КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 3 страница
Задача № 7
1.Болевой с-м, диспепсический с-м(желудочной и кишечной диспепсии), астено-вегетативный с-м, интоксикационный.
2.Хр. холецистит , хр панкреатит , холангит, ЖКБ, ДВЖП.
3.DS: Хр холецистит, обострение. Ожирение II ст.
4.ОАК, ОАМ, Б/Х (глю, билирубин, АЛТ, АСТ, белок, холестерин, β-липопротеиды, триглицериды, амилаза), УЗИ, дуоденальное зондирование, Rg, кал на дисбактериоз, копрограмма, в/в холецистография, ФГДС.
5.Лейкоцитоз, ↑СОЭ. Б/х (↑ билир, ↑α и γ-глобулинов, ↑липопрот), ФГДС (порция В – помутнение желчи, хлопья), Рентген (изменение контуров ЖП), УЗИ (утолщение ст, наличие конкрементов).
6.Диета №5а, спазмолитики, а/б, холеретики, ЛФК, минер воды.
Задача № 8
1.Астено-невротический, болевой, гнилостной диспепсии, дискинетич.
2.С-м раздраж к-ка, НЯК, хр энтероколит, опухоль.
3.Хр энтероколит с приемущественным поражением толстого к-ка ср степени тяжести, обострение
4.ОАК, ОАМ, Б/Х, копрологич исслед, кал на дисбактериоз, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия,
5.Бак исслед-е (↓бифидо, лактобактерий, ↑эшерихий, стрептококков), Ирригоскопия (ассиметрич гаустры, дискинезия, дистония), колоноскопия (гиперемия, отек, участки атрофии).Б/х- гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипоальбуминемия, гипокальциемию, снижение уровня витаминов, железа, фосфора, магния,холестерина, фосфолипидов, глюкозы.
6.Режим палатный. Диета №4. Нормализация кишечной микрофлоры. Спазмолитики. Холинолитики. А/б.Седативные
Задача № 9
1.Болевой с-м.
2.ДЖВП, хр. некалькулезный холецистит, дуоденит, панкреатит, ЯБ, кишечная непроходимость, печеночная колика. ЖКБ
3.ДЖВП по гипертоническому типу.
4.ОАК, ОАМ, БАК( глюкоза, белок, триглицериды, билирубин, холестерин, амилаза), УЗИ желчного пузыря и протоков. В/в холецистографию, Rg.
5.ОАК( лейкоцитоз, СОЭ↑), ОАМ и БАК – N. УЗИ – желчный пузырь округлой формы, его тонус повышен, опорожнение ускорено. Холангиография – нар-е сократительной ф-ции желчного пузыря. В/В холецистография-ускорение опорожнения желчного пузыря.
6.Режим общий. Ограничение жиров, мясных продуктов, растительного масла, пива, газированных напитков. Спазмолитики, холиноблокаторы,
Минеральные воды. Индуктотермия, СВЧ, УЗ, электрофорез спазмолитиков, аппликации парафина, озокерита.
Задача № 10
1.Болевой с-м, диспепсический, дискинетический, астено-невротический с-м.
2.Хр энтерит, Хр колит, опухоли кишечника., НЯК, с-м раздраж к-ка, хр энтероколит
3.Хр. энтероколит, с преимущественным поражением толстого кишечника, ср. степени тяжести, рецидивир. течение, фаза обострения.
4.ОАК, ОАМ, Б/Х, копрологич исслед, кал на дисбактериоз, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия,
5.Бак исслед-е (↓бифидо, лактобактерий, ↑эшерихий, стрептококков), Ирригоскопия (ассиметрич гаустры, дискинезия, дистония), колоноскопия (гиперемия, отек, участки атрофии).Б/х- гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипоальбуминемия, гипокальциемию, снижение уровня витаминов, железа, фосфора, магния,холестерина, фосфолипидов, глюкозы.
6.Режим палатный. Диета №4. Нормализация кишечной микрофлоры. Спазмолитики. Холинолитики. А/б.Седативные
Задача № 11
1.Болевой с-м, диспепсический с-м., нарушение жирового обмена.
2.Холецистит, холангит,ЖКБ, дуоденит, панкреатит, аднексит, ДЖВП по гипотоническому типу.
3.ДЖВП по гипотоническому типу.
4. ОАК, ОАМ, БАК( глюкоза, белок, триглицериды, билирубин, холестерин, липопротеиды- β ), УЗИ желчного пузыря и протоков. В/в холецистографию, Rg.
5. ОАК( незначит. лейкоцитоз,), ОАМ и БАК – N. В/В холецистография-замедление опорожнения желчного пузыря., увеличение размеров, тонкие стенки.
6. Режим общий. ↑фрукты, овощи, растит. и животные жиры, отруби, яблоки. Препараты, стимулирующие тонус и сократимость желчного пузыря (сульпирид, настойка лимонника, стрихнина, метаклопрамид, домперидон). Холекинетики. Минер. воды, тюбажи с ксилитом, сорбитом, магнезией, карловарской солью. УЗ низкой интенсивности, синусоидальномодулиров. токи, электрофорез с CaCl2 , прозерином, импульсные токи низкой частоты.
Задача № 12
1.Болевой с-м, интоксикационный с-м, дискинетический, астеновегетативный, кишечной кровоточивости.
2.НЯК, Инфекц. пор-я кишечника(дизентерия), хр.энтероколит, б-нь Крона, новооброзования кишечника.
3.НЯК, с преимущественным поражением сигмовидной и прямой кишки.,острая форма, тяж. течение.
4ОАК, ОАМ, копрологический анализ, БАК( белок, альбумин, АЛТ,АСТ, сывороточное железо, серомукоид, сиаловые кислоты, ) , ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией слизистой оболочки, ирригоскопия, УЗИ. Кал на дисбактериоз. Гастроэнтеролог, инфекционист,
5ОАК – анемия гипохромная, лейкоцитоз, ↑СОЭ. ОАМ – N, БАК - ↓белка, альбумины↓, ↑α2 и γ-глобулинов, ↓сывороточного железа ,↑серомукоид, ↑сиаловые кислоты,). Копрологический анализ – б/к лейкоцитов, эритроцитов, к-к кишечного эпителия, р-ция Трибуле резко положительная, дисбактериоз- грибы Кандида и стафилоккок., кашецеобр. или жид. характер кала, кровь, б/к слизи, гной. Ректороманоскопия – «зернистая» слизистая, легкая контактная кровоточивость, множеств. неслив. поверх. язвы неправ. формы, покрытые слизью, фибрином, гноем, лок-ция пат. процесса приемущественно в левых отделах толстой кишки. Колоноскопия – – резко выраж. некротиз. Воспаление слизистой, выр. гн. Экссудация.ригидность кишечной стенки, сужение толстой кишки. Гистология биоптатов – наличие ПК и Эо в слизистой и подслизистом слое, в области дна язв обнар. грануляционная ткань, фибрин. Ирригоскопия – отек, зернистость слизистой, псевдополипоз, отс-е гаустраций, ригидность, сужение, укорочение и утолщение кишки, язв. дефекты.
6Режим постельный, диета№4 с увеличением белка, снижением жиров и клетчатки. Препараты, содержащие 5-АСК (сульфасалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин). ГК в свечах и клизмах, цитостатики (6-меркаптопурин, азатиоприн, циклоспорин). Вяжущие (висмута нитрат основной, танальбин, Са карбонат), адсорбирующие (энтеродез, карболен, полипепан, беласорб), антидиарейные (атропин, кодеин, реасек, имодиум, нуфеноксол, билигнин, холестирамин, берберин). Никот. к-та, но-шпа( спазмолитик), . В/в альбумин, а.к., плазма, солевые р-ры, глюкоза, полифер, в/м феррум-лек. Дезинтоксикационная терапия. Лечение дисбактериоза (колибактерин, бификол, бактисубтил). Седативные, транквилизаторы, антидепрессанты. Полуспиртовые согревающие компрессы на околопупочную область, аппликации парафина, озокерита, электрофорез анестезина или дикаина на живот, ДМВ-терапия, индуктотермия, диадинамические токи, УВЧ, ЛФК.СКЛ. ГК внурть или в/в.
Задача № 13
1.Болевой, диспепсический, интоксикационный
2.ЖКБ, холецистит обострение, острый панкреатит, острый аппендицит (подпеченого пространства), перфоративная язва желудка и 12 п к-ки, ИМ абдоменальная форма
3.DS: ЖКБ, печеночная колика
4.ОАК, ОАМ, Б-Х (глю, АСТ, АЛТ, билирубин, общ белок, амилаза, холестерин, ЩФ), УЗИ желчн пузыря, ФГДС (при стихании), холецистография, ЭКГ, консультация хирурга, кардиолога.
5.ОАК (лейкоцитоз, ↑СОЭ ), ОАМ (N), Б-Х (↑билирубин, ↑холестерин, ↑ЩФ), УЗИ желчн пузыря (конкременты в ЖП), холецистография (стенка ЖП не изменена)
6.Режим постельный. Спазмолитки. Анальгетики. Антибиотики.
Задача № 14
1.Астено-вегетативный, диспепсический.
2.Демпинг-синдром, язва культи желудка, гастрит культи или анастомоза, панкреатит.
3.Болезнь оперированного желудка. Демпинг-синдром III ст. (Тяжёлая степень (демпинг-реакция развивается при приёме любой пищи): больные принимают пищу лёжа и находятся в горизонтальном положении до 2-3 ч после еды; учащение пульса более чем на 30 в мин; АД лабильное, иногда бради-кардия, артериальная гипотёнзия, коллапс; дефицит массы тела -более 10 кг; трудоспособность утрачена.)
4.ОАК, ОАМ, Б-Х (глю, белок с фракциями), Rg бр полости. ФГДС. Копрограмма. Кал на дисбактериоз, ЭКГ, консультация хирурга.
5.ОАК (В12-деф анемия), Б-Х (↓глю, ↓белок), Rg бр полости (ускоренная эвакуация из желудка). Копрограмма (креато-, стеаторея, непереваренная клетчатка и мышечные волокна). Кал на дисбактериоз (↑эшерихий и патогенных стафилококков )
6.
7.Режим палатный. Диета – искл-е сладкого, молочного, дробное питание, прием высококалорийной пищи лежа на левом боку, исключить легкоусвояемые углеводы. Седативные препараты. Холиноблокаторы (снижают жел моторику и секрецию). Анаболические гормоны. Витамины. Физиолечение.
Задача № 15
1.Болеврй, диспепсический, геморрагический, гепатоспленомегалии, портальной гипертензии, внепеченочный знаков, астено-вегетативный.
2.Гепатит, цирроз, рак печени, ПБЦ.
3.DS: Алкогольный (токсический) цирроз печени, портальная гипертензия.
4.ОАК, ОАМ, Б-Х (АЛТ, АСТ, билирубин, белок, глобулины и альбумины, тимоловая проба, ЩФ, ЛДГ, холинэстераза, холестерин), УЗИ органов бр полости, пункционная биопсия печени, ФГДС, лапароскопия.
5.ОАК (анемия, панцитопения), Б-Х (↑АЛТ, ↑АСТ, ↑билирубин, ↑глобулины и ↓альбумины, ↑тимоловая проба, ↑ЩФ, ↑ЛДГ, ↓ или N холинэстераза, ↓холестерин), пункционная биопсия печени (мелкоузловой цирроз печени), ФГДС (расширение вен пищевода), лапароскопия (увеличена печень, мелкобугристая, увеличение селезенки, расширение вен пищевода и желудка).
6.Онколог?
7.Режим постельный. Диета №5. Инфузионная терапия – глю, электолиты, гемодез, альбумин, эр масса, плазма, ГКС малые дозы, гепатопротекторы, диуретики (антагонисты альдостерона), Аминохинолиновые препараты. Абдоменальный лапароцентез.
Задача № 16
1.Геморрагический, гепатоспленомегалии, внепеченочные знаки, астено-вегетативный, малой печеночной недостаточности, портальной гипертензии.
