Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен по специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 15
Больной 56 лет, пониженного питания. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 380С, кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита. На рентгенограммах вся средняя доля правого легкого затемнена. Органы средостения без видимой патологии. Правый купол диафрагмы несколько отстает в движении. Синусы свободны. В анализах крови умеренный лейкоцитоз. СОЭ – 22 мм/час. По поводу средне долевой пневмонии на протяжении 3 недель проводилось лечение антибиотиками, а также симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Отмечено улучшение общего состояния больного и нормализация температуры тела. При повторном анализе крови: количество лейкоцитов в норме, СОЭ – 35 мм /час. При контрольном рентгенологическом исследовании затемнение всей средней доли сохраняется, хотя значительно уменьшилась интенсивность тени.
Вопросы к задаче:
1. Назовите диагностические критерии, на основании которых был поставлен диагноз среднедолевой пневмонии, 3 недели тому назад при поступлении больного в стационар.
2. Через 3 недели полноценного лечения, несмотря на субъективное улучшение и нормализацию температуры, у больного отсутствует положительная рентгенологическая динамика. Ваше мнение о причине этого? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какой важнейший для дифференциального диагноза элемент, характеризующий затемнение средней доли, отсутствует в описании рентгенограммы?
4. Назовите и обоснуйте методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
5. Дайте определение синдрома средней доли и назовите его причины.
6. Опишите рентгенологические признаки ателектаза средней доли.
7. Опишите физикальные признаки ателектаза средней доли.
8. При фибробронхоскопии у больного в устье среднедолевого бронха обнаружили бугристое образование, закрывающее просвет бронха. Изменится ли диагноз, как он будет звучать теперь?
9. Какое лечение будет показано больному при подтверждении диагноза (см. пункт 8)?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 15
1. Основанием для постановки диагноза: средне долевая пневмония явились типичные проявленияпоследней в виде повышения температуры, кашля с трудно отделяемой мокротой, одышки при физической нагрузке и проявлений интоксикационного синдрома - слабости и отсутствия аппетита. Диагноз подтвердили рентгенологически, где было выявлено гомогенное, интенсивное затемнение всей средней доли. Лейкоцитоз и ускоренное СОЭ – тоже в пользу острого инфекционного воспаления легких.
2.Отсутствие рентгенологической динамики у больного после 3-х недель полноценного лечения заставляет проводить дифференциальный диагноз между средне долевой пневмонии с затянувшимся течением, синдромом средней доли и ателектазом средней доли на почве рака среднедолевого бронха.
3.В описании рентгенограммы отсутствует указание на размеры гомогенного затемнения: соответствуют ли они обычным размерам средней доли или меньше ее обычных размеров. Если размеры средней доли обычные, следовательно, в ней продолжается воспалительный процесс. Возможно, начинается карнификация. Если же размеры гомогенного затемнения в проекции средней доли меньше ее обычных размеров, это – симптом ателектаза доли.
4.Для уточнения диагноза, помимо полного описания рентгенограмм (обзорной и правой боковой), необходимо сделать томографию (для выявления гиперплазированных или обизвествленных лимфатических узлов в правом корне). Также надо обязательно провести фибробронхоскопиюдля исключения опухоли бронха, обтурирующей просвет или сдавливающей бронх извне, с биопсией, а также для исключения в среднедолевом бронхе инородного тела, бронхолита, скопления густого гнойного секрета при бронхоэктазах. Анализ мокроты на атипические клетки и МБТ.
5. Синдром средней доли – это стойкий или рецидивирующий ателектаз средней доли не связанный с опухолевым поражением среднедолевого бронха. Причиной этого синдрома считают в первую очередь анатомические особенности бронха средней доли, который отличается узким, нередко щелевидным просветом и окружен как бы муфтой лимфоузлов, гиперплазия которых способствует нарушению бронхиальной проходимости. Причиной ателектаза может явиться и инородное тело или бронхолит. В ателектазированной средней доле часто развивается хронический инфекционный процесс, который заканчивается пневмосклерозом и, нередко - формированием бронхоэктазов. Среднедолевой синдром может иметьтуберкулезную природу (туберкулез лимфатических узлов).
6. Рентгенологически ателектаз средней доли выглядит в виде затемнения и резкого уменьшения ее объема, особенно хорошо видимого на боковых рентгенограммах в виде полосы шириной 2-3 см, косо идущей от корня легкого к переднему реберно-диафрагмальному синусу.
7. При объективном исследовании больного при ателектазе средней доли над проекцией доли будет определяться: ослабленное голосовое дрожание, укорочение перкуторного звука, резко ослабленное дыхание и бронхофония.
8.Наличие бугристого образования в устье среднедолевого бронха, закрывающего его просвет, объясняет причину затяжного рассасывания воспаления в средней доле. У больного - центральный рак среднедолевого бронха, осложненный обструктивным раковым пневмонитом.
9. После биопсии выявленного образования будет установлена гистологическая принадлежность рака легкого к немелкоклеточному или мелкоклеточному, тогда будет решен вопрос о дальнейшем лечении, оперативном в первом случае и химиотерапии – во втором.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011г.