Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 66
Больной 35 лет. Обратился к врачу общей практики с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, голеностопных, пястно-фаланговых суставах, слабость, потливость, лихорадку (до 40° С), резь при мочеиспускании, боль и резь в глазах, гнойное отделяемое из глаз. Состояние больного средней тяжести. Бледен. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы. Припухлость, покраснение и болезненность указанных суставов. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 92 в мин., дыхание везикулярное, ЧД - 24 в мин.
Анализ крови: лейк. - 11 Г/л, СОЭ - 47 мм/час, кровь стерильна.
Анализ мочи: лейк. - 25-30 в п/зр.
Посев отделяемого уретры: грам+ палочки и диплококки. Реакция Борде-Жангу отрицательная.
Вопросы к задаче:
1. Выделите патологические синдромы.
2. Поставьте диагноз, приведите обоснование.
3. О чем свидетельствует отрицательная реакция Борде-Жангу?
4. Как объяснить появление патологии суставов?
5. Укажите 2 главные локализации причинного фактора при данном заболевании. Укажите самые частые причинные факторы заболевания.
6. Какова характерная особенность суставного синдрома при данном заболевании?
7. Какие внесуставные поражения характерны? Какое поражение кожи считается типичным?
8. Характерно ли выявление ревматоидного фактора?
9. Есть ли показания для госпитализации
10. Какие обследования обязательны?
11. Какие препараты показаны при подтверждении самого частого этиологического фактора? Препарат какой группы рекомендуют назначать в качестве симптоматического?
12. Показаны ли длительно действующие лекарственные средства (ЛС) при данном заболевании?
13. Средний срок временной нетрудоспособности
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 66
1. У больного имеются синдромы: общевоспалительный(лихорадка, потливость, лейкоцитоз и увеличение СОЭ), артритический(боли и припухлость в суставах), уретральный(рези при мочеиспускании, лейкоцитурия) и синдром коньюнктивита(боли и рези в глазах, гнойное отделяемое из глаз).
2. Предварительный диагноз: Реактивный артрит с поражением левого коленного сустава, голеностопных и пястно-фаланговых суставов. Острый гнойный конъюктивит. Острый уретрит (болезнь Рейтера). Анемия легкой степени тяжести. Полиартрит у молодого мужчины в сочетании с уретритом, конъюнктивитом и лихорадкой типичен для реактивного артрита, в частности, для синдрома или болезни Рейтера.
3. Отрицательная реакция Борде-Жангу,несмотря на наличие диплококков в отделяемом из уретры, свидетельствует против гонорейного происхождения уретрита.
4. Появление артрита - это ответная реакция синовиальной оболочки на внесуставную локальную инфекцию вследствие образования антител к микробам.
5. Основная локализация инфекционного процесса при реактивном артрите - кишечник и мочеполовая система.Самые частые инфекционные агенты при реактивном артрите: хламидии, шигеллы Флекснера, сальмонеллы, иерсинии.
6. Артритпри данной патологии обычно асимметричный, часто восходящий с преимущественным поражением суставов нижних конечностей.Характерно двустороннее вовлечение в процесс сакроилеальных сочленений.
7. Типичные внесуставные поражения: вовлечение в процесс околосуставных мягких тканей (сухожилий, сумок). Типичным поражением кожи является кератодермия.
8.При реактивном артрите ревматоидный фактор не выявляется.
9.Показания для госпитализации: острый артрит, высокая степень интоксикации, необходимость уточнения диагноза.Дообследование, исключение миокардита (приглушенность тонов сердца), дифференциальный диагноз лифаденопатии.
10.Обязательные исследования: консультация уролога, соскобы на хламидии, анализ простатического секрета, исследование мазков из уретры и конъюнктивы на флору, серологические исследования для подтверждения роли хламидий, иерсинии, сальмонелл, консультация окулиста.
11. Этиологическоелечение при реактивном артрите включает антибиотикодной из следующих групп: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны.Дозы - среднетерапевтические. Продолжительность антибактериальной терапии 28 - 30 дней.В качестве симптоматических средств используются НПВП.
12.Длительно действующие ЛС применяются при хроническом течении артрита: сульфасалазин по 2 г/с или метатрексат по 7,5 – 15 мг/нед.
13.Средний срок временной нетрудоспособности, включая пребывание в стационаре 30-60 дней в зависимости от выраженности процесса.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.