная методика аналогична предыдущей, но предусматривает использование термопластической гуттаперчи в виде цилиндрических пеллет, нагретых до t=160–200°С в пистолетах систем «Obtura II», «Obtura III Max» (Obtura Spartan, США), «System B Cordless Fill Unit», «HotShot» (Sybron Endo, США), «Endo@pex» (Dent@zon, США), «SuperEndo-β» (B&L Biotech, Ю. Корея), «E&Q Master Gun» (Meta Biomed, Ю. Корея), «Denjoy Gun» (Denjoy Dental, Китай), Dia-Gun (DiaDent, International). Инжекторные пистолеты используются со специальными иглами размеров 020, 023 и 025 из серебряного сплава для легкой передачи тепла из нагревательной камеры к концу иглы.
Инъекционное введение в КК разогретой гуттаперчей хорошо подходит для обтурации широких каналов с резорбтивными дефектами и сложным анатомическим строением. Однако, широкое использование этого метода без предварительной обтурации апикальной трети КК с помощью мастер-штифта (downpack) повышает риск незаполнения апикальной дельты или верхушечной части основного канала, что требует удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений. Поэтому многие клиницисты признают преимущество комбинированного применения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи.
Техника пломбирования гуттаперчей на носителе для трехмерной обтурации КК разработана W.В. Johnson еще в 1978 году и предполагает использование твердого стержня (носителя) с нанесенной на него термопластической гуттаперчей в α-фазе. Носители изготавливают из пластика, титана или модифицированной гуттаперчи. Нагретая до рабочей температуры в специальной печи гуттаперча становится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксируется на центральном стержне. Это помогает вводить обтурирующий материал на всю глубину системы корневых каналов. Стержень конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине КК, уменьшая ее усадку и обеспечивая высокую степень апикальной герметизации. Эта техника особенно выгодна при горизонтальных переломах корня без смещения, когда стержень обтуратора иммобилизирует отломки.
Размеры носителей соответствуют международному стандарту и выпускаются в серии от 020 до 140 с конусностью 02, 04, 06, 08, 10. Для удобства введения в канал на стержне указаны отметки (мм) – 18, 19, 20, 22, 24, а на пластиковых ручках – размер стержня (Рис. 6). Основные представители: «Thermafil», «ProTaper Thermafil» и «WaveOne» (Dentsply/Maillefer), «Densfil» (Caulk/Dentsply), «Soft-Core» (Sybron Endo, США), «Hero-Fill» (Micro Mega, Франция), «GuttaMaster for Mtwo» (VDW), «GuttaCore» (Tulsa Dental Products/Dentsply) и др. Обтураторы «Densfil» производят по лицензии «Thermafil» и являются идентичным продуктом.«Soft-Core» предусматривает использование пустотелого носителя, что облегчает подготовку зуба под штифтовую конструкцию (Рис. 7). В отличие от «Thermafil» носитель у «Soft-Core» всегда одного, универсального размера, и лишь слой нанесенной гуттаперчи формирует толщину обтуратора. «Hero-Fill» в отличие от предыдущих имеют стержни-носители, изготовленные из титана. Обтураторы на гуттаперчевом носителе «GuttaCore» являются наиболее перспективной разработкой в этой области. Центральный стержень «GuttaCore», изготовленный из термореактивного эластомера гуттаперчи, при нагревании в печи преобразуется в полимер с перекрестными связями, поэтому не расплавляется и сохраняет свою форму. Большинство методов теплой обтурации рассчитаны на уплотнение гуттаперчи и силера в латеральном и вертикальном направлениях, причем равномерность уплотнения рассчитать невозможно. При использовании «GuttaCore», векторы силы в процессе конденсации размягченной гуттаперчи расходятся во всех направлениях внутри канала.
Для равномерного нагрева всех типов обтураторов используют специальные печи: «ThermaPrep 2» (Dentsply/Maillefer), «Densfil Densheat Oven III» (Caulk/Dentsply), «Soft-Core Oven» (Sybron Endo, США), «Hero-Fill Oven» (Micro Mega, Франция), GuttaMaster Oven (VDW, Германия). Они обеспечивают оптимальную температуру в течение 20-40 секунд в зависимости от размера обтуратора. О готовности материала к использованию оповещает световой индикатор и звуковой сигнал (Рис. 8 а, б).
