Период первичных малярийных параксизмов.
Тема 5.12. Клинико-эпидемиологический обзор кровяных (трансмиссивных) инфекций (малярия).
План:
1. Этиология.
2. Эпидемиология.
3. Патогенез.
4. Клиника.
5. Специфические осложнения.
6. Диагностика ( клинико-эпидемиологическая, лабораторные методы исследования).
7. Сестринский уход.
8. Профилактика.
Малярия
Малярия (malaria) – протозойная антропонозная болезнь, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки.
Этиология.Возбудители болезни – малярийные плазмодии – передаются самками комаров рода Anopheles. Очаги болезни наблюдаются преимущественно в странах с теплым и жарким климатом.
Малярию вызывают 4 вида простейших:
1. Р. vivax – возбудитель vivax-малярии (3-х дневная малярия);
2. Р. malariae – возбудитель 4-дневной малярии;
3.Р. ovale – возбудитель ovale-малярии,
4.Р. falciparum – возбудитель тропической малярии.
Жизненный цикл малярийных паразитов проходит со сменой хозяев и включает две фазы:
1. половую, или спорогонию, которая развивается в организме окончательного хозяина – самках комаров рода Anopheles. Инфицирование самки комара происходит при кровососании больного или паразитоносителя. Поступающие с кровью мужские и женские половые клетки малярийных плазмодиев проходят в организме комара несколько стадий развития , в результате образуются спорозоиты, способные вызывать малярию у человека. Спорозоиты, накапливаются в слюнных железах комара, где могут сохраняться до 2—2,5 мес и попадают в организм человека при последующем кровососании. . Продолжительность спорогонии зависит от температуры воздуха: при понижении ее ниже 15°С спорозоиты не развиваются.
2. Бесполая фазав, или шизогония, протекает в организме промежуточного хозяина – человека и состоит из двух фаз шизогонии – тканевой (внеэритроцитарной) и эритроцитарной .
При укусе инфицированного комара в организм человека попадают спорозоиты, которые поступают в клетки печени, где происходит их размножение – тканевая фаза. Минимальная продолжительность этой фазы составляет 6 -15 суток. Особенностью этой стадии является то , что в случае заражения Р. Malariae или Р. Falciparum спорозоиты начинают делиться сразу после их поступления в клетки печени, а в случае заражения Р. Ovale или Р. Vivax деление может начаться через какое-то время.
В результате образуются мерозоиты, которые поступают в кровоток, и начинается следующая стадия.
Эротроцитарная фаза. Паразиты внедряются в эритроциты, размножаются там, образуя бесполые и половые формы. В результате эритроциты разрушаются.
Длительность - 48 ч у Р. vivax, Р. ovale и Р. falciparum и 72 ч у Р. malariae.
Бесполые формы плазмодиев многократно повторяют цикл эритроцитарной шизогонии- это объясняет цикличность малярийных приступов
Половые формы плазмодиев –это те ,которые инфицируют самки комаров.
Эпидемиология. Источником возбудителей является больной человек и паразитоноситель .
Основной механизм заражения – трансмиссивный, через укус инвазированной самки комаров рода Anopheles, в организме которой завершилась спорогония .
Заражение малярией возможно парентеральным путем: при трансфузиях крови от донора-паразитоносителя, при проведении лечебно-диагностических манипуляций недостаточно обработанными инструментами, а также в родах или изредка, через плаценту.
Восприимчивость к малярии высокая.
Малярии свойственна сезонность. Так как при понижении температуры воздуха ниже 15°С спорозоиты не развиваются : в умеренных климатических зонах сезон передачи малярии составляет 1,5—3 летних месяца, в субтропических зонах он увеличивается до 5—8 мес, в тропических зонах возможна круглогодичная передача малярии.
Патогенез. Малярия – циклический инвазионный процесс, склонный к рецидивирующему течению.
После попадания паразита в организм человека ,спорозоиты поступают в клетки печени, где происходит их деление – инкубационный период.
В результате образуются мерозоиты, которые внедряются в эритроциты, размножаются там, образуя бесполые и половые формы. Эритроциты разрушаются, и появляются клинические симптомы. Приступ лихорадки обусловлен разрушением эритроцитов и поступлением в кровь плазмодиев и продуктов их жизнедеятельности.
Бесполые формы плазмодиев многократно повторяют цикл внедрения в эритроциты- это объясняет цикличность малярийных приступов.