2.Хр вир гепатит, цирроз, опухоли печени (рак)
3.DS: Цирроз печени вирусной этиологии
4.ОАК, ОАМ, Б-Х (АЛТ, АСТ, билирубин, белок, глобулины и альбумины, тимоловая проба, ЩФ, ЛДГ, холестерин), УЗИ, ФГДС, пункция печени, иммунология на вирусные маркеры, лапароскопия.
5.ОАК (панцитопения), Б-Х (↑АЛТ, ↑АСТ, ↑билирубин, ↑глобулины и ↓альбумины, ↑тимоловая проба, ↑ЩФ, ↑ЛДГ), УЗИ (мелкоузловое увеличение печени, край плотный), ФГДС (расширение вен пищевода), лапароскопия (увеличена печень, мелкобугристая, увеличение селезенки, расширение вен пищевода и желудка), маркеры вир гепатита.
6.Не нуждается
7.–
8.Режим постельный. Диета №5. Инфузионная терапия – глю, электолиты, гемодез, альбумин, эр масса, плазма, ГКС малые дозы, гепатопротекторы, диуретики (антагонисты альдостерона), Аминохинолиновые препараты. Абдоменальный лапароцентез.
Задача № 17
1.Астено-вегетативный, диспепсический, вневеченочных знаков, гепатомегалии, геморрагический, желтухи.
2.Хр персистирующий гепатит, хр активный гепатит, цирроз, опухоли.
3.Хр активный вирусный гепатит
4.ОАК, ОАМ, Б-Х (АЛТ, АСТ, билирубин, белок, глобулины и альбумины, тимоловая проба, ЩФ, ЛДГ, холестерин), УЗИ, ФГДС, пункция печени, иммунология на вирусные маркеры, лапароскопия, радиоизотопное исследование.
5.ОАК (анемия,ускорение соэ, тромбоцитопения ), ОАМ (желчные пигменты), Б-Х (↑АЛТ, ↑АСТ, ↑билирубин, ↑белок, ↑тимоловая проба, ↑ЩФ, ↑ЛДГ, холестерин N), ФГДС (N), маркеры вир гепатита, IgM и G↑. Биопсия (воспалительная инфильтрация склеро- и перипортальных полей, дистрофия гепатоцитов)
6.Нет
7.Стол №5. Режим постельный. Противовирусные (ИФН), ГКС, гепатопротекторы, Иммуностимуляторы, Аминохинолиновые препараты (делагил)
Задача № 18
1.Гепатоспленомегалия, геморрагический, желтухи, внепеченочные знаки, астено-вегетативный, диспепсический, поражение плевры, лимфопролиферативный, артралгический
2.Хр аутоиммунный гепатит, хр вир гепатит, цирроз, СКВ
3.DS: Хр аутоиммунный гепатит
4.ОАК, ОАМ, Б-Х (АЛТ, АСТ, билирубин, белок, глобулины и альбумины, тимоловая проба, ЩФ, ЛДГ, холестерин), анализ крови на LE-клетки, на вир маркеры, радиоизотопное исследование с йодом, пункция печени, ФГДС
5.ОАК (тромбоцитопения, анемия, ускор СОЭ), ОАМ (увелич-е желчных пигментов и умер протеинурия), Б-Х (↑АЛТ, ↑АСТ, ↑билирубин, ↑глобулины и ↓альбумины, ↑тимоловая проба, ↑ЩФ, ↑ЛДГ), анализ крови на LE-клетки +, на вир маркеры, IgM и G↑, радиоизотопное исследование с йодом (снижение накопления), пункция печени (массивная клеточная инфильтрация с большим кол-вом плазматических клеток, ступенчатые некрозы и фиброз различной степени выраженности)
6.Нет
7.Режим палатный. Диета №5. Преднизолон + Азатиоприн (иммуносупрессор, с целью предотвращения побочных эффектов стероидной терапии). ГКС. Гепатопротекторы. При неэфф-ти ГКС цитостатики (Имуран)
НЕФРОЛОГИЯ
Задача № 1
1.Синдромы: мочевой, АГ, почечной недостаточности.
