Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 8
Больной 20 лет, студент. Обратился к участковому терапевту с жалобами на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1,5 пачки в день. У матери – бронхиальная астма.
При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступный период не обнаружено.
В анализе крови: эозинофилы – 6%.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Какова степень тяжести бронхиальной астмы по данным анамнеза и осмотра?
2. Какие объективные критерии помогут Вам в постановке диагноза, сколько на это обычно требуется времени?
3. Следует ли назначать лечение больному сразу же после первого осмотра?
4. Оцените степень тяжести БА, если при мониторировании в течение недели показатели ПСВ колебались от 80 до 100% от должных величин, а суточный разброс составил 18%, а в отдельные дни - 22%.
5. Выберите терапию.
6. Когда проявится действие препаратов, назначенных Вами?
7. Какой препарат следует назначить в случае появлении у него приступа удушья?
8. Какие патофизиологические механизмы участвуют в формировании бронхиальной обструкции при БА? Какие из перечисленных являются ведущими у больного?
9. Являются ли выбранные Вами препараты средствами патогенетической терапии?
10. Показано ли больному базисное лечение ингаляционными кортикостероидами (ИКС) и пролонгированными b2 -агонистами. Если да, то, какими?
11. Диспансеризация. Реабилитация.
12. Показано ли санаторно-курортное лечение?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу №8
1. Судя по частоте и слабой выраженности приступов, у больного персистирующая БА, аллергическая, легкое(или, что менее вероятно – средней степени тяжести) течение, обострение.
2. Больному необходимо провести измерение ПСВ (пиковой скорости выдоха) - утром и вечером в течение недели, рассчитать % этих показателей к должным величинам, а также суточные колебания ПСВ.
3. В период первой недели мониторирования ПСВ лечение можно не назначать.
4.Если при недельном мониторировании показатели ПСВ составят 80 - 100% от должных величин, а суточные колебания окажутся на цифрах -18%, а в отдельные дни – даже 22%, можно диагностировать у больного БА легкой степени тяжести.
5. Молодому человеку, 20 летнего возраста, страдающему легкой БА показаны противовоспалительные средства типа кромогликата натрия (интала) или недокромила натрия (тайледа).
6. Действие кромогликата наступает не сразу, об его эффективности можно судить через 4-6 недель от начала лечения. Действие тайледа наступает через 5-7 дней, максимум эффекта – через 2-6 недель.
7. Для купирования приступов удушья больному показан сальбутамол в ингаляциях по 100 – 200 мкг, через спейсер.
8.В формировании бронхиальной обструкции при БА участвуют 4 патофизиологических механизма:
а) спазм гладкой мускулатуры бронхов – острый тип обструкции;
б) отек слизистой оболочки дыхательных путей – подострый тип обструкции;
в) образование вязкого секрета, обтурирующего терминальные отделы дыхательных путей – хронический тип обструкции;
г) склеротические изменения в стенке бронхов, которые необратимы. Исходя из вышеизложенного, у нашего больного имеют место первые два типа обструкции.
9. Для купирования аллергического воспаления (отека слизистой) больному показана выбранная нами базисная противовоспалительная терапия мембраностабилизаторами(инталом или тайледом). Для снятия бронхоспазма – показан бета2- агонист – сальбутамол. Это средство симптоматической терапии. Необходимость в употреблении сальбутамола отпадет очень скоро - как только проявится противовоспалительное действие мембраностабилизаторов.
10. Вместо мембраностабилизаторов больному можно сразу назначить базисную терапию малыми дозами ИКС в сочетании с пролонгированными b2 –агонистами, например комбинированные препараты симбикорт 80/4,5 мкг (будесонид80 и формотерол 4,5 мкг) или серетид25/50 (сальметерол 25 и флютиказон 50 мкг) 2 раза в сутки.
11. Диспансерное наблюдение 2-3 раза в год. Осмотр терапевта, врача общей практики, пульмонолога. По показаниям – ЛОР, аллерголог, психотерапевт, эндокринолог, стоматолог – 1 раз в год. Анализ крови клинический, общий анализ мокроты, спирография 2-3 раза в год, аллергическое обследование, бронхоскопия по показаниям, анализ мочи 2 раза в год. В плане реабилитационных мероприятий – обучение в астма школе и профессиональная ориентация с исключением противопоказанных условий труда.
12. Лечение на климатических и бальнеологических курортах и санаториях через 6 мес. после обострения.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.