Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 67
Больной 61 год. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет - боли в эпигастральной области. 3 года - одышка при физической нагрузке.
Объективно: масса тела 98 кг, рост 170 см. В области первого плюснефалангового сустава - краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус в области правой ушной раковины. АД 190/105 мм рт ст.
На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.
Натрий крови: 145 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, креатинин – 90 мкмоль/л, мочевая кислота – 595 мкмоль/л.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте диагноз основного заболевания. Дайте обоснование.
2. Перечислите диагностические критерии болезни. Причина почечной колики, повышения АД?
3. Как оценить приступ резких болей в стопе с припухлостью и краснотой в области первого плюснефалангового сустава?
4. Механизм развития болевого приступа в стопе? Как купировать боли в стопе?
5. Есть ли показания для госпитализации
6. Какая терапия считается базисной при данном заболевании? Через какой период времени после купирования острого приступа назначается базисная терапия?
7. Какая группа противоподагрических препаратов не показана данному больному? Какой препарат необходим?
8. Имеются ли признаки ХПН?
9. Какие антигипертензивные средства противопоказаны? Какие вспомогательные препараты уменьшают повреждение почек?
10. Средний срок временной нетрудоспособности
11. Диспансеризация.
12. Есть показания для санаторно-курортного лечения
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 67
1. Диагноз: Первичная подагра. Хронический подагрический артрит суставов правой стопы, обострение, подагрический криз. НФС 2 степени. Подагрическая почка: Мочекаменная болезнь. АГ 3 степени. Высокая степень риска (гипертрофия левого желудочка сердца, ожирение 2 степени). ХСН 1I А стадии. ФК II. Тофус в области правой ушной раковины. Сопутствующий диагноз - Хронический гастрит.
1.Обоснование диагноза: О подагре, обострении свидетельствует характерный острый артрит с поражением 1-го плюснефалангового сустава с выраженной гиперемией и внезапным началом у мужчины с избыточным весом (индекс Кетле=33кг/м2) и злоупотреблением алкоголя, сочетание артрита с тофусами и почечными коликами.Причиной почечных колик при подагре являются конкременты.
2.Диагностические критерии подагры:а) гиперурикемия(> 0,42 ммоль/л у мужчин и > 0,36 ммоль/л у женщин), б) наличие тофусов, в) обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости илитканях, г) типичный острый артрит с быстрым обратным развитием (в анамнезе).
3. Внезапный приступ болей в суставе с краснотой и припухлостьюу больного подагрой является подагрическим кризом. Механизм развития подагрического криза:при резком изменении концентрации уратов они начинают кристаллизоваться, кристаллы фагоцитируются нейтрофилами, выделяются в изобилии лизосомальные ферменты, вызывающие острый и бурный воспалительный процесс.
4.Для купирования подагрического криза рекомендуется колхицин или нестероидный противовоспалительный препарат. Начальная доза колхицина 0,5 - 1,0 мг, затем по 1 мг через каждые 2 часа (не менее 6-8 мг/сутки) до купирования артрита или до появления жидкого стула. Более одних суток применять колхицин не рекомендуется. При снижении функции почек доза препарата уменьшается. Из НПВП чаще используют вольтарен внутрь или внутримышечно (при отсутствии язвенной болезни).
5.Купировать подагрический криз можно введением ГКС в сустав после эвакуации воспалительного выпота.
6.Показание для госпитализации относительные: подагрический криз. Возможно амбулаторное лечение.
7.Базисной считается терапия, уменьшающая содержание уратов в крови: урикодепрессивные иурикозурические средства. После купирования подагрического криза базисная терапия назначается не ранее 3х недель (на фоне НПВП).
8.Больному с мочекаменной болезнью не показана группа урикозурических препаратов, так как при наличии конкрементов возможна острая блокада канальцев при солевыделении. Из базисных средств больному необходим аллопуринол.
9.Клинических признаков ХПН нет. Необходимо исследовать функцию почек: удельный вес мочи (проба Зимницкого), проба Реберга.
10.Больному противопоказаны диуретики, так как они повышают уровень мочевой кислоты. Для нефропротекции необходимы средства, повышающие растворимость мочевой кислоты в моче (смесь цитратных солей - магурлит).
11.Средний срок временной нетрудоспособности – 25-35 дней.
12.Диспансеризация. Наблюдение участкового терапевта или врача общей практики 2 раза в год. Уролог, хирург, ортопед по показаниям. Клинический анализ крови и общий анализ мочи 2 раза в год, анализ мочи по Нечипоренко 2 раза в год, мочевая кислота 2 раза в год, мочевина, креатинин, трансаминазы, билирубин 1 раз в год. Рентгенография суставов 1 раз в год. УЗИ почек по показаниям. Диета – стол №6, исключение алкогольных напитков. Прием средств, уменьшающих гиперурикемию, НПВС, физиотерапия.
13.Санаторно-курортное лечение с использованием сернистых, радоновых ванн.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.