Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 18
Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 380С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет в день. Аллергия к пенициллину.
При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс – 82 в минуту. АД – 120/75 мм рт. ст. Температура – 37,80С.
Вопросы к задаче:
1. Какова этиология пневмонии, судя по клиническим данным? Объясните.
2. Какие физикальные признаки очаговой пневмонии обнаружил врач при обследовании больного?
3. Представьте рентгенологические признаки очаговой пневмонии у больного.
4. Какие изменения в клиническом анализе крови ожидаете получить? Приведите предположительный анализ крови.
5. Какова степень тяжести пневмонии?
6. Поставьте диагноз.
7. Имеются ли показания для госпитализации больного?
8. Какое антибактериальное лечение показано больному? Какие побочные явления от лечения можно ожидать?
9. Выпишите 4 рецепта на самые распространенные макролиды, которые можно было бы назначить больному.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 18
1. Перед нами ранее практически здоровый мужчина 38 лет, заболевший остро с типичными клиническими проявлениями в виде кашля и болей в грудной клетке, указывающими на вовлечение в процесс плевры. Это дает основание говорить о том, что у больного бактериальная (не атипичная) пневмония, скорее всего – пневмококковая, так как последняя встречается наиболее часто в таком возрасте у лиц без сопутствующих заболеваний.
2.При обследовании больного врач обнаружил слева над проекцией нижней доли жесткое дыхание и влажные звонкие хрипы.
3. Рентгенологически при очаговой пневмонии в проекции нижней доли определяется: усиление легочного рисунка и очаговые тени.
4. В клиническом анализе крови при очаговой пневмонии пневмококковой этиологии обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. Эти изменения менее выражены, чем при долевой (крупозной) пневмонии. Предположительно в анализе крови: Л – 13х109/л, п/яд – 8%; с/яд. – 68%; лимф. – 20%; мон.- 4%. СОЭ – 35 мм в час.
5. У больного пневмония легкой степени тяжести (нет выраженного интоксикационного синдрома, температура при осмотре ниже 38 – 37,80С, нет тахикардии, нормальные цифры АД).
6.Диагноз: пневмококковая очаговая пневмония слева в нижней доле, легкой степени тяжести.
7. Показаний для госпитализации в связи с легким течением болезни нет.
8. Учитывая аллергию к пенициллину, больному противопоказаны любые препараты группы пенициллина (в том числе оксациллин и аминопенициллины). Также нежелательно назначение цефалоспоринов, имеющих перекрестную аллергию у 5-10% пациентов с аллергией на пенициллин. Поэтому альтернативными антибиотиками будут макролиды. Можно назначить эритромицин в таблетках по 500.000 ЕД 4 раза в день за 1 час до еды (как наиболее доступный, дешевый препарат). Однако на этот препарат часто возникают побочные реакции в виде тошноты, отсутствия аппетита, вздутия живота. В таком случае прекрасно переносятся и обладают более широким спектром действия пероральные макролиды – спирамицин (ровамицин) по 3 млн ЕД 2-3 раза в день или азитромицин (сумамед) 0,5 в первый день и 0,25 1 раз в день в течение 4-х последующих дней, принимать за час до еды.
9. Примеры выписки рецептов на некоторые макролиды:
Rp.: Tab. Erythromycini 0,5
D.t.d. N 20
S. По 0,5 4 раза в день за час до еды
Rp.: Tab Spiramycini 3 000 000 ED
D.t.d. N 10
S. По 1 таблетке 3 р. в день
Rp.: Tab. Azitromycini 0,25
D.t.d. N 10
S. 2табл. в 1-й, затем по 1 табл./сутки
за час до приема пищи
Rp.: Tab.Clarithromycini 0,25
D.t.d. N 10
S.По 1,0 таблетке 2 р. в день
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011г.