Иық үсті сүйектерінің сынықтары
Жауырын, бұғана, иық сүйегі өзара акромиальды-бұғаналық, төс-бұғаналық, жауырын-иық буындары мықты байлам аппаратымен иық белдеуінің негізі болып табылады. Анатомиялық түрде қолдың сүйекті негізі жауырын мен бұғанамен көрсетіледі.
Байлам аппаратымен және оны қоршаған бұлшықеттермен иық буыны төс-бұғаналық буын арқылы остік қаңқамен тұрақты байланыс орнатады. Жауырын-қабырғалық синхондроз бірге бүкіл қол үшін тірек болады және қалт қозғалыс кезінде амортизатор болып табылады. Қозғалмалы және бұлшықет массивімен жақсы қапталған жауырын салыстырмалы сирек зақымданады (барлық сынықтардың 1 – 2,5 %). Бұғана зақымдануы 12–18 % жағдайда кездеседі.
Жауырын сынығы
Жарақат механизміжауырын денесісынығында, көбінесе тура – үлкен соққы әсер еткенде пайда болады және (II – VII) қабырғалардың сынумен, кеуду бөлігіндегі омыртқалардың компрессионды сынуымен бірге жүреді. Жауырынның акромиальды немесе тұмсық тәрізді өсінділері үстінен әсер еткен күш олардың сынуына алып келеді.
Иыққы алдынан және артынан әсер ету жауырын мойынының сынықшаларының ығысуымен сынуына әкеледі. Буын шұңқырының шеттік сынықтары тура (иықтың сыртқы бетіне құлау) және тура емес жарақат (шыңтақта бүгілген қолға құлап, күшті соққыны иық сүйегінің басы арқылы берілуі). Тұмсық тәрізді ұшының жұлынған сынығы оған бекіген бұлшықеттердің өте тез жиырылуында болады.
Жіктелуі.Сынықтар түрлері: жауырын денесі, жауырын бұрышы, акромиальды және тұмсық тәрізді өсінді, жауырын мойыны осі, алмұрт тәрізