Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 16
Больной 48 лет обратился в поликлинику с жалобами на кашель с отделением до 50 – 100 мл слизистой мокроты, преимущественно по утрам, а также - слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, одышку при ходьбе. Курит по 1 – 1,5 пачки в день в течение 20 лет, в детстве перенес пневмонию.
Объективно: пониженное питание. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, сухие грубые хрипы под правой лопаткой, жесткое дыхание. На основании обследования участковый терапевт установил диагноз хронического гнойного обструктивного бронхита, эмфиземы легких, ДН I ст.
Вопросы к задаче:
1. Подсчитайте индекс курящего человека у Вашего пациента и дайте ему оценку.
2. Обсудите выставленный диагноз: назовите данные в пользу эмфиземы легких.
3. Ваше мнение о происхождении эмфиземы легких у мужчины 46 лет, длительно и интенсивно курящего?
4. Какие физикальные данные подтверждают диагноз хронического бронхита?
5. Что в приведенных данных противоречит диагнозу ХОБЛ и как эти физикальные данные следует трактовать?
6. При рентгенографии у больного обнаружено затемнение в области правого корня и высокое стояние купола диафрагмы. Ваше предположение?
7. Назовите факторы риска развития рака легкого у больного.
8. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?
9. До получения результатов биопсии назначьте этиологическое лечение гнойного бронхита.
10. Какие еще препараты надо назначить больному (симтоматическое лечение)?
11. Обязательно ли проводить лечение больному (см. пункты 9 и 10) до получения результатов биопсии?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 16
1. Индекс курящего человека у нашего пациента: 20 х 12 = 240. Это очень высокий показатель, позволяющий рассматривать больного как злостного курильщика. Научные исследования последних лет позволили установить тот факт, что при индексе курящего человека, превышающего число 120, обязательно появятся симптомы ХОБЛ.
2. Наличие эмфиземы легких у больного подтверждают одышка при физической нагрузке и перкуторный звук с коробочным оттенком.
3. Эмфизема легких у больного, также как и обструктивный бронхит, является следствием длительного воздействия табачного дыма на дыхательные пути и легочную ткань.
4. Диагноз хронического бронхита подтверждается жестким дыханием.
5. Для обструктивного бронхита характерны двусторонние сухие хрипы Наличие у больного локальных сухих и грубых хрипов под правой лопаткой указывает на локальную обструкцию нижнедолевого бронха справа.
6.Рентгенологически имеются признаки центрального рака правого легкого с ателектазом его нижней доли.
7. Курение и хронический бронхит представляют собой высокий риск развития рака легкого.
8. Для подтверждения диагноза рака легкого необходимо провести: цитологию мокроты, бронхоскопию с биопсией, томографию(проходимость бронха).
9. Обычно у больных хроническим бронхитом в мокроте высевают пневмококки, гемофильную палочку или моракселлу. Поэтому средством выбора являются антибиотики, активные и против грам (+) и , одновременно, против грам (-) микробов. Это – защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) или макролиды типа спирамицина, кларитромицина. При неэффективности – азитромицин или фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин.
10. Больному показано также лечение препаратами, улучшающими бронхиальную проходимость: бронхолитики и средства, разжижающие и удаляющие мокроту. Например, ингаляции ипратропиума бромида (атровента) по 2 дозы 4 раза и сальбутамола по 2 дозы (200 мкг) 4 раза в сутки + ацетилцистеин (АЦЦ) по 200 мг 2-3 раза в день.
11. Назначенное в п.п. 9 и 10 лечение необходимо больному в связи с обострением у него гнойного обструктивного бронхита. Устранения обратимого компонента бронхиальной обструкции будет полезным и для подготовки больного к операции или (и) химио-, лучевой терапии.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.