При фибрилляции предсердий пульс не ритмичный, пульсовые волны различны по наполнению и напряжению; характерен дефицит пульса.
8. Одышка в сочетании с отёками голеней и увеличением печени свидетельствует о хронической сердечной недостаточности (ХСН) II Б стадии. IV ФК.
9. В представленной истории болезни не представлено число сердечных сокращений, дефицит пульса,имеющие значение для выбора лечения,и не отмеченыплотность печени, характеристика края печени и наличие болезненности.
10. Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. Фибрилляция предсердий. ХСН II Б стадии. IV ФК.
11. Больная нуждается в госпитализации в основном для уточнения показаний для хирургического леченияи подбора комплексной терапии.
12. Препаратом выбора при фибрилляции предсердий является сердечный гликозид и бета-блокатор (при наличии тахиформы).Больной показаны также мочегонные и препараты калия. Обсудить вопрос о назначении антикоагулянтов непрямого действия.
13. Диспансерное наблюдение 4 раза в год ревматологом, либо участковым терапевта или врачом общей практики в 3 диспансерной группе. Осмотр ЛОР, офтальмолога 1 раз в год. Клинический анализ крови 4 раза в год, общий анализ мочи 2 раза в год, рентгенография (либо флюорография органов грудной клетки) 2 раза в год, ЭКГ 2 раза в год, фибриноген, серомукоид С-реактивный протеин, АСЛ-О 2 раза в год, ЭхоКГ по показаниям. Реабилитация: Санация очагов инфекции.
14. Определение показаний для направления на МСЭ можно будет составить послерешения вопроса о хирургическом лечении больной.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
__________________________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен по специальности
О60101 "Лечебное дело"
Задача № 37
Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад. Участковым врачом направлен в терапевтическое отделение.
Обьективно: состояние средней тяжести. Температура тела – 38 С. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании – ясные; в области 3-го межрёберного промежутка слева от грудины – систоло-диастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперёд. Пульс – 93 в минуту, наполнение его уменьшается на выдохе. АД – 110/85 мм рт.ст. ЧД – 24 в минуту.
При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны, пульсация усилена.
ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицательные в грудных отведениях.
На 3-й день в отделении состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. АД – 100/90 мм рт.ст. Пульс – 120 в минуту, вялый, мягкий.
Вопросы к задаче:
1. Для какого заболевания характерно наличие слева от грудины шума в систолу и диастолу, усиливающегося при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперёд?
2. Обоснуйте диагноз.
3. Какие 2 противоречия представлены в описании исходных данных? Какой метод исследования необходим для уточнения диагноза?
4. Ваши назначения при госпитализации больного?
5. Что произошло на 3-й день?
6. Что следовало предпринять срочно?
7. С чем связано набухание шейных вен?
8. Укажите наиболее частые причины заболевания? Это заболевание считается самостоятельной нозологической единицей или синдромом?
9. Какие характерные изменения на ЭКГ в остром периоде болезни заставляют проводить дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда (ОИМ)? Поясните.
10. Какая медикаментозная терапия показана в связи с ухудшением состояния больного?
Зав. кафедрой госпитальной терапии
с курсом фтизиопульмонологии _____________________Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г.
Ответы на задачу № 37
1. Указанные изменения характерны для перикардита. Отмеченный шум – шум трения перикарда.
2. Характерные боли в прекардиальной области, усиливающиеся при дыхании, кашле и перемене позы, лихорадка, шум трения перикарда, острое начало заболевания свидетельствуют об остром перикардите. Несмотря на наличие шума трения перикарда у больного имеется выпот в перикарде, на что указывают такие симптомы как увеличение размеров сердца, приглушенность тонов сердца на верхушке у молодого человека, снижение вольтажа зубцов ЭКГ и инверсия зубцов Т.
3. Противоречия: 1. При выпотном перикардите с большим количеством выпота характерен парадоксальный пульс, то есть уменьшение наполнения пульса должно быть на вдохе, а не на выдохе. 2. При выпотном перикардите пульсация сердца при рентгеноскопии не увеличивается, а уменьшается. Для диагностики необходим метод ЭхоКГ.
4. Назначения при госпитализации: постельный режим, нестероидный противовоспалительный препарат или глюкокортикостероид; при наличии большого выпота – пункция перикарда. Наличие парадоксального пульса у больного – признак большого количества выпота.
5. На 3-й день у больного развилась тампонада сердца.
6. Срочно необходима пункция перикарда с эвакуацией жидкости и её исследованием (в том числе – бактериологическим).
7. Набухание шейных вен связано с повышением венозного давления вследствие сдавления выпотом верхней полой вены.
8. Причины перикардита:вирусная и бактериальная инфекция, туберкулёз, системные заболевания соединительной ткани, аллергические заболевания, уремия, инфаркт миокарда, операции на сердце, травма, массивная рентгенотерапия области средостения, опухоли, сепсис, инфекционный эндокардит и другие. Перикардит может быть и самостоятельным заболеванием и синдромом (например, синдром перикардита при СКВ).
9. При остром перикардите, как и при инфаркте миокарда, отмечается подьём сегмента ST. Но при остром перикардите подьём сегмента ST обычно фиксируется во всех стандартных отведениях (и в ряде грудных), отсутствует характерная для острого инфаркта миокарда дискордантность и отсутствует патологический зубец Q.
10. Наличие массивного выпота – показание к лечению глюкокортикостероидами при отсутствии гнойной инфекции и опухоли, а также диуретиками; при выявлении бактериальной инфекции – антибактериальная терапия в зависимости от возбудителя.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
__________________________ Е.В.Крукович
«____»______________ 2011г.