Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 32
Больной 55 лет, шофер, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил.
Состояние тяжёлое. Боли продолжаются, беспокоен. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс – 120 в минуту, вялый, мягкий. Имеется пульсация в 3 межребеье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД – 75/50 мм рт.ст. ЧД – 24 в минуту. В лёгких хрипов нет. Температура -37 С. Шейные вены не набухшие.
Бригадой СМП введены: морфий 1% 1,0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, строфантин 0,05% 0,75 в/в, допамин в/в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.
Вопросы к задаче:
1. Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?
2. Как оценить ночной приступ? Дайте обоснование.
3. Какое осложнение развилось у больного? Приведите критерии.
4. Поставьте предварительный диагноз.
5. Какие типичные изменения ожидаете на ЭКГ?
6. Какие ещё возможны изменения на ЭКГ при данной клинике?
7. Как можно поставить диагноз при неизменённой ЭКГ в данной клинической ситуации?
8. Оцените лечение на этапе СМП.
9. В какое отделение следует направить больного?
10. Какое лечение рекомендуется в стационаре?
11. Средний срок временной нетрудоспособности.
12. Есть ли показания для направления в бюро МСЭ.
13. Есть ли показания для направления на санаторно-курортное лечение.
Зав. кафедрой госпитальной терапии
с курсом фтизиопульмонологии _____________________Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г.
Ответы на задачу № 32
1.2 недели назад у больного появилась впервые возникшая стенокардия напряжения.
2. Ночью у больного развился острый инфаркт миокарда. Обоснование: ангинозный статус на фоне впервые возникшей стенокардии, признаки диссинергии миокарда (атопическая пульсация), снижение АД на фоне ангинозного статуса.
3.У больного клиника кардиогенного шока: гипотензия, признаки нарушения периферического кровообращения (холодные, влажные, бледно-цианотичные конечности).
4. Диагноз. ИБС: Инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком.
5. На ЭКГ в острейшей стадии характерен подьём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающегося с увеличенным зубцом Т (монофазная кривая); в реципрокных отведениях – депрессия сегмента ST. В острой стадии, через несколько часов, как у нашего больного, появляется патологический зубец Q в зоне поражения.
6. Равнозначным подьёму сегмента ST считается появление свежей полной блокады левой ножки пучка Гиса на фоне типичного ангинозного приступа.
7. При неизменённой ЭКГ на фоне ангинозного статуса диагностировать инфаркт можно при выявлении биохимического маркёра тропонина. Инфаркт можно выявить также исследованием миоглобина, КФК МВ, АСТ, позже – ЛДГ. Основной маркёр – тропонин.
8. Наряду с проводимой противошоковой терапией больному на догоспитальном этапе надо было назначить аспирин 0,325 (разжевать) - при отсутствии противопоказаний. При подъеме сегмента ST - введение тромболитика. При ангинозном статусе и, тем более, при кардиогенном шоке все препараты необходимо вводить в/в. Строфантин при остром инфаркте миокарда не показан, так как способен вызвать фибрилляцию желудочков.
9. Больной должен быть госпитализирован в блок интенсивной терапии. При продолжающемся болевом синдроме продолжить обезболивание морфином в/в дробно, малыми дозами (по 2 – 4 мг на физрастворе), при отсутствии противопоказаний –аспирин, гепарин. После стабилизации АД допамином необходимо назначить b-адреноблокаторы, нитраты, на 2-3 сутки – ИАПФ, затем - статины .
10. Средний срок временной нетрудоспособности – 70-90 дней, включая пребывание в стационаре.
11. Учитывая возраст больного и профессию, снижение функций сердечно-сосудистой системы, ограничение способности к трудовой деятельности 1 степени возможно направление в бюро МСЭ для решения вопроса о 3 группе инвалидности.
12. Долечивание в кардиологическом отделении санатория после лечения в стационаре, учитывая работоспособный возраст.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.