ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ (ЭКМО)
Метод применяется при временной неспособности легких обеспечить адекватный газообмен, например, при тотальной пневмонии, жировой эмболии и др. ЭКМО проводится с помощью мембранного оксигенатора, который представляет собой два тонких параллельных слоя полимерной пленки, между которыми протекает кровь, а снаружи пленку окружают 100% О2. через микропоры пленки свободно проходит О2 и СО2, но плазма и клетки крови задерживаются. Движение крови обеспечивает насос, забирающий кровь из одного сосуда и возвращающий ее в другой через мембранный оксигенатор проходит лишь часть ОЦК, что позволяет использовать его в течение нескольких дней и даже недель. Недостатками ЭКМО является травматизация клеток крови, невозможность извлекать из кровотока поврежденные клетки (как это происходит в легких), оксигенируется только часть ОЦК. Следует отметить, что диффузионная способность "мембранного легкого" для О2 и СО2 приближается к способности альвеолокапиллярной мембраны.
ЭКМО показана больным с РаО2 менее 50 мм рт ст, когда больной находится на ИВЛ в режиме ПДКВ (5 см водн ст) с ингаляцией 100% О2. Обычно для ЭКМО используют вено-артериальный (бедренные сосуды) и реже - веновенозные пути. Объем перфузии составляет не менее 50% минутного объема кровообращения как правило, во время проведения ЭКМО продолжают ИВЛ и комплексную интенсивную терапию, направленную на лечение пораженных легких.
Лечение ОДН, вызванной сдавлением дыхательных путей опухолью средостения, гематомой или загрудинным зобом, возможно лишь оперативным хирургическим путем после интубации трахеи тонкой трубкой. Хирургические методы восстановления механики дыхания применяют при скоплениях в плевральной полости газа или жидкостей, травмах грудной клетки с коллапсом легких, нарушениях герметичности бронхо-легочной системы. В этих случаях проводят пункции или дренирование плевральных полостей и оперативные вмешательства, соответствующие характеру патологии.
Развитие ОДН сопровождается расстройствами других жизненно важных систем, подвергающихся воздействию гипоксии и принимающих активное участие в формировании компенсаторно-приспособительных реакций. Поэтому при комплексном лечении ОДН проводят симптоматическую терапию по показаниям, чтобы не допустить ее углубления за счет вторичных функциональных нарушений других систем.
Каждая конкретная ситуация требует своего плана лечения. Исходя из этого кроме методов лечения самой ОДН применяется и поддерживающая терапия, заключающаяся в повышении устойчивости к гипоксии (гипотермия, антигипоксанты), стабилизация гемодинамики, воздействие на обменные процессы, коррекция метаболических нарушений, КЩР и электролитного обмена, детоксикация и др. Только комплексная терапия ОДН может привести к восстановлению жизненно важных функций организма.
ЗАДАЧИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
I. Что такое асфиксия?
1. Отсутствие дыхания
2. Отсутствие пульса
3. Отсутствие сознания
Правильный ответ:Принято понимать под асфиксией остро возникшую ДН, точнее, прекращение доступа воздуха в легкие. Дословно не переводится "без пульса". Вероятно также терминология не лишена смысла, так как об асфиксии говорят и тогда, когда она приводит к прекращению кровообращения. Лучше использовать термин "удушье", острая гипоксия и др.
Правильный ответ: 1.
II. Какой кровью питается альвеолярная часть легких?
1. Венозной
2. Артериальной
3. Смешанной
Правильный ответ: альвеолярная часть легких питается венозной кровью (из легочной артерии)
III. Какой кровью питаются дыхательные пути вплоть до респираторной бронхиолы?
1. Венозной
2. Артериальной
3. Смешанной
Правильный ответ: Артериальной кровью из бронхиальных артерий.
IV. Сколько кислорода в 1 мин потребляет человек массой в 70 кг?
1. 150 мл
2. 200 мл
3. 250 мл
4. 300 мл
Правильный ответ: 2.
V. Какое количество СО2 выделяет человек массой в 70 кг?
1. 150 мл
2. 200 мл
3. 250 мл
4. 300 мл
Правильный ответ: 3.
VI. Цианоз можно заметить, когда насыщение артериальной крови кислородом падает ниже:
1. 60 %
2. 70 %
3. 80 %
4. 90 %
Правильный ответ: 3.
VII. Какова концентрация О2 и СО2 в воздухе, вдыхаемом реаниматологом при экспираторном методе ИВЛ, если выдыхаемый объем 1 л частота 12 в мин ?
1. О2 - 20%, CО2 - 0,03%
2. О2 - 18,5%, СО2 - 2%
3. О2 - 16%, СО2 - 4%
4. О2 - 12%, СО2 - 5%.
Правильный ответ: 2.
VIII. Сколько времени можно проводить ИВЛ методом "изо рта в рот" или "изо рта в нос"?
1. 5 мин
2. 30 мин
3. 60 мин
4. Столько, сколько нужно
Правильный ответ: 4.
IX. Сколько О2 и СО2 содержится в выдыхаемом воздухе ?
1. О2 - 15-17%, СО2 - 2-4%
2. О2 - 12-14%, СО2- 5-7%
3. О2 - 10-11%, СО2 - 1%
4. О2 - 20%, СО2 - 0,03%
Правильный ответ: 1.
Х. Каковы причины ОДН ?
1. Нарушение деятельности ЦНС
2. Нарушение целости и заболевания аппарата дыхания
3. Нарушение нервно-мышечной проводимости
4. Нарушение диффузии газов через легочную мембрану
Правильный ответ: 1, 2, 3, 4.
ХI. Острая обструкция дыхательных путей может развиться вследствие:
1. Бронхоспастического состояния
2. Закупорки дыхательных путей
3. Новообразований и абсцессов в области глотки, трахеи, бронхов
4. Паралича голосовых связок.
Правильный ответ: 1, 2, 3, 4.
ХII. Нарушения отношения вентиляция-перфузия могут быть при:
1. Крупозной пневмонии
2. шоках (травматическом, геморрагическом, кардиогенном, токсико-инфекционном)
3. Массивных гемотрансфузиях
Правильный ответ: 1, 2, 3
ХШ. Нарушения диффузии газов через легочную мембрану наблюдается при следующих заболеваниях:
1. Тяжелая эмфизема легких
2. Пневмосклероз
3. Бронхопневмония
4. Отек легких (кардиогенный)
Правильный ответ: 1, 2, 3, 4.
ЗАДАЧИ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ
При рассмотрении вопроса о необходимости перевода больного на ИВЛ большое значение имеют показатели рО2 и рСО2 артериальной крови.
I. При какой напряженности данных газов возникает необходимость в ИВЛ ?
1. 40 мм рт ст
2. 50 мм рт ст
3. 60 мм рт ст
4. 70 мм рт ст
Правильный ответ: напряжение О2 и СО2 в артериальной крови 60 мм рт ст является "пороговым", при котором организм организм еще способен на относительное адекватное поддержание газообмена. При показании рО2 ниже 60 мм рт ст, а рСО2 выше этого уровня вопрос решается в пользу ИВЛ.
II. У больного диагносцирована тяжелая степень декомпенсированного дыхательного ацидоза. Каковы будут ваши лечебные мероприятия?
1. ИВЛ
2. Капельное вливание бикарбоната натрия
3. Дыхание О2
4. Введение эуфиллина
Правильный ответ: для лечения дыхательного ацидоза необходимо осуществлять выведение СО2 из организма, поэтому применяется ИВЛ.
III. У больного нарушена доставка газов по трахеобронхиальному дереву. Какой тип гипоксии имеет место?
1. Гистотоксический
2. Анемический
3. Циркуляторный
4. Гипоксический
Правильный ответ: 4.
IV. При каком избыточном давлении в барокамере функции переносчика O2 может полностью выполнять плазма крови?
1. При 1,5 атм.
2. При 2,25 атм.
3. При 3,75 атм.
4. При 4,5 атм.
Правильный ответ: теоретическими расчетами и эмпирически установлено, что при повышении давления в барокамере до 2,25 атм. Потребность организма в оксигенации может удовлетворяться за счет растворенного в плазме О2.