2.Хр. гломерулонефрит, гипертоническая форма; гипертоническая болезнь; хр. пиелонефрит, симптоматическая АГ.
3.Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, ХПН II.
4.БАК: общий белок и его фракции, мочевина, серомукоид, К, Са, Na, Cl, остаточный азот. Анализ мочи по Ничипоренко, по Зимницкому, проба Реберга, УЗИ почек, сканирование почек, Rg грудной клетки, ЭКГ, биопсия почек по показаниям.
5.БАК: Общ. Белок и его фракции (снижение за счет альбуминов), мочевина увеличена, гипернатрийурия, увеличение остаточного азота; анализ мочи по Ничипоренко – преобладание эритроцитов; по Зимницкому – гипостенурия, никтурия; проба Реберга – снижение; УЗИ почек – диффузное уплотнение структур почек с обеих сторон, сканирование почек – снижение накопления радиоактивного препарата с обеих сторон; Rg грудной клетки – гипертрофия левого желудочка, ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, биопсия почек по показаниям – мезангиопролиферативные изменения.
6.Лечение: режим палатный, диета №7 с ограничением соли. Санация инфекции (аминохинолины). Цитостатики: азитиприн – 1,5-3мг/кг/сут, циклофосфан 1,5-3мг/кг/сут. Курантил до 400мг/сут, трентал, никотиновая кислота. Гипотензивная терапия: нитропруссит №50мг в/в на 250 мг 5%
Задача № 2
1.Син-мы: дизурический, болевой, АГ, анемии.
2.ГБ, хр пиелонефрит, хр гломерулонефрит, МКБ, (Ьс почек.
3.Хр пиелонефрит, симптоматическая АГ, ХПН 0.
4.ОАК, ОАМ, анал мочи по Ничипоренко, проба Реберга, посев мочи (выделение возбудителя и определение его чувствительности к а/б), бактериоскопическое исследование мочи, УЗИ почек, экскреторная урография, сканирование почек, БАК: мочевина, остат азот; консультация окулиста, ЭКГ.
5.ОАК (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), ОАМ (лотность снижена или в N, цилиндрурия), анал. мочи по Ничипоренко (лейкоцитурия более 4000 в 1 мл), проба Реберга (N), посев мочи (выделение возбудителя: чаще эшерихия, протей, энтерококки и определение его чувствительности к а/б), бактериоскопическое исследование мочи (отсутст. микобактерий туберк, микроб. число больше 100000), УЗИ почек - снижение ренально-кортикального индекса, отсутствие конкриментов, экскреторная урография - деформация чашечек, пиелоэктазия, сканирование почек - ассиметрическое снижение секреторной и экскреторной функции, БАК: мочевина до 8,8 ммоль/л, остат азот-норма; консультация окулиста - ангиопатия сосудов сетчатки, ЭКГ.
6.Лечение: диета №4 с ограничением соли. Схема лечения: 1 нед - отваршиповника, 2 нед —толокнянка, 3 нед - лист брусники, 4 нед - а/б с учёт чувствит: сульфаниламиды - бисептол по 5-6 мг/г/сут в 2 приёма, нитрофураны - фурадонин по 0,1-0,15 г/4р/сут, налидиксовая кислота по 0,5-1 г/4р/дн не менее 7дн. Продолжит — 6 мес. Гипотензивная терапия: нитропруссид на 50 мг в/в на 250 мг 5% 01и, диазоксид 50-100 мг в/в кап, миноксидил 5-10 мг внутрь. Для ежедневной плановой терапии резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит. ЛФК, щелочные минеральные воды.
Задача № 3
1.Син-мы: дизурический, болевой, АГ, анемии.
2.ГБ, хр пиелонефрит, хр гломерулонефрит, МКБ, tbс почек, острый пиелонефрит.
3.Хр пиелонефрит, симптоматическая АГ, ХПН 0.
