УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ОТДЕЛЕНИЕ____________________________________________________
ПАЛАТА_______________________________________________________
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ___________________________________________
Ф.И.О. ПАЦИЕНТА______________________________________________
___________________________________________ВОЗРАСТ___________
ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ__________________________________________
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА
ЖАЛОБЫ_______________________________________________________
ДЫШАТЬ:
Субъективные данные:
Одышка:
да____нет____
Кашель
да____нет_____
Мокрота
да____нет_____
Боль в грудной клетке
(указать локализацию)
Объективные данные:
Частота дыхания_________________
Глубина дыхания_________________
Ритм дыхания ____________
Одышка: (подчеркнуть)
экспираторная,
инспираторная,
смешанная
Мокрота: (подчеркнуть)
гнойная,
кровянистая,
серозная, пенистая,
запах
Пульс - характеристика качеств:
ритмичный
да нет____
частота
АД
_______________
ЕСТЬ, ПИТЬ
Субъективные данные:
Жажда
да_____нет_____
Аппетит: (подчеркнуть)
Сохранен
повышен
понижен
отсутствует
Диспепсия: (подчеркнуть)
изжога
отрыжка
тошнота
Рвота
Да____ нет___
Боли (указать локализацию и характер)
Сухость во рту
да____нет____
Объективные данные:
Диета N___
Рост
Вес
должный вес
Суточное потребление жидкости
Характер рвотных масс:
Зубные протезы
да_____нет_____
Гастростома
да_____нет_____
ВЫДЕЛЯТЬ
Субъективные данные:
Стул: (подчеркнуть)
норма
запор
понос
недержание кала
колостома (илеостома)
Вздутие живота
да_____нет_____
Мочеиспускание: (подчеркнуть)
Нормальное
Болезненное
затруднено
недержание
отсутствие
цистостома
Отеки: )
да_____нет_____
Объективные данные:
Характер стула: (подчеркнуть)
Жидкий
Оформленный
Патологические примеси
Характер мочи: (подчеркнуть)
обычная
мутная
цвета пива
цвета мясных помоев
суточное количество
Отеки: (локализация)
СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ
Субъективные данные:
Сон: (подчеркнуть)
не нарушен
прерывистый
быстрое пробуждение
засыпание под утро
бессонница
Объективные данные:
Спит ночью
да____нет____
БЫТЬ ЧИСТЫМ
Субъективные данные:
Зуд
да____нет_____
(локализация)
Жжение
да_____нет____
(локализация)
Объективные данные:
Состояние кожи и слизистых: (подчеркнуть)
нормальная
сухая
влажная
Цвет: (подчеркнуть)
Обычный
Бледность
Цианоз
гиперемия
желтушность
Дефекты:
расчесы
опрелости
пролежни
Неприятный запах изо рта
да_____нет____
Белье: (подчеркнуть)
чистое
грязное
ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
Субъективные данные:
Озноб
да____нет____
Чувство жара
да____нет____
Ломота в теле
да____нет____
Объективные данные:
Температура тела
ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ
Субъективные данные:
Боль при раздевании,
одевании:
да____нет_____
Локализация боли
Объективные данные:
Самостоятельное одевается,
раздевается
да____нет____
ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ
Субъективные данные:
Факторы риска:
аллергия (на что?)
наследственная предрасположенность: да____нет____
курение: да____нет_____
алкоголь:
да (умеренно, избыточно) нет
наркотики: да____нет____
гиподинамия: да____нет____
избыточная масса тела (подчеркнуть)
дефицит массы тела
погрешности в диете: да____нет____
частые стрессовые ситуации
в семье______
на работе_____
проф. вредности (какие?)
переохлаждение: да_____нет_____
выходные дни: да____нет_____
Отношение к болезни: (подчеркнуть)
адаптирован
игнорирование
недооценка тяжести состояния
погружение и уход в болезнь
ДВИГАТЬСЯ
Субъективные данные:
Боли при движении
(указать локализацию)
Отсутствие движений (где?)
Объективные данные:
Двигательный режим: (подчеркнуть)
Общий
палатный
постельный
строгий постельный
Положение в постели: (подчеркнуть)
активное
пассивное
вынужденное
ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ ИЛИ БЫТЬ ЗДОРОВЫМ
Субъективные данные:
Дефицит самоухода
да____нет____
частично_____
Способность самостоятельно: (подчеркнуть)
питаться
умываться
пользоваться туалетом
двигаться
переодеваться
готовить пишу
делать инъекции
вести домашнее хозяйство
общаться
ОБЩАТЬСЯ
Субъективные данные:
Поддержка семьи
да____нет____
Поддержка вне семьи
(кто?)
Объективные данные:
Сознание: (подчеркнуть)
ясное
расстроено
выключено:
оглушение
сопор
кома
Речь: (подчеркнуть)
Нормальная
Нарушена
отсутствует
Зрение: (подчеркнуть)
нормальное
нарушено
отсутствует
Слух: (подчеркнуть)
нормальный
нарушен
отсутствует
ИМЕТЬ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ
Субъективные данные:
Здоровье
Семья
Работа
Религиозность
да_____нет______
ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ, РАБОТАТЬ
Субъективные данные:
Трудоспособность
да____нет_____
Увлечения (перечислить)
УЧЕБНЫЙ МОДУЛЬ 7
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС