Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 25
У больного 47 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4 этаж впервые возникла давящая боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме на 2-3 этаж.
Вопросы к задаче:
1. Как оценивается боль за грудиной?
2. Укажите форму данного болевого синдрома.
3. Укажите основной патофизиологический процесс как причину боли.
4. Укажите наиболее вероятный патоморфологический процесс при данной форме заболевания.
5. Какая очень важная характеристика боли не отражена в условии задачи?
6. Какая продолжительность приступа боли характерна для данного заболевания?
7. Можно ли данную форму заболевания отнести к тяжелому течению?
8. Укажите тактику врача поликлиники при обращении больного.
9. Укажите необходимый объем обследований.
10. Показано ли нагрузочное тестирование?
11. Как оценить состояние, если при аналогичной ситуации на ЭхоКГ будет выявлен очаговый гипокинез?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу №25
1. Боль за грудиной указанного характера – стенокардия.
2. Данный болевой синдром расценивается как впервые возникшая стенокардия.
3. Патофизиологическая основа боли – ишемия миокарда.
4. Основной патоморфологический процесс – стенозирование коронарной артерии атеросклеротической бляшкой.
5. В условии задачи не отражена продолжительность боли.
6. Продолжительность боли при стенокардии составляет 2-10 мин.
7. Нет. К тяжелому течению впервые возникшей стенокардии относят начало болезни не более 2 месяцев, в течение которого стенокардия достигает уровня III-IV ФК. У больного стенокардия достигла уровня II ФК, поэтому стенокардию нельзя расценивать как стенокардию тяжелого течения.
8. Тактика врача поликлиники: снять ЭКГ, назначить нитроглицерин для купирования боли, при отсутствии противопоказаний – b-адреноблокатор и аспирин, направить в кардиологический стационар.
9. Обьём обследований: ЭКГ в покое, ЭКГ во время болевого приступа, термометрия, ферменты крови (тропонин, MB-KФК, АST, LDG), клинический анализ крови.
10. До стабилизации состояния нагрузочные исследования не показаны. Если на ЭКГ будет выявлена преходящая депрессия сегмента ST во время или сразу после приступа стенокардии, необходимости в нагрузочном тестировании нет, так как депрессия сегмента ST в период боли уже есть доказательство ишемии и неблагоприятного прогноза. Если ЭКГ покоя не зафиксирует ишемических изменений, необходимо провести дообследование (липиды, глюкоза крови), выявить факторы риска, оценить предтестовую вероятность риска и при стабильном состоянии провести ЭКГ-нагрузочное тестирование для уточнения диагноза и оценки степени риска неблагоприятного исхода.
11. Возможные причины очагового гипокинеза на ЭхоКГ при ИБС: а) «оглушенный» миокард, б) «спящий» (гибернированный) миокард, в) постинфарктный кардиосклероз.
«Оглушенный» и «спящий» миокард – проявления обратимой дисфункции миокарда, то есть снижение сократительной способности его. «Оглушенный» миокард – это преходящая постишемическая дисфункция левого желудочка, которая остаётся какое-то время (минуты, часы) после эпизода стенокардии несмотря на восстановление кровотока.
«Спящий» миокард – это стойкое снижение сократительной способности в условиях хронической ишемии за счёт неадекватно низкого уровня перфузии. При глубокой ишемии клетки впадают в спячку, основная задача которой состоит в том, чтобы обеспечить выживаемость клеток в ожидании возможного восстановления кровотока. В состоянии «сна» клетки уменьшают свою деятельность, но сохраняют энергетические ресурсы. Эту дисфункцию миокарда можно устранить только после восстановления кровотока методом реваскуляризации.
Постинфарктный кардиосклероз – это проявление необратимой дисфункции миокарда (сократительная способность миокарда не восстанавливается при реваскуляризации).
Отличить жизнеспособный миокард от нежизнеспособного помогает стресс-ЭхоКГ с добутамином. При выявлении жизнеспособного миокарда этим методом решается вопрос о целесообразности проведения реваскуляризации миокарда у лиц, перенесших ИМ.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.