4.ОАК, ОАМ, анал мочи по Ничипоренко, проба Реберга, посев мочи (выделение возбудителя и определение его чувствительности к а/б), бактериоскопическое исследование мочи, УЗИ почек, экскреторная урография, сканирование почек, БАК: мочевина, остат азот; консультация окулиста, ЭКГ.
5.ОАК (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), ОАМ (лотность снижена или в N, цилиндрурия), анал мочи по Ничипоренко (лейкоцитурия более 4000 в 1 мл), проба Реберга (N), посев мочи (выделение возбудителя: чаще эшерихия, протей, энтерококки и определение его чувствительности к а/б), бактериоскопическое исследование мочи (отсутст микобактерий туберк, микроб число ольше 100000), УЗИ почек - снижение ренально-кортикального индекса, отсутствие конкриментов, экскреторная урография - деформация чашечек, пиелоэктазия, сканирование почек -ассиметрическое снижение секреторной и экскреторной функции, БАК: мочевина до 8,8 ммоль/л, остат азот-норма; консультация окулиста -ангиопатия сосудов сетчатки, ЭКГ.
6.Лечение: диета №4 с ограничением соли. Схема лечения: 1 нед - отвар шиповника, 2 нед — толокнянка, 3 нед — лист брусники, 4 нед - а/б с учёт чувствит: сульфаниламиды - бисептол по 5-6 мг/г/сут в 2 приёма, нитрофураны - фурадонин по 0,1-0,15 г/4р/сут, налидиксовая кислота по 0,5-1 г/4р/дн не менее 7дн. Продолжит - 6 мес. Гипотензивная терапия: нитропруссид Ма 50 мг в/в на 250 мг 5% 01и, диазоксид 50-100 мг в/в кап, миноксидил 5-10 мг внутрь. Для ежедневной плановой терапии резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит. ЛФК, щелочные минеральные воды.
Задача № 4
1.Син-мы: нефротичесий, мочевой.
2.Хр. диффузный гомерулонефрит, нефротическая форма. ХПНО.
3.Амиоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, сердечная недостаточность, цирроз печени
4.Холестерин, бета-липопротеиды. Анал мочи по Ничипоренко, проба по Зимницкому, проба Реберга.
5.Холестерин, бета-липопротеиды нарастают в плазме крови. Анал мочи по Ничипоренко (гематурия, цилиндрурия), проба по Зимницкому (концентрационная фикция почек сохранена), пробаРеберга (снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реасорбции).
6.В/в урография, сцинтиграфия, изотопная ренография, биопсия почки.
7.При в/в урографии деформации не происходит и не выявяется нарушение уродинамики; сцинтиграфия - снижение накопления изотопа; изотопная ренография — показывает изменения носящие симметричный характер в секреторных и экскреторных фазах. Данные биопсии соответствуют морфологической классификации хр. гломеруронефрита.
8.Хр. мембранозный нефрит, нефротическая форма, обострение, ХПНО.
9.Адекватного лечения нет. Можно использовать 4-х компонентную терапию: ГКС, алктлирующие цитостатики, антикоагуянты, антиагреганты.
Задача № 5
1.Син-мы: нефротический, мочевой, артериальной гипертензии.
2.Ревматоидный артрит, II ст. Вторичный амилоидоз почек, нефротическая стадия. ХПН0.
3.Хр. Гломерлонефрит, пиелонефрит, парапротеинемический нефроз, диабетический гломерулосклероз.
4.Холестерин, бета-липопротеиды, IgG, IgМ.
5.Повышение содержания холестерина, увеличение уровня р-липопротеидов, снижение уровняIgG,повышение уровня IgМ.
6.Пункционная биопсия почек, прямой кишки, слизистая щек.
7.Биопсия: хар-ые фибриллы аилоида на наружной стороне мембраны в виде «шипов».
8.Ревматоидный артрит, II ст. Вторичный амилоидоз почек, нефротическая стадия. ХПНО.
9.НПВС, препараты 4-аминохинолинового ряда, радикальное лечение ревматоидного артрита.
Задача № 6
1.Син-мы: дизурический, мочевой, интоксикационный, болевой,артериальной гипертонии.