Методика:
- с целью определения размера и длины обтуратора, заполняющего КК, следует припасовать в канале шаблонный инструмент – верификатор, который должен соответствовать размеру мастер-файла. В предварительном изгибании обтуратора нет необходимости, т.к. гибкий носитель легко проходит по изогнутым каналам;
- на обтураторе, соответствующем верификатору, установить рабочую длину по шаблонному кольцу и/или силиконовым стоппером, затем продезинфицировать его и нагревать в печи в течение определенного времени (время зависит от размера обтуратора);
- пока обтуратор нагревается, ввести небольшое количество силера в канал на бумажном штифте;
- извлечь обтуратор из держателя печки и сразу же медленно ввести в КК на отмеченную глубину (при пломбировании нескольких КК, использовать попеременно то левый, то правый держатели);
- после достижения апекса следует применить давление в течение 2–3 мин, пока гуттаперча в КК не затвердеет;
- оценить по рентгенограмме положение носителя и гуттаперчи, затем срезать обратноконусным бором (или специальным бором «Prepi Bur», Dentsply) пластиковый стержень обтуратора на 2 мм выше устья;
- удалить излишки гуттаперчи вокруг стержня эндодонтическим экскаватором и конденсировать ее плаггером;
- для получения необходимого пространства под штифт использовать машинные инструменты (без охлаждения и с небольшим давлением), например бор для удаления гуттаперчи и обтураторов «Post Space» (Dentsply).
Техника пломбирования резилоном на носителе.Американский концерн Sybron Endo предлагает систему «RealSeal-1», представленную обтураторами с верификаторами, самопротравливающим адгезивным силером и печкой для термопластификации. Обтураторы «RealSeal-1» представлены резилоном, покрывающим стержень из синтетического материала на основе смол – полисульфона. Между носителем, резилоном и силером образуется химическая связь, а последний создает микромеханическое сцепление с дентином стенок КК, обеспечивая «моноблок».
Еще один комбинированный метод пломбирования КК гуттаперчей предполагаетсочетание холодной обтурации апикальной трети с помощью плаггеров-носителей и теплой обтурации средней и устьевой третей путем инъекции. К верхушке пальцевого апикального плаггера-носителя SimpliFill (Discus Dental/ Sybron Endo, США) в заводских условиях прикреплена гуттаперчевая заглушка (короткий штифт). Носители SimpliFill используются для доставки этой холодной заглушки в апикальную треть канала. Размер SimpliFill-носителя подбирается таким образом, чтобы он точно соответствовал размеру инструмента LightSpeed (Discus Dental), предназначенного для работы в апикальной части КК и имеющего уникальную форму лезвия в виде лопатки. Гуттаперчевую апикальную заглушку, обмазанную силером, медленно проталкивают к апексу на рабочую глубину. С помощью нескольких простых вращений против часовой стрелки плаггер-носитель отделяют от гуттаперчи, оставляя ее как пробку в апикальной трети КК. Т.е. в отличие от других систем, носитель SimpliFill является съемным и не остается в КК, что может облегчить работу врача в случае повторного лечения. Далее, на втором этапе, вводят малое количество силера на стенки средней и устьевой трети КК и заполняют термопластифицированной гуттаперчей при помощи инжекторного пистолета или экструдера. Второй этап также можно выполнить с помощью гуттаперчевых штифтов и электроплаггеров.
Не следует забывать о двух важных принципах при обтурации КК. Во-первых, ни один из методов пломбирования не может быть эффективным без соответствующей очистки и формирования системы каналов. Во-вторых, хотя некоторые системы на первый взгляд кажутся весьма простыми, в действительности они требуют полного понимания соответствующих принципов обтурации и тщательного изучения топографии КК для достижения предсказуемых результатов. Хотя стоматологи сегодня имеют в своем арсенале разнообразные техники обтурации, к сожалению, пока не существует методики и материала, которые давали бы гарантию абсолютно полной герметизации.
