НАРУЖНЫЙ (ЗАКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА
Положительной стороной наружного массажа сердца является возможность проведения его в любых условиях, даже не врачами и не медицинскими работниками.
Патофизиологическая сущность наружного массажа сердца заключается в том, что посредством сдавления сердца между грудиной и позвоночником удается вытолкнуть кровь в крупные сосуды большого и малого кругов кровообращения и тем самым искусственно поддерживать кровообращение и функции жизненно важных органов. При наружном массаже сердца перикард ограничивает боковую подвижность сердца.
Механизм движения крови при проведении наружного массажа сердца согласно исследованиям последних лет двоякий:
1) прямое сдавливание сердца вызывает передвижение крови из полостей желудочков в сосуды (особенно если сердце большое и грудная клетка достаточно эластична);
2) колебания внутригрудного давления (внутригрудной насос).
Техника наружного массажа: обязательным условием эффективности наружного массажа сердца является положение больного (пострадавшего) на спине, на твердой основе (пол, топчан, земля, операционный стол). Если больной находится в кровати, целесообразно под грудную клетку поперек кровати положить широкую доску или щит, специально предназначенный для этой цели. При выполнении наружного массажа сердца во внебольничных условиях необходимо расстегнуть поясной ремень, т. к. в противном случае массаж может привести к травме печени.
Ладонная поверхность кисти одной руки реаниматора накладывается поперек на грудину на границе ее нижней и средней трети (на 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка). Ладонь другой руки помещают на первую параллельно оси грудины. Пальцы рук должны быть приподняты и не соприкасаться с грудной клеткой больного (пострадавшего). Только при таком положении рук можно обеспечить остро вертикальный толчок на грудину, приводящий к необходимому сдавлению сердца. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. Это, с одной стороны, будет способствовать эффективности массажа сердца, т. к. усилие будет направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную стенку, и с другой — существенно уменьшится опасность перелома ребер. Прижатие грудины к позвоночнику (примерно на 4-5 см) должно быть без удара, быстрым и с моментальным 'прекращением давления, 60—80 в минуту у взрослого человека и 100—120 в минуту у детей. Массаж сердца у детей можно проводить только одной рукой. У новорожденных — кончиками пальцев.
Контрольные вопросы:
1.Реанимация при клинической смерти (последовательность и методика выполнения реанимационных мероприятий)
2. “кспираторные методы искусственной вентиляции легких способами «изо рта в нос», «изо рта в рот» с применением S-образного воздуховода и маски;
3. наружные ручные способы искусственной вентиляции легких (показания, методика);
Практическое занятие №4
Тема: «Общие принципы работы с больными в критическом состоянии: основы ухода за больным при постельном режиме. Безопасность больного и персонала. Психологические аспекты работы в реанимационных отделениях».
1. Место проведения: кафедра СН и АРП
2. Продолжительность: __часов (из них самостоятельная аудиторная работа ____часов)
3. Цель занятия: изучить основные принципы работы с больными детьми в критическом состоянии.
4. Мотивационная характеристика занятия: уход за тяжёлым больным предполагает обеспечение удобного положения в постели («постельный комфорт»), своевременную смену постельного и нательного белья, профилактику пролежней, обработку пролежней при их наличии, уход за слизистыми оболочками носа, полостью рта, обработку глаз и слуховых проходов и др.
5. В результате занятия
Студент должен знать: принципы соблюдения режима лечения, понятие о постуральных реакциях кровообращения, дыхания, технику безопасности работы в реанимационных отделениях
Студент должен уметь: оценивать состояние жизненно важных функций организма ребенка, проводить перестилание постели у больного в критическом состоянии, соблюдать технику безопасности
Студент должен ознакомиться: критическое состояние как качественно новое состояние, особенности изменения психологии у сотрудников и больных реанимационных отделений
Актуальность темы
Уход за больными детьми, находящимися в отделении реанимации и в палатах интенсивной терапии, представляет сложный комплекс мероприятий, от которого во многом зависит исход заболевания. Проведение большинства из этих мероприятий вменяется в обязанности среднего медицинского персонала. Однако необходимо помнить о том, что организация ухода возлагается на врача, и он обязан владеть всеми манипуляциями в полном объёме. Это относится, прежде всего, к умению соблюдать санитарно-гигиенический режим в отделении, проводить реанимацию, ухаживать за больными в тяжелом и бессознательном состоянии. Быстрое изменение в состоянии пациента требует пристального контроля за больным, четкой ориентации в обстановке и профессиональной наблюдательности. Не случайно в руководствах цитируется слова Линдсея: «На одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра»
Целевые задачи
Знать: принципы соблюдения режима лечения, понятия о постуральных реакциях кровообращения, дыхания. Техника безопасности работы в реанимационном отделении.