2.ГБ, хр. пиелонефрит, гломерулонефрит, МКБ, туберкулез почек, острый пиелонефрит.
3.Хр. пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН0.
4.ОАК, ОАМ, проба по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, бактериологическое исследование мочи. Определение уровня креатинина и очевины в крови. Экскреторная урография, УЗИ почек. Радиоизотопная ренография. Консультация окулиста.
5.ОАК: лейкоцитоз, увел СОЭ. ОАМ: плотность 4- или в пределах нормы, лейкоцитрия, цилиндроурия, умеренная протеинурия. Проба Нечипоренко: лейкоцтуприя более 4*106. Проба Зимницкого: низкая плотность мочи (гипостенурия), небольшие колебания плотности мочи. Проба Реберга: возможно небольшое снижение фильтрации и реабсорбции. Бактериоскопическое исследование мочи - отсутствие микобактерий туберкулеза. Посев мочи: эшерихии, протей, энтерококки – 0.
6.Лечение: диета №4 с ограничением соли. Схема лечения: 1 нед - отваршиповника, 2 нед —толокнянка, 3 нед - лист брусники, 4 нед - а/б с учёт чувствит: сульфаниламиды - бисептол по 5-6 мг/г/сут в 2 приёма, нитрофураны - фурадонин по 0,1-0,15 г/4р/сут, налидиксовая кислота по 0,5-1 г/4р/дн не менее 7дн. Продолжит — 6 мес. Гипотензивная терапия: нитропруссид Ма 50 мг в/в на 250 мг 5% 01и, диазоксид 50-100 мг в/в кап, миноксидил 5-10 мг внутрь. Для ежедневной плановой терапии резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит. ЛФК, щелочные минеральные воды.
ГЕМАТОЛОГИЯ
Задача №1
1.ЖДА
2.-ОАК:гипохромная анемия,< конц Нв в Er , микроцитоз,анизоцитоз,пойкилоцитоз, тенденция к лейкопении, умеренное повышение СОЭ(до 20-25мм/ч)
- ОАМ-норма
-БАК-снижение сывороточного Fe (М-13-30мкмоль/л, Ж-11,5-25 мкмоль/л),повышение ОЖСС(44,8-70ммоль/л),снижение выведения Fe с мочой при десфераловом тесте(N-0,8-1,3мг/сут)
-стерн. пункция: сниж сидеробластов (N-20-50%)
Дополнительное обследование:+
3.При подтверждении предполагаемого диагноза железодефицитной анемии при исключении у женщин мено- и метроррагий, а у мужчин с самого начала объектом дальнейшего исследования является желудочно-кишечный тракт. Определение потери крови через кишечник с помощью метки эритроцитов Сг51. Отсутствие потери крови на данный момент не исключает импульсивных (периодических) потерь крови и необходимости в эндоскопическом исследовании. Гастроскопическое исследование. Колоноскопическое исследование (при исключении патологии желудка). При подозрении на опухоль тонкого кишечника - рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария, который принимается за три часа до проведения рентгеноскопии кишечника. Общий анализ мочи на гемоглобин и гемосидерин. При обнаружении микро- и макрогематурии назначают ультразвуковое и рентгеноурологиче-ское исследование почек. При необходимости (при отрицательных результатах других исследований) - ангиографическое исследование (подозрение на рак почки). С этой же целью можно использовать компьютерную томографию.Исследование мокроты и промывных вод бронхов на гемосидерин. Показание:подозрение на синдром Гудпасчера. Исследование всасывания железа в желудочно-кишечном тракте. Показание:подозрение на нарушение всасывания железа у больных, страдающих энтеритом, анэнтеральным состоянием при отсутствии других причин для выявленного дефицита железа. При диагностике характера анемии у больных с инфекционно-воспалительными, системными заболеваниями соединительной ткани, а также с другими аутоиммунными процессами необходимо исследовать все показатели транспортного и запасного фондов железа. Для них характерна имеющая диагностическое значение диссоциация между сниженными показателями транспортного железа (железа сыворотки крови и др.) и нормальными - тканевых запасов железа (ферритина). Если дефицит железа является результатом кровотечений на основе геморрагических диатезов, проводятся соответствующие исследования для верификации диагноза в соответствии с имеющимся типом кровоточивости: при гематомном типе и анемии у мужчин предполагается гемофилия, при смешанном (гематомном и микроциркулярном) - болезнь Виллебранда, при микроциркулярном, петехиально-пятнистом - тромбоцитопенический геморрагический диатез и т. д.
