Максимальное межрезцовое расстояние
Осмотр мышц не завершен, пока эфсрект мышечной функции на движение нижней челюсти не оценен. Нормальный объем открытия рта, когда измеряется между резцами, составляет 53-58 мм. Даже б-летний ребенок может в норме открыть на 40 мм и более. Поскольку мышечные симптомы часто усиливаются во время жевания, часто появляются определенные траектории движения. Пациента просят открывать медленно, пока не появится боль (рис.9.20, А). В этой точке измеряется расстояние между резцовыми краями передних зубов верхней и нижней челюстей. Это максимальное комфортное открытие. Затем пациента просят максимально открыть рот (рис.9.20, В). Это записывается как максимальное открытие. При отсутствии боли максимальное комцЬортное раскрытие и максимальное раскрытие одинаковы.
Рис. 9.20. Измерение открывания рта. А) Пациента просят открыть рот до тех пор, пока он не почувствует боль. В этот момент измеряется расстояние между режущими краями передних зубов. Измерение называется максимальное комфортное открытие рта. В) Пациента затем просят открыть насколько возможно, даже при наличии боли. Это измерение называется максимальное открытие рта.
Ограниченные открытие рта считается, если любое из этих расстояний меньше 40 мм. Только у 1,2 % взрослых рот открывается менее, чем на 40 мм. Однако необходимо помнить, что 15%
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
здорового пожилого населения открывают меньше, чем на 40 мм. Менее 40 мм, следовательно, представляет разумное значение для определения ограничения. Однако клиницист должен всегда подумать о возрасте и размере тела пациента. Это расстояние измеряется путем наблюдения за режущим краем центрального резца нижней челюсти, движущимся от положения максимального смыкания. Если у пациента 5-мм вертикальное перекрытие передних зубов и максимальное межрезцовое расстояние равно 57 мм, нижняя челюсть йзактически оаскрывается на 62 мм. У пациентов с очень глубокими прикусами эти данные должны учитываться, когда определяют максимальный объем движения.
Если открытие рта ограничено, полезно протестировать резерв открытия рта (POP). POP описывает ограничение, которое уменьшает полный объем движения в суставе. Клиницист может оценить POP путем помещения пальцев между верхними и нижними зубами пациента и приложением осторожной, но постоянной силы в попытке пассивно увеличить межрезцовое расстояние (рис.9.21). Если POP есть, можно увеличить межрезцовое расстояние. Однако это надо делать медленно. Наличие POP говорит о мышечном ограничении. Если никакого увеличения открытия нельзя достичь, то говорят, что POP отсутствует. Отсутствие POP более зероятно связано с внутрикапсулярными источниками (например, вывих диска).
Рис. 9.21. Проверка POP. Прикладывается осторожное, но постоянное давление на нижние эезцы в течение 10-15 сек. Увеличение открытия говорит о наличии POP, обычно связанным с заболеванием жевательных мышц.
Пациента затем просят сместить нижнюю челюсть в сторону. Любое латеральное движение иенее 8 мм записывается как ограниченное движение (рис.9.22). Протрузивное движение также оценивается подобным образом.
Рис. 9.22. Проверка латерального движения нижней челюсти. А) Пациента наблюдают в ПМО. Замечают область нижнего резца прямо ниже средней линии между передними центральными резцами. В) Пациент совершает максимальное левое и правое латеротрузивное движения. Затем измеряется расстояние, на которое сместилась отметка от средней линии (стрелки). Это покажет расстояние, на которое нижняя челюсть сместилась в каждом направлении.
Траектория, которой движения средняя линия нижней челюсти во время максимального открытия, бывает следующей. Здоровый жевательный аппарат не имеет никакого отклонения от прямой открывающей траектории, но бывают 2 типа изменений - девиация и дефлексия.
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Девиацией является любое отклонение от средней линии во время открытия, которое исчезает при продолжении открывания (возращение/К средней линии)(рис.9.23, А). Оно обычно вызвано дисфункцией диска в одном или обоих суставах и является результатом движения мыщелка, необходимого для прохождения за диском во время трансляции. Когда мыщелок преодолевает это вмешательство, возвращается прямая траектории по средней линии. Дефлексией является любое смещение от средней линии, которое становится больше при открытии и поддерживается в этом положении при максимальном открытии (не возвращается к средней линии)(рис.9.23, В). Это происходит из-за ограниченного движения в суставе. Источник ограничения различен и должен быть определен.
Рис. 9.23. Изменение траектории открытия. А) Девиация. Траектория изменилась, но вернулась к средней линии при максимальном открытии. В) Дефлексия. Траектория сместилась в одну сторону и стала больше при открывании. При максимальном открытии средняя линия отклонилась на наибольшее расстояние.
Ограничение движения нижней челюсти вызвано либо внекапсулярными или внутрикапсулярными источниками. Первыми являются в основном мышцами и связаны с мышечными расстройствами. Последние обычно связаны с мыщелково-дисковой функцией и окружающими связками. Таким образом, они обычно связаны с дисковым расстройством. Внекапсулярные и внутрикапсулярные ограничения имеют различные характеристики.
Внекапсулярные ограничения. Внекапсулярные ограничения обычно происходят при спазмах и боли поднимающих мышц. Эти мышцы имеют тенденцию ограничивать трансляцию и таким образом ограничивать движения. Следовательно, при этом типе ограничения нормальное экцентрическое движение присутствует и открывающее движения ограничено, главным образом из-за боли. Точка ограничения находится на любом межрезцовом расстоянии от 0 до 40 мм. При этом типе ограничения пациент обычно способен увеличить открывание медленно, но боль усиливается (наличие POP).
Внекапсулярные ограничения часто создают дефлексию резцовой траектории во время открывания. Направление дефлексии зависит от расположения мышцы, которая вызывает ограничение. Если ограничивающая мышца находится латерально к суставу (как при массетере), дефлексия во время открывания будет на этой же стороне. Если мышца медиальная (медиальная крыловидная), то дефлексия будет в противолежащую сторону.
Внутрикапсулярные ограничения. Внутрикапсулярное ограничение обычно представляет другую модель. Дисковое дисфункциональное расстройство (функциональный вывих) очень значительно ограничивает трансляцию сустава. Обычно ограничение происходит только в одном суставе и ограничивает открытие нижней челюсти в этом суставе до ротации (25-30 мм
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
между резцами). В этой точке дальнейшее движение ограничено не только из-за боли, но также «з-за структурной резистентности в суставе. Когда присутствуют внутрикапсупярные < >-раничения, дефлексия траектории во время открытия происходит всегда на той же (пораженной) стороне.
ОСМОТР ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
ВНЧС осматриваются на наличие любых признаков или симптомов, связанных с болью и дисфункцией. Рентгенография и другие визуализирующие методики также могут быть полезны (см. дополнительные диагностические тесты).