Уметь:уметь оценивать состояние жизненно важных функций организма ребенка, проводить перестилание постели у больного в критическом состоянии. Соблюдения техники безопасности.
Теоретические вопросы
В любом хирургическом стационаре реаниматологическая служба занимает ведущее положение в обеспечении лечебной помощи больным. В крупных учреждениях выделяют самостоятельное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В менее мощных больницах существует отделение анестезиологии и реанимации, а реанимационную помощь оказывают в специальных палатах интенсивной терапии (ПИТ).
Указанные отделения располагают на одном этаже с операционным блоком. Нежелательно его размещение на первом этаже, поскольку это неизбежно вызовет скопление родственников больных, что негативно скажется на функционировании отделения. Режим работы ОРИТ приближается к операционному блоку. С точки зрения соблюдения санэпидмероприятий в нем выделяют три зоны: 1) лечебная зона строгого режима, куда входят палаты и манипуляционные комнаты; 2) пограничная зона (общего режима), охватывающая коридорную часть; 3) зона служебных помещений (ординаторская, сестринская).
Основными подразделениями ОРИТ являются реанимационный зал, палаты, биохимическая экспресс-лаборатория, перевязочная, материальная, аппаратная, ординаторская, комната для медсестер и т.д.
Реанимационный зал предназначен для оказания помощи больным, которые находятся в критическом состоянии. Здесь придерживаются режима работы операционной, выполняют длительную искусственную вентиляцию легких, катетеризируют магистральные сосуды, осуществляют трахеостомию, сеансы гемосорбции и других видов экстракорпоральной детоксикации, бронхоскопию и прочие методы интенсивного лечения. В зале может быть от двух до шести пациентов, изолированных друг от друга специальными легкими подвесными ширмами. Среди необходимого оборудования реанимационного зала должны быть мониторы для постоянного контроля и регистрации основных параметров функционирования жизненно важных органов и систем (пульс, артериальное давление, частота дыхания и пр.), дефибрилляторы, наркозная аппаратура, отсосы, передвижной рентгеновский аппарат, наборы хирургического инструментария для венепункции, трахеостомии, наборы медикаментов и другое оборудование. Продолжительность пребывания больных в зале зависит от состояния пациента, при стабилизации функций органов и систем их переводят в палату интенсивной терапии.
Палаты интенсивной терапии предназначены для пристального наблюдения за больными с относительно стабильным состоянием жизненно важных органов и систем. В палате кровати располагают таким образом, чтобы был обеспечен подход к пациенту со всех сторон из расчёта в 8-24 кв. м на 1 койку. Здесь больные не видят реанимационных мероприятий, на ночь свет выключают, и пациенты могут отдыхать. Между палатами делают застекленное окно, через которое осуществляют постоянный визуальный контроль состояния больного.
Рекомендуют выделение палаты-изолятора, в которую госпитализируют одного больного в тех случаях, когда необходимо изолировать его от других пациентов, например, при столбняке, открытой форме туберкулёза и других заболеваниях.
Одним из важнейших подразделений отделения реанимации и интенсивной терапии является клинико-биохимическая экспресс-лаборатория. В ней круглосуточно выполняют стандартные анализы (клинический анализ крови и мочи, время свёртываемости и кровотечения, уровень глюкозы в крови, диастаза мочи, количество общего белка, билирубина, мочевины и амилазы в сыворотке крови), которые позволяют контролировать состояние основных жизненно важных органов и систем у пациентов этого отделения.
Кроме указанных помещений целесообразно выделение кабинета для проведения экстракорпоральной детоксикации, где выполняют лимфосорбцию и гемосорбцию, плазмаферез и гемодиализ, а также аппаратной комнаты, в которой хранят неиспользуемую в настоящее время аппаратуру.
Работа в ОРИТ сопряжена с профессиональными вредностями и трудностями, в том числе постоянное пребывание среди больных, находящихся в тяжелом состоянии. В связи с этим для врачей и медицинских сестер выделяют специальные помещения, где они могут отдохнуть в свободное от работы время, и регламентируют перерывы для приёма пищи.
В отделении ведут учётно-отчётную документацию, в том числе делают записи в истории болезни, заполняют реанимационную карту и карту интенсивной терапии. При этом значительная помощь отводится унифицированию бланков листов назначений, наблюдений, направлений на анализы.
Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в ОРИТ направлено на то, чтобы максимально ограничить дополнительное инфицирование больных, находящихся в тяжелом состоянии, и снизить риск развития внутрибольничной инфекции. Дело в том, что при оказании анестезиолого-реанимационных пособий, а также при проведении интенсивной терапии проводят такие технические приёмы и методы, как венепункция и катетеризация магистральных сосудов, ларингоскопия, интубация трахеи, пункция эпидурального пространства. При этом неизбежно возникают новые входные ворота для инфицирования.
Для соблюдения противоэпидемического режима службу реанимации и интенсивной терапии изолируют от других подразделений стационара, профилируют палаты для послеоперационных, соматических, «чистых» и инфицированных больных, разделяя таким образом их потоки, а также обеспечивают отдельный вход для персонала. Посещение ОРИТ лицами, не являющимися его сотрудниками, строго ограничен. Двери в отделение должны быть постоянно закрыты. На дверях рекомендуют надпись «Реанимация! Вход воспрещён!». Для входа нужно позвонить, персонал открывает двери своим ключом. Родственники допускаются в исключительных случаях.
Все предметы, соприкасающиеся с кожей и слизистой пациента, должны быть чистыми и обеззараженными. С этой целью стерилизуют ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, катетеры, мандрены, маски, иглы. Стерилизации подвергают шланги, патрубки, другие части наркозной и дыхательной аппаратуры, они должны сменяться для каждого больного. Сами аппараты стерилизуют в специальной камере как минимум через день. После каждого больного кровать подвергают специальной обработке и заправляют её постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку.
Постельное бельё меняют каждый день. Необходимо иметь индивидуальное, желательно одноразовое, полотенце и жидкое мыло из флакона.
В начале рабочего дня в служебном помещении персонал отделения надевает сменную обувь и одежду (рубашку, брюки, халат, шапочку). Входя в лечебную зону, надевают маску и меняют халат, предназначенный для работы в данной палате. Перед работой с больным, руки дважды моют щёткой с мылом и обрабатывают их раствором антисептика. Маску меняют каждые 4-6 часов, а халат и шапочку ежедневно.
В ОРИТ регулярно проводят уборку помещений. В палатах и реанимационном зале выполняют влажную уборку 4-5 раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств. После этого помещения подвергают обработке бактерицидными лампами. Один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха. Целесообразно организовать функционирование отделения таким образом, чтобы одна из палат была свободна и подвергалась облучению бактерицидными лампами.
Контингент пациентов ОРИТ. В отделении реанимации и интенсивной терапии показана госпитализация больных: 1) с острым и опасным для жизни расстройством кровообращения; 2) с острым и опасным для жизни расстройством дыхания; 3) с острой печеночно-почечной недостаточностью; 4) с тяжелыми нарушениями белкового, углеводного, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; 5) после сложных операций, сопровождающихся расстройствами и реальной угрозой дисфункции жизненно важных органов и систем; 6) находящихся в коматозном состоянии в связи с черепно-мозговой травмой, гипогликемической и гипергликемической и другими комами; 7) после реанимации, клинической смерти и шока в восстановительном периоде.
В результате контингент пациентов ОРИТ можно объединить в несколько групп. Первую из них составляют больные после операции, которую выполняли под наркозом (посленаркозные) с не полностью нормализованными жизненными функциями. Она особенно многочисленна в тех лечебных учреждениях, где нет восстановительных палат при операционных блоках. Эти больные пребывают в отделении до полной нормализации угнетённых ранее функций.
Вторую и наиболее ответственную группу составляют больные с критическим состоянием после травмы, отравления, обострения или утяжеления хронической патологии. Продолжительность их пребывания в отделении исчисляется днями и неделями, именно на них затрачиваются максимальные усилия персонала и материальные средства.
В соответствии с приказом МЗ уход за умирающими больными при неизлечимых заболеваниях не входит в компетенцию ОРИТ. Однако в связи с вынужденными обстоятельствами такие больные нередко помещаются в это отделение. Они составляют третью группу пациентов («безнадёжные»). У них осуществляют поддержку функций жизненно важных органов и систем.
Больные со стойким вегетативным состоянием (отсутствие мыслительных возможностей), которое возникло вследствие запоздалой или несовершенной реанимации, а также при черепно-мозговой травме и ряде других обстоятельств, составляют четвертую группу. В принципе эти больные не должны находиться в ОРИТ, однако другого места для таких пациентов, как правило, не находят, и они пребывают здесь месяцами, получая адекватное кормление и надлежащий гигиенический уход.
Наконец, в пятую группу входят так называемые «больные» со «смертью мозга». У них юридически зафиксирована гибель головного мозга, а органы могут быть использованы для трансплантации другим больным с целью спасения их жизни. У таких людей жизнеспособное состояние этих органов поддерживается с помощью искусственного кровообращения, искусственной вентиляции легких, трансфузией и коррекцией метаболических процессов в организме.
В ОРИТ используют 4 вида наблюдения за больными. Наиболее доступным является физикальный контроль состояния пациента. При этом определяют наличие или отсутствие сознания, выражение лица, оценивают двигательную активность больного и его положение, окраску кожи и видимых слизистых оболочек, следят за состоянием дренажей, зондов и катетеров. Сюда же относят определение частоты дыхания, измерение пульса, артериального давления и температуры тела пациента. Периодичность этих исследований всякий раз определяется индивидуально, и вся информация регистрируется в формализованной карте наблюдения.
Мониторное наблюдение включает автоматическое слежение за частотой сердечных сокращений и дыхания, артериальным давлением, уровнем периферической сатурации крови по кислороду, температурой тела, биоэлектрической активностью головного мозга. Оно позволяет одновременно получить информацию о жизненно важных системах по многим параметрам.
Лабораторное слежение за больным предполагает систематический контроль гемических показателей (количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита), а также определение объёма циркулирующей крови, плазмы, белка, электролитного и кислотно-щелочного состояния крови, показателей свертывающей системы, биохимических критериев (общий белок, мочевина, креатинин, амилаза в сыворотке крови).
Наконец, комбинированное наблюдение сочетает все выше названные виды контроля состояния больного. Оно наиболее полно дает представление о пациенте и является оптимальным.
Из постуральных реакций кровообращения наибольшую опасность представляют нарушения ритма, коллапс и остановка сердца.
Особенность постуральных реакций дыхания связана с наличием эмфизематозных изменений, увеличивающих остаточный воздух и снижающих жизненную емкость легких; чаще могут возникать гипоксемия и гиперкапния. Вследствие склеротических изменений стенок сосудов ухудшается регул• Каким образом осуществляется наблюдение за больными?
Контрольные вопросы:
• Каковы особенности ухода за больными детьми в тяжелом и бессознательном состоянии?
• Каковы особенности ухода за больными детьми в критическом состоянии?
• Каковы особенности ухода за умирающими детьми?
• Каковы правила обращения с трупом?
• Как проводят беседу с родственниками умершего ребенка?
Практическое занятие №5
Тема: «Правила асептики и антисептики. Санитарно-гигиенические мероприятия. Гигиена больного, профилактика пролежней, перестилание. Уход за больными детьми с нарушением целостности кожи и слизистых».
1. Место проведения:кафедра СНиАРП
2. Продолжительность:4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 2 часа)
3. Цель занятия:изучить основные принципы асептики и антисептики, санитарной обработки больных. Причины возникновения, основы профилактики и лечения пролежней.
4. Мотивационная характеристика занятия: Асептика и антисептика представляют в совокупности метод работы, имеющий целью не допустить микроорганизмы к соприкосновению с поверхностью раны, создать безмикробные, стерильные условия для всей хирургической работы. Понятно, что при столь важном значении асептики и антисептики не только обычное течение лечебной деятельности проходит в ее рамках, но и сама организация хирургической работы, постройка, оборудование помещений проникнуты идеями асептики. В связи с этим с первого курса студент должен обладать знаниями асептики и антисептики для дальнейшей работы в лечебных учреждениях различного профиля.
Студент перед началом занятия должен знать определение понятий: асептика, антисептика; иметь представление о санитарно-гигиенических мероприятиях, мерах профилактики пролежней, уходе за больными с нарушением целостности кожи и слизистых.
В результате занятия
Студент должен знать: правила асептики и антисептики, механизмы образования пролежней, места их наиболее частой локализации, основные гигиенические мероприятия ухода, техника ухода за больными при постельном режиме.
Студент должен уметь: проводить санитарную обработку больных, обработку кожи, слизистых. Обработку пролежней, раневых поверхностей, перестилание, подачу суден и мочеприемников, осуществлять профилактику пролежней.
Студент должен ознакомиться: основные документы, регламентирующие санитарно-эпидемиологический режим отделения анестезиологии-реанимации.
6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:
Теоретические вопросы.
Асептика - метод профилактики (стерилизация инструментов и др.), направленный против проникновения микробов в рану, ткани или полости тела при операциях и т.д.
Различают 2 источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный. Экзогенный источник находится в среде обитания больного, то есть во внешней среде, эндогенный -- в организме больного.
Профилактика имплантационной инфекции заключается в тщательной стерилизации приборов, шовного материала, дренажей, эндопротезов и т. п. Эта инфекция может быть дремлющей и проявлять себя через длительный период времени, при ослаблении защитных сил организма человека.
Особое значение профилактика имеет при пересадке органов и тканей, так как применяются методы для ослабления защитных сил организма. Асептика - закон хирургии. Достигается она применением физических факторов и химических веществ.
Высокая температура, вызывающая денатурацию белков микробной клетки, наиболее часто применялась в прежнее время.
Чувствительность микробов к высокой температуре зависит от их вида, штамма и состояния микробной клетки (делящиеся и молодые бактерии более чувствительны, споры более устойчивы к высокой температуре). В щелочной и кислой среде поражаемость микробных клеток высокая. Холод задерживает размножение микробных клеток, не оказывая выраженного бактерицидного действия.
Ультрафиолетовые лучи способны поражать микробов, находящихся в воздухе, на коже, тканях человека, на стенах и полу помещений. Гамма-лучи - это радиоактивные изотопы 60 СО и 137 Сs. Стерилизация проводится в специальных камерах в дозе 1,5-2,0 млн р. Стерилизуется белье, шовный материал, системы для переливания крови и др. Работают специально обученные люди, обеспеченные мощными защитными приспособлениями. Особенно полезна лучевая стерилизация предметов из пластмасс, не выдерживающая высокой температуры и пара под давлением.
Термическая стерилизация, то есть высокой температурой, является основным методом обеззараживания, применяемого в медицинской практике. Верхняя граница вегетирующих микроорганизмов 50 °С, а спор столбнячной палочки -- в кипящей воде (до 60 мин.) Наиболее эффективным видом стерилизации любой формы бактерий является воздействие пара под давлением. Через 25 мин погибает любая инфекция, а наиболее распространенная - через 1-2 мин (132 °С). Обжиг применяется лишь в лабораторной практике для стерилизации пластиковых игл и петель, используемых в бактериологических лабораториях и в чрезвычайных ситуациях - при угрозе жизни больного.
Стерилизация сухим жаром проводится в сухожаровых стерилизаторах при температуре 180-200 °С. Стерилизуются инструменты, посуда и др. Этот вид стерилизации широкое распространение нашел в зубоврачебной практике.
Кипячение производится в кипятильниках: переносных и стационарных. Используют кипяченую дистиллированную воду с добавлением гидрокарбоната натрия из расчета 2,0 г на 100,0 г воды. Получается 2%-й раствор и температура кипения воды увеличивается на 1-2 °С.
Стерилизация паром под давлением проводится в автоклавах. Они могут быть стационарные и походные. В зависимости от давления пара (кгс/см2) температура поднимается до строго определенных цифр, например, при давлении пара 1,1 кгс/см2 температура в автоклаве поднимается до 121,2 °С; при 2 кгс/см2 - до 132,9 °С и т. д. Отсюда и экспозиция стерилизации от 60 мин до 15 мин. Проводится контроль стерильности. Он может быть бактериологическим, техническим и термическим. Бактериологический метод самый точный, но результат выдается слишком поздно. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные среды. Технические методы используются при установке нового автоклава. Термические методы используются повседневно. Они основаны либо на изменении цвета вещества, либо на плавлении вещества.
Проба Микулича: на белой фильтровальной бумаге пишут простым карандашом "стерильно" и смазывают поверхность бумажки 10%-м раствором крахмала. Когда бумажка подсохнет, ее смазывают раствором Люголя. Бумажка темнеет, слово "стерильно" не видно. Ее закладывают в толщу стерилизуемого материала в автоклав. При 100 °С крахмал соединяется с йодом и слово "стерильно" снова становится видно. Экспозиция должна быть не менее 60 мин.
Более эффективны пробы с порошкообразными веществами, которые плавятся при определенной температуре: сера -- при 111-120 °С, резорцин - 110-119 °С; бензойная кислота - 121 °С, мочевина - 132 °С; фенацетин - 134-135 °С.
Для контроля сухожаровой стерилизации: тиомочевина - 180 °С; янтарная кислота - 180-184 °С; аскорбиновая кислота - 187-192 °С; барбитал - 190-191 °С; пилокарпина гидрохлорид - 200 °С.