Длительность - 48 ч у Р. vivax, Р. ovale и Р. falciparum и 72 ч у Р. malariae.
В процессе развития заболевания происходит массивное разрушение эритроцитов, приводящее к развитию анемии, нарушению микроциркуляции, развитию гемморагического синдрома, поражению почек , печени, ЦНС.
Клиническая картина. Инкубационный период при трехдневной ( vivax), тропической (falciparum), и ovale-малярии- 6-15 сут.,а при четырехдневной (Р. malariae ) 3-6 нед. В случаях трехдневной или овале-малярии неактивное состояние в печени может привести к удленению инкубационного периода до 2 лет и более.
Продромальный период. У большинства пациентов с трехдневной или овале-малярией развиваются головная боль, артралгии, миалгии, слабость, снижение работоспособности продолжительностью от нескольких часов до 2-3 дней. Для тропической и четырехдневной малярии развитие продромального периода нехарактерно.
Период инициальной лихорадки. Характерен для первичного заражения. Повышение температуры тела в течение нескольких часов сопровождается ознобом различной степени выраженности, а при достижении максимального уровня лихорадки (обычно в ночное время) озноб сменяется чувством жара, в тоже время возникают сухость во рту и жажда.
К утру температура тела снижается, хотя и не достигает нормальных показателей. Лихорадка сопровождается общим недомоганием, прогрессирующей слабостью, головной болью, миалгиями, артралгиями, ломотой в пояснице.
Для четырехдневной малярии период не характерен, сразу развиваются типичные малярийные параксизмы.
Период первичных малярийных параксизмов.
Характер и продолжительность приступов зависят от вида возбудителя. При трехдневной и четырехдневной малярии приступы наступают в утренние или дневные часы, при овале-малярии – в вечернее время, при тропической малярии - в любое время суток.
Клиническая картина лихорадочного приступа имеет много общего при всех формах малярии и проходит три стадии: озноба, жара и потоотделения.
· Стадия озноба. Характеры головная боль, сухость во рту, нередко мышечные боли, боли в поясничной области, а также в области печени и селезенки. Быстро повышается температура тела с ознобом различной степени выраженности. Развивается тахикардия. Кожа становится бледной, сухой, отмечают цианоз губ, носа и кончиков пальцев. Длительность стадии от 1 до 3 часов.
· Стадия жара. Характерны нарастание интенсивности вышеуказанных жалоб и значительное ухудшение самочувствия больного. Температура тела устанавливается на уровне 39-400С и выше, озноб сменяется чувством жара, присоединяются головокружение и рвота. Возможны расстройства сознания, бред, галлюцинации, судороги. Кожа больного сухая и горячая, конечности часто холодные. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, могут быть герпетические высыпания на губах. Отмечают одышку, отчетливую тахикардию, приглушенность тонов сердца, артериальную гипотензию. Диурез снижен. При тропической малярии наряду с этим возможны экзантема, бронхиспазм, боли в животе, диарея. Стадия жара продолжается от 1 до 12 часов.
· Стадия потоотделения. Температура тела критически снижается до нормальных показателей, ее падение сопровождается потоотделением различной степени выраженности. Самочувствие больного улучшается, боли исчезают. После приступа остаются выраженная слабость и артериальная гипотензия.
Общая продолжительность малярийного пароксизма составляет 6-12 часов; при тропической малярии он может затягиваться до суток и более.
Типичные малярийные пароксизмы разделяются между собой промежутками нормальной температуры тела, приступы повторяются через день, при четырехдневной малярии – через 2 дня.
При нормальной температуре тела самочувствие больных улучшается, но сохраняется астенизация.
После нескольких приступов становятся отчетливыми другие клинические проявления: увеличение и болезненность печени и селезенки, гемолитическая анемия, в результате чего появляется нарастающая бледность кожи и слизистых оболочек, а иногда и желтуха.
Малярийные пароксизмы могут спонтанно прекратиться у нелеченных больных.
Вторичный латентный период. Развивается после прекращения приступов. Для него характерны нормальная температура тела и исчезновение основных клинических проявлений заболевания, однако в течение еще нескольких недель или месяцев может сохраняться сублатентная паразитемия.
Ранние рецидивы. Характерны для всех видов малярии. Могут возникать через 2 недели или даже 3 месяца при окончании первичных малярийных пароксизмов.