О чем нужно помнить!1. Причины дефицита железа могут сочетаться.
2. Эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта абсолютно обязательны, если с помощью Сг51 выявляется повышенная потеря крови с калом. При отсутствии возможностей этого исследования их следует назначать всем больным.
3. Имеется высокая вероятность неоплазий желудочно-кишечного тракта при обнаружении железодефицитных анемий у мужчин, а при отсутствии меноррагий - и у женщин.
4. Анемия может быть единственным проявлением рака желудочно-кишечного тракта. Ее терапия препаратами железа обычно неэффективна, что является лишним основанием предполагать неоплазий.
5. В отдельных случаях допустима пробная лапаротомия при веских основаниях предполагать рак желудочно-кишечного тракта, даже если эндоскопические исследования его не выявляют.
4.Нет показаний для гемотрансфузии (Нв 4-5 г/л, прекома).
5.Железо содержится в продуктах животного (в основном Fe+2) и растительного (в основном Fe*3) происхождения: в мясе, печени, почках, легких, сердце, рыбе, яйцах, бобах сои, фасоли, гороха, петрушке, шпинате, сушеных абрикосах, черносливе, изюме, рисе, хлебе, яблоках, кукурузе, шиповнике, меде, шоколаде.
Задача №2
1.Анемический( гиперхромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, слабость, утомляемость, сердцебиение), гемолитический (желтушность склер, увеличение печени), эпителиальный (глоссит, диспепсичеческие расстройства), поражения НС (фуникулярный миелоз) (боли, парестезии, онемение, снижение болевой чувствительности на НК)
2.В-12 дефицитная анемия.
3.Причины нарушения образования ф-ра Кастла: Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией ат к париетальным клеткам желудка и гастромукопротеину Тотальная гастрэктомия Рак желудка Полипоз желудка Токсическая алкогольная гастропатия(высокие дозы)
4.У больного с витамин-В]2-дефици-тной анемией приходится решать вопрос о причине дефицита. В большинстве случаев это нарушение синтеза внутреннего фактора Кастла вследствие атрофического гастрита. В настоящее время для лечения ревматоидного артрита часто применяется метотрексат. Он может стать причиной развития мегалобластной (фолиеводефицитной) анемии.Инвазию широким лентецом следует предполагать только при соответствующем эпидемиологическом анамнезе (питание сырой или плохо проваренной рыбой и, главное, при проживании больного вблизи сибирских рек, где есть данная эпизоотия). Вопрос о других (неатрофический гастрит, рак, полипоз, сифилома и др.) заболеваниях желудка, приводящих к витамин-В12-дефицитной анемии, решается по клинической картине, эффекту от терапии. Признаки этих заболеваний могут наслаиваться на проявлениях анемии и затруднять ее диагностику. В данном случае необходимо сделать контрольное эндоскопическое исследование желудка. Полное удаление желудка (агастрия) через 4-5 лет начинает сопровождаться витамин-В12-дефицитной анемией. Резекция желудка по Бильроту-2 и другие частичные резекции этих последствий не имеют.В терапевтической клинике при наличии мегалобластной анемии необходимость в дифференциальной диагностике между дефицитом витамина В,2 и фолиевой кислоты (он очень редок),как правило, отсутствует. Дифференциальный диагноз между этими анемиями по клиническим проявлениям невозможен. В подобных случаях вопрос можно решить с помощью исследования содержания метилмалоновой кислоты в моче.Острый эритромиелоз - болезнь Ди Гульельмо- также сопровождается мегалобластическим (мегалобластоидным) кроветворением. При проведении дифференциальной диагностики витамин-В12-дефицитной анемии с эритро-миелозом учитываются: