Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменПо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 6
Больной 52 лет, работает слесарем, вызвал участкового терапевта на дом. Предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях.
Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс - 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. ОФВ1 составляет 700 мл (23% от должного значения), ФЖЕЛ - 1400 мл. На основании приведенных данных поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II стадии.
Вопросы к задаче:
1. Выделите основные симптомы заболевания, объединив их в синдромы.
2. Как объяснить наличие пульсации в эпигастральной области и набухание шейных вен? Какова причина цианоза?
3. Назовите причину появления отеков на ногах и увеличения печени у больного, длительно курящего и страдающего хроническим кашлем.
4. Назовите основное заболевание и уточните его стадию, если ОФВ1 составляет 700 мл (23% от должного значения).
5. Как подтвердить наличие легочного сердца?
6. Дайте определение понятию легочное сердце. Назовите 3 основные формы хронического легочного сердца, какая из них у Вашего больного?
7. Какие особенности в анализе крови больного можно ожидать?
8. Поставьте клинический диагноз согласно современной классификации.
9. Показана ли больному госпитализация?
10. Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек показаны больному?
11. Диспансеризация. Реабилитация
12. Срок временной нетрудоспособности. Есть ли показания для направления на МСЭ, какие ограничения жизнедеятельности имеются у больного. Есть ли показания к санаторно-курортному лечению.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 6
1. У больного выявляется несколько синдромов. Бронхообструктивный синдром: одышка даже в покое, кашель; дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы на выдохе. Также имеется синдром повышенной воздушности легких – эмфиземы легких: грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна, при перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. дыхательной недостаточности. Синдромы дыхательной (одышка в покое, постепенно нарастающая за последние годы) и сердечной (слабость, утомляемость, отеки голеней, увеличение печени) недостаточности.
2. Пульсация в эпигастральной области и набухание шейных вен являются проявлением трикуспидальной (трехстворчатой) недостаточности. Цианоз у больного смешанного типа: центральный (нарушение газообмена в легких) и, возможно, периферический (сердечная недостаточность).
3. Появление отеков на голенях и увеличение печени являются признакамиправожелудочковой недостаточности. Это – проявление хронического легочного сердца (ХЛС) с признаками начинающейся декомпенсации.Тем более что у больного выявлены признаки относительной недостаточности трехстворчатого клапана (см. ответ на вопрос № 2).
4. Основным заболеванием является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Это: хронический обструктивный бронхит с признаками обратимой и необратимой обструкции, эмфизему легких, сосудистые изменения в системе легочной артерии с утолщением сосудистых стенок, развитием легочной гипертонии, редукцией сосудистого русла, снижением газообмена (гипоксемией, а затем и гиперкапнией), и развитием ХЛС на поздних стадиях заболевания. Так как ОФВ1 составляет 700 мл - 23% от должного значения, у больного крайне тяжелая IV стадия ХОБЛ.
5. Для подтверждения ХЛС больному необходимо сделать ЭКГ, УЗИ сердца, картографию (компьютерную электрокардиотопографию). Последние 2 метода – наиболее информативны.
6. Легочное сердце – это гипертрофия и (или) дилатация правого желудочка, обусловленная легочной гипертонией, развившейся вследствие собственно легочного заболевания, нарушения дыхательных движений грудной клетки или угнетения дыхательного центра и не связанная с первичным поражением сердца, врожденными или приобретенными пороками сердца.Выделяют 3 формы ХЛС: бронхолегочную, торакодиафрагмальную и васкулярную. У больного – бронхолегочная форма ХЛС.
7. В анализе крови больного можно обнаружить высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение гематокрита и снижение СОЭ из-за повышенной вязкости крови.
8. Клинический диагноз: Хроническая обструктивная болезнь сердца, Стадия IV – крайне тяжелое течение. Выраженная эмфизема легких. ДН III степени. Хроническое легочное сердце II Б стадии. Полицитемия.
9. Показана госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение в связи с тяжелым состоянием, необходимостью интенсивной терапии.
10.Для уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек показаны: кровопускания (не менее 250 мл одномоментно при гематокрите более 50%); мочегонные средства – осторожно (тщательно следить за восполнением потерь калия и хлоридов, не допускать энергичного использования диуретиков из-за опасности развития метаболического алкалоза, снижающего эффективность СО2 как стимулятора дыхания); периферические вазодилататоры венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон), если доказан их положительный индивидуальный эффект у больного; эуфиллин (под контролем его концентрации в крови из-за опасности токсического действия). Очень важно постоянное применение кислорода(под контролем газового состава крови), которое снижает легочную гипертензию, предупреждает развитие полицитемии у больных с гипоксией и, как показано, уменьшает смертность.
11. Диспансеризация. Осмотры участковым терапевтом или врачом общей практики ежемесячно из-за декомпенсации ХЛС и выраженной ДН. При ухудшении состояния организация стационара на дому. Постоянный прием бронхолитических, кардиотонических, мочегонных, отхаркивающих препаратов. Кислородотерапия. Физическая реабилитация
12. Показано направление на МСЭ через 4 мес. временной нетрудоспособности. Имеется снижение функций дыхательной системы 2 степени. Ограничение способности к самостоятельному передвижению 2 ст., самообслуживанию 2 ст., трудовой деятельности 3 ст., обучению 3 ст.. Санаторно-курортное лечение противопоказано из-за тяжести состояния (ХСН 2Б стадия).
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.