Протекают с основными клиническими признаками, свойственными приступам малярии. В тоже время их отличают наличие предвестников (познабливания, головной боли, миалгии), отсутствие инициальной лихорадки, увеличение и уплотнение печени и особенно селезенки с первого дня рецидива, более легкое течение приступов и их меньшее количество.
Поздние рецидивы.Возникают через 6 месяцев и более, имеют те же клинические особенности, но иногда могут протекать тяжело.
Осложнения .малярийная кома, ОПН,ИТШ,
Диагностика.
1.Распознавание малярийной инфекции основывается на выявлении ведущих клинических признаков – приступообразной лихорадки с ознобами и потливостью, гепатоспленомегалии и анемии, а также на положительных данных эпидемиологического анамнеза – пребывании в эндемичной зоне в течение 3 лет до начала болезни, гемотрансфузии или иных парентеральных манипуляций в течение 3 мес до начала лихорадки.
2.Микроскопическое исследование крови. Клинический диагноз малярии должен быть подтвержден выявлением паразитов в мазках крови, окрашенных по Романовскому –Гимза (Идентефикация возбудителя, степень паразитизма). Исследования проводят как во время приступа, так и в период апирексии.
3.Cерологическое исследованиепомогает диагностировать стертую (легкую) форму инфекции – ИФА,РНГА. Серологические методы исследования (РНИФ, ИФА) применяют при эпидемиологическом обследовании населения в малярийной зоне (серологическом скрининге), а также при обследовании доноров для предупреждения трансфузийнной малярии.
Для исследования используют капиллярную (из пальца) или венозную кровь. Забор крови производят независимо от уровня температуры. Однократный отрицательный результат анализа не исключает диагноза малярии и требует ее повторного исследования через 8—12 ч. Обнаружить плазмодии проще в толстой капле крови, позволяющей в одном поле зрения микроскопа изучить большой объем крови. Дифференцировать вид возбудителя легче удается в мазке.
Уход. Больные малярией подлежат обязательной госпитализации. Основное внимание уделяется организации ухода за пациентами в период пароксизмов (приступов).
В период озноба пациента необходимо согреть, в период жара применять физические и медикаментозные методы снижения температуры и проводить контроль за АД, ЧДД, пульсом, диурезом, температурой.
Организовать и применить аптечку на случай развития коллапса при критическом снижении температуры.
В третьем периоде лихорадки организовать и провести смену нательного и постельного белья, уход за кожей и слизистыми. А так же организуют и осуществляют сестринский процесс по другим выявленным проблемам пациента.
При начинающейся коме и других осложнениях немедленно вызвать врача, больных перевести в палату интенсивной терапии.
Профилактика.
1.активное, своевременное выявление больных и паразитоносителей и их лечение,
2.уничтожение комаров рода Anopheles путем обработки мест выплода комаров,
3.также повышение невосприимчивости населения к малярийной инфекции (химиопрофилактика).
С целью индивидуальной профилактики используют гематошизотропные средства (хингамин, фансидар, хинин и др.), которые начинают принимать за 3—5 дней до въезда в эндемичную зону, продолжают прием в течение всего периода пребывания в малярийном районе (2—3 года) и 4—8 нед после выезда из эндемичной зоны. В зависимости от типа эндемической малярии препараты принимают 1 —2 раза в неделю или ежедневно.
Лицам, живущим в очагах vivax-малярии, проводят предсезонную химиопрофилактику рецидивов болезни.
Наряду с химиопрофилактикой целесообразно предупреждать нападение комаров с помощью сеток или пологов в ночное время, нанесение на кожу или одежду репеллентов , применение защитной одежды.
С целью профилактики трансфузионной малярии необходим тщательный отбор доноров с использованием как паразитологических, так и серологических методов (РНГА,ИФА, МФА и др.).
Разработаны и испытываются методы вакцинации (шизонтная и спорозоитная вакцины) с использованием спорозоитных, шизонтных и гаметоцидных антигенов.
Обследование на малярию показано при возникновении лихорадочных состояний в следующих случаях:
1.у прибывших в течение последних 3 лет из эндемичных по малярии зон ;
2.у больных получавших переливание крови или кровезаменителей в течение последних 3 месяцев;
3.у лиц, перенесших малярию в течение последних 3 лет;
4.при лихорадке неясного генеза, сопровождающейся развитием гепатолиенального синдрома, анемии, желтухи;
5.При лихорадке неясного генеза, продолжающейся более 5 дней.