20. ПРИМЕНЕНИЕ ВОЛОКОННЫХ ШТИФТОВ
Вследствие эндодонтического лечения происходят необратимые изменения в дентине, определяющие хрупкость зуба. Т.е., помимо потери твёрдых тканей, такие факторы, как снижение влажности дентина и изменение состава коллагеновых волокон, приводят к уменьшению прочности зуба. Поэтому использование внутриканальных анкерных штифтов и сейчас продолжает оставаться актуальным. Штифты можно применять почти во всех случаях эндодонтического лечения, даже при полном отсутствии коронки – как альтернативу культевых литых вкладок. Но показанием к их применению также являются зубы с сохранившимися стенками, согласно профилактической концепции оперативно-восстановительной дентистрии. На протяжении многих лет очень популярны были металлические активные штифты. Однако, их применение имело много минусов как в процессе лечения, так и дальнейшем периоде функционирования зуба, а именно: опасность раскола или продольной трещины корня по принципу клина; просвечивание сквозь реставрацию; отсутствие прочности соединения на границе металл-цемент-дентин, т.е. возможность расцементировки; коррозия металла; трудность удаления из КК при необходимости.
Внедрение волоконных штифтов в практику стоматолога стало решением этих проблем. Волоконные штифты изготавливают из стеклянных, кварцевых или кремниевых волокон, погружённых в органическую матрицу на базе смолы, идентичную матрице композитов, что обеспечивает их прочную химическую связь. Волокна являются укрепляющим элементом, они расположены вдоль основной оси штифта, не прерываясь и их напряжение постоянно. Такая продольная структура обеспечивает равномерное распределение нагрузок на твёрдые ткани зуба. Модуль их эластичности наиболее близок к показателям дентина, что позволяет всем элементам реставрации объединиться в единый морфофункциональный блок. Штифт, фиксирующий цемент, композит для реставрации (пломбы) и дентин создают гомогенный с точки зрения механики комплекс, облегчая распространение жевательной нагрузки вдоль оси корня, что позволяет снизить риск его перелома. При этом важно, чтобы модуль эластичности, сходный с таковым у дентина, был не только у штифта, но и у цемента для фиксации и композита для реставрации коронки. Тогда наблюдается рассеивание напряжения в восстановленной конструкции, а не концентрация его в какой бы то ни было точке. Волоконные штифты имеют ещё ряд преимуществ: шероховатость поверхности, обеспечивающая дополнительно к химической ещё и микромеханическую адгезию штифта к материалу; отсутствие окисления и коррозии, а значит стабильность и биосовместимость штифта с дентином и композитным цементом; прозрачность, освобождающая от маскировки при реставрации; легкость удаления с помощью бора.
Штифты могут отличаться размерами, формой и технологией изготовления. Длина штифта обычно соответствует средним анатомическим размерам зуба, а форма удерживающей (внутрикорневой) части может быть:
- цилиндрическая – «Glassix» (Nordin, Швейцария), Reforpost X-Ray (Angelus, Бразилия), «DC Light post» (Эстейд-Сервисгруп, Москва);
- коническая – «UniCore Post» (Ultradent, США), «Exacto» (Angelus), «DT Light SL» (VDW, Германия), «TransLuma Post» (Bisco, США), «Fibio» (Anthogyr, Франция);
- комбинированная (цилиндроконическая) – «EasyPost» (Dentsply/Maillefer, Швейцария), «Glassix Plus» (Nordin), RelyX Fiber Post (3M ESPE, США), Double End Post (Artis-Trade, Москва).