V. У больного имеется ОДН. При этом снижены РаО2 и РаСО2. О каком типе ОДН идет речь?
1. О вентилляционном
2. О паренхиматозном
3. О сочетании обоих типов
4. Условия задачи неверны, так как РаСО2 не может быть сниженным при уменьшении РаО2.
Правильный ответ: снижение напряжения О2 и СО2 характеризует паренхиматозную ОДН. Она развивается при несоответствии между вентилляцией респиранов и кровообращением в легочных капиллярах. Организм стремится компенсировать артериальную гипоксемию гипервентилляцией, в результате чего СО2 "вымывается" и сниженным оказывается не только РаО2, но и РаСО2.
VI. В результате патологического процесса наступило уплотнение альвеоло-капиллярной мембраны. Диффузия какого газа - О2 или СО2 уменьшится в результате этого в большей степени?
1. О2
2. СО2
3. Диффузия обоих газов уменьшится в одинаковой степени.
4. Уплотнение мембраны не отразится на диффузии газов
Правильный ответ: проницаемость О2 в 20 раз меньше, чем СО2, поэтому уплотнение мембраны приводит к существенному нарушению диффузии О2.
Правильный ответ: 1.
VII. У больного констатируется гипоксия без гиперкапнии. После того, как его заставили глубоко и часто дышать, степень гипокапнии увеличилась. О чем это свидетельствует?
1. О нарушении диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану.
2. О шунтировании крови, то есть об увеличении артерио-венозного сброса.
3. О наличии гемической гипоксии.
4. О наличии циркуляторной гипоксии.
Правильный ответ: приведенный тест используется для подтверждения нарушения проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны артерио-венозного шунта. Гипервентиляция не в состоянии увеличить насыщение крови О2, а избыточный расход энергии на работу дыхательных мышц увеличивает кислородный долг и отягощает состояние больного.
Правильные ответы: 1 и 2.
VIII. В процессе лаважа трахеобронхиального дерева при астматичесом статусе искусственное дыхание через тубус бронхоскопа осуществляется пульсирующей струей О2, подаваемой через длинную иглу.
Правильный ответ: Инжекционный метод ИВЛ основан на эффекте засасывания воздуха струей какого-либо газа. Выдох происходит пассивно, через канал бронхоскопа по прерывании инфекции О2.
IX. В чем заключается специфика метода трахеостомии по Бьерку?
1. В продольном рассечении колец трахеи
2. В поперечном разрезе между кольцами
3. В выкраивании из передней стенки трахеи лоскута на ножке и подшивании его к коже.
4. В частичном иссечении колец трахеи.
Правильный ответ: метод Бьерка считается самым щадящим и имеющим меньше осложнений.
Х. В каком месте принято производить прокол тканей для установки микроирригатора при микротрахеостоме?
1. через щитовидный хрящ
2. через перстневидный хрящ
3. через щитовидно-перстневидную мембрану
4. Между кольцами трахеи.
Правильный ответ: 3.
ХI. При каком РаО2 возникает гипоксическая кома ?
1. РаО2 - 60 мм рт ст
2. " - 40 мм рт ст
3. " - 30 мм рт ст
4. " - 20 мм рт ст.
Правильный ответ: 3.
XII. Определите степень тяжести ОДН у больного: частота дыхания 40 в минуту, цианоз, заторможен, пульс 150 в 1 мин., экстрасистолы. АД снижено, насыщение 02 артериальной крови 75%, РаСО2- 80 мм. рт. ст.
1. Тяжелая
2. Крайне тяжелая (агональная)
3. Средняя тяжесть
4. Легкая
Правильный ответ: 1.
XIII. Какие из нижеперечисленных методов применяются для удаления мокроты из бронхиального дерева?
1. Постуральный дренаж
2. Стимуляция и имитация кашля
3. Бронхопульмональный лаваж
4. Перкуссионный и вибрационный массаж
Правильный ответ: 1, 2, 3, 4.
XIV. У больного миастеническим кризом возникла выраженная ОДН, РаО2 составляет 60 мм. рт. ст., насыщение крови О2 - 80%, РаСО2 – 45 мм. рт. ст. Ваши действия?
1. Ингаляция О2
2. Введение глюкокортикоидов, прозерина, калимина.
3. Введение препаратов, стимулирующих дыхание
4. ВИВЛ, при отсутствии эффекта от введения прозерина и калимина - ИВЛ.
Правильный ответ: 4.
XV. При каких типах гипоксии эффективна гипербарическая оксигенация?
1. Гипоксической
2. Циркуляторной
3. Гемической
4. Гистотоксической
Правильный ответ: 1, 2, 3, 4.
XVI. При каком типе гипоксии резко изменяется насыщение О2 артериальной крови?
1. Гипоксической
2. Циркуляторной
3. Гемической
4. Гистотоксической
Правильный ответ: 2, 3, 4.
XVII. Трахеостома позволяет:
1. Увлажнить и согреть вдыхаемый воздух
2. Уменьшить мертвое пространство
3. Удалить секрет
4. Уменьшить сопротивление дыхания
Правильный ответ: 2, 3, 4.
XVIII. Какой из следующих факторов предрасполагает к гиповентиляции:
1. Положение на животе
2. Отек легких
3. Тромбоэмболия легочной артерии
4. Бронхоэктазы, пневмосклероз.
Правильный ответ: 1, 2, 4.
XIX. Смесь из 70% гелия и 30% О2 применяется, например, в терапии бронхиальной астмы вследствие того, что:
1. Снижает аэродинамическое давление
2. Гелий увеличивает бронхиальную секрецию
3. Гелий улучшает транспорт О2
4. Смесь уменьшает работу дыхательных мышц
Правильный ответ: 1, 3, 4.
XX. У больного с полирадикулоневритом возникла ОДН III ст. с цианозом, возбуждением, тахикардией, высоким АД. Ваши действия?
1. Ингаляция О2
2. ВИВЛ
3. ИВЛ
4. Введение препаратов, стимулирующих дыхание
Правильный ответ: 2, 3.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гейронамус Т.В. Искусственная вентиляция легких. - М.: Медицина, 1975 (пер. с англ.).
2. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. - М.: Медицина, 1978.
3. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, 1984.
4. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина,1989.
5. Зильбер А.П. Регионарные функции легких. - Петрозаводск, 1971.
6. Королев Г.А., Шмерельсон М.Б. Острая дыхательная недостаточность в хирургии. - М.: Медицина, 1975.
7. Под ред. Долиной О.А. Анестезиология и реаниматология. -М.:Медицина, 1998
8. Под ред. Мартынова А.И. Интенсивная терапия, пер. с англ., М.: Медицина, 1999.
9. Под. ред. Л.Л.Шика и Н.Н.Канаева. Руководство по клинической физиологии дыхания. - М.: Медицина, 1980.
10. Сайкс М.К., Мак Никол М.У., Кемпбелл Э. Дж. Дыхательная недостаточность. - М., 1974.
11. Справочник по анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, 1982 (Под ред. А.А.Бунятяна).
12. Федосеев Г.Б., Хлопотова Т.П. Бронхиальная астма. - Л.: Медицина, 1988.
13. Юренев П.Н., Семенович Н.Н., Чучалин А.Т. Бронхиальная астма. М.: Медицина, 1976.
«ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КОМАХ, ЧМТ И ДРУГИХ ОСТРЫХ РАССТРОЙСТВАХ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА »
I. Тема занятия.
Основы интенсивной терапии при комах, ЧМТ и других тяжелых острых расстройствах психоневрологического статуса.
II. Общее время занятий.
1. Введение. Обоснование важности и актуальности темы - 5 МИН.
2. Оценка исходного уровня знаний ( письменный контроль) - 15 МИН.
3. Разбор основных вопросов - 115 МИН.
4. Отработка практических навыков в операционной и палатах ИТАР 45 МИН.
5. Разбор протоколов наблюдения больных, чтение рефератов, решение ситуационных задач. 95 МИН.
6. Заключительный контроль знаний и навыков-30 МИН.
7. Подведение итогов, задание на следующее занятие-10 МИН.
8.