Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 59
Больной З. 58 лет поступил по скорой помощи. Рвота с примесью крови возникла внезапно. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в стационаре по поводу цирроза печени. Ранее перенес вирусный гепатит. Алкоголь не употреблял. Больному определены группа крови и резус-фактор, катетеризирована центральная вена, начата гемостатическая терапия.
Вопросы к задаче:
1. Ваше мнение относительно источника кровотечения.
2. Какой патогенетический механизм лежит в основе желудочно-кишечного кровотечения у больных с ЦП?
3. Как клинически проявляется кровотечение из варикозно -расширенных вен пищевода и желудка?
4. Какие исследования следует выполнить больному для диагностики причины кровотечения?
5. Перечислите возможные источники кровотечения их верхних отделов ЖКТ
6. Какие показатели определяют риск высокой летальности при кровотечениях ЖКТ?
7. Какое значение имеет определение шокового индекса у больного с острым кровотечением?
8. Какие компенсаторные механизмы срабатывают в организме в ответ на массивную кровопотерю?
9. Какую лечебную тактику следует применить в данном случае?
10. Какова тактика при неэффективности гемостатическойтерапии?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 59
1. Наиболее частой причиной кровотечения являются варикозно-расширенные вены пищевода (ВРВП) или кардиального отдела желудка
2. Ключевым механизмом развития кровотечения у больных с ЦП является портальная гипертензия (ПГ) вследствие уменьшения оттока пртальной крови по системе печеночных вен (внутрипеченосный блок) и ее сброса по портосистемным коллатералям в нижнюю и верхнюю полые вены. Варикозные вены формируются, когда градиент давления V. Portae/V. Hepatica> 5 мм рт ст
3. Клиническим проявлением кровотечения из ВРВП и желудка является рвота с кровью и мелена
4. Обследование больного проводится с учетом возможного выявления печеночного заболевания (печеночные знаки, ПГ,др.). Первичное обследование: кл. ан. крови, ПТИ, электролиты, группа крови, газы крови, ЭКГ, Р-графия. Основной метод обследования- верхняя эндоскопия
5. ВРВП, синдром Мэллори-Вейса, эрозивно-язенный поражения пищевода и желудка, опухоли пищевода и желудка
6. Высокие показатели смертностипри ЖКК (от 50 - 70%) связаны со случаями рецидивирующего кровотечения из ВРВРП и желудка, размерами язвенного дефекта, возрастом более 60 лет, сопутствующей патологией (ХПН, ЦП, ИБС, СН, эндокринные заболевания)
7. Показатель шокового индекса - индекс Альговера (частота пульса/ уровнь САД) позволяет определить ОЦК. Показатель 0,5 соответсвует 15% дефицита ОЦК. При значении 1,0 дефицит возрастает до 30%, а 2,0 соответсвует дефициту в 40-70%
8. В случае массивной кровопотери может возникнуть опасное для центральной геодинамики несоответствие емкости сосудистого русла сниженному ОЦК, что приводит к развитию вегетативно-эндокринных сдвигов (активация САС, гипофизарно-надпочечниковой системы с повышением образования глюкокортикостероидов, альдостерона, антидиуретического гормона). Для ликвидации этого существует 2 компенсаторных механизма: уменьшение емкости сосуд. русла (за счет спазма сосудов) и восполнения дефицита ОЦК (за счет депонированной крови и межтканевой жидкости)
9. Для остановки кровотечения из ВРВП применяют баллонную тампонаду зондом Блекмора (не более 12-24 час). Медикаментозная терапия: соматостатин– (Октреотид) 20-25 мкг/час в виде продолжительных инфузий в течение 5 дней. Вазопрессин 20ЕД на 100 мл 5% глюкозы (в теч 20 мин), затем в/в кап. 24 час до полной остановки кровотечения. Показано комбинированное применение метоклопрамида и в/в нитроглицерин. Введение солевых р-ров не показано. Вводят глюкозу и коллоидные растворы. С целью коррекции коагулопатии вводят криоплазму(МНС< 1,5 сек), аминокапроновую кислоту, викасол, дицинон. Паравазальное и интравазальное введение склерозантов, эндоскопическое лигирование вен
10.При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение: прошивание вен и др.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.