Для любых штифтов важно, чтобы при фиксации зазор между самим штифтом и стенками КК был как можно меньше. Для этого канал калибруют специальными развертками. С этой же целью компания Bioloren (Италия) выпускает штифты с овальной формой поперечного сечения. Чем меньше зазор, тем прочнее будет зафиксирован штифт, а стенки корня не будут ослаблены. С целью усиления фиксации в КК разработчики французской фирмы RTD, выпускают конические стекловолоконные штифты «Macro-Lock Illusion X-RO» со спиральными ретенционными насечками на их апикальной части для лучшего сцепления с фиксирующим цементом. Восстановительная часть (внекорневая) штифта принимает на себя жевательную нагрузку, поэтому при значительных нагрузках на зуб, например при протезировании, лучше применять штифты, имеющие более мощную внекорневую часть. Они также показаны при сильном разрушении коронковой части зуба или при широко разработанном устье канала. Американская компания Pentron Clinical предлагает наборы штифтов «FibreKor Post» и «FibreKleer Post» (эстетические) с разнообразными формами для возможных клинических ситуаций: зазубренные – для обеспечения экстраретенции; конические – для консервативного препарирования КК; цилиндрические с ретенционной головкой для создания культи (Рис. 9).
Все современные волоконные штифты в большей или меньшей степени рентгеноконтрастны. Некоторые производители выпускают штифты разных цветов, совпадающие с цветной маркировкой развертки-дриля, помогая быстро различать один размер от другого. Прозрачные штифты – «невидимки» для высокоэстетичных реставраций изготавливают из бесцветных кварцевых волокон: «Jen-EsthePost Kit» (JenDental, США), «Radix Fiber Post» (Dentsply/Maillefer, Швейцария), «FibreKleer Post» (Pentron Clinical, США), «TransLuma Post» (Bisco, США).
Карбоволоконные штифты (C-Post) долгое время не пользовались популярностью из-за своего угольного цвета, хотя их механические характеристики выше, чем у стекловолоконных, что актуально для жевательной группы зубов. Значительные сдвиги произошли после того, как волокнистые углеводородные структуры стали заключать в белую минеральную кварцевую оболочку.
В настоящее время налажено промышленное производство штифтов из диоксида циркония для создания и удержания цельнокерамических реставраций. Фирма Nordin (Швейцария) выпускает на рынок конусообразные керамические штифты из диоксида циркония «Zirix Ceramic Posts», отличающиеся повышенной прочностью, гибкостью и биосовместимостью с тканями зуба.
Для фиксации волоконных штифтов используют специальные композитные цементы двойного отверждения, которые требуют обязательного применения адгезивных систем: «Duo Cement» (Coltène/Whaledent, Швейцария), «Duo Link» (Bisco, США), Jen-DuaCem (JenDental, США), NX3 (Kerr, Италия), «СoreX Flow» (Dentsply/Maillefer, Швейцария), RelyX ARC (3M ESPE, США), Variolink II (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн), Metacem (Meta Biomed, Ю. Корея), «Компофикс» (ВладМиВа, г. Белгород). Эти цементы характеризуются достаточной прочностью благодаря высокому содержанию наполнителя, а малый размер частиц обеспечивает точную посадку штифта за счёт образования тонкой плёнки (10 и менее микрон).
Методика:
- внутриканальным бором Largo, Gates Glidden удалить гуттаперчу (корневую пломбу) на нужную глубину: соотношение стержня штифта к его головке должно быть 2:1;
- разверткой, соответствующей номеру штифта, пройти КК на нужную длину и придать ему форму, соответствующую форме штифта;
- примерить штифт и обрезать диском на необходимую длину;
- продезинфицировать и обезжирить штифт спиртом, высушить, нанести на него адгезив, фотополимеризовать;
- протравить подготовленный канал, промыть, подсушить, внести адгезив на бумажном штифте, фотополимеризовать через светопроводящее приспособление (Light Cone, Contact Pro 2);
- смешать цемент, нанести на штифт и/или канал, ввести штифт в канал зуба, удалить излишки цемента, фотополимеризовать.
Самые последние разработки - это самопротравливающие самоадгезивные цементы RelyХ Unicem 100 (3M ESPE, США), «TotalCem» (Itena, Франция), «Breeze» (Pentron Clinical, США), «BisCem Dual-Cured» (Bisco, США), Bifix SE (VOCO, Германия), Maxcem Elite (Kerr, Италия). Их применение исключает этапы протравливания канала и внесение в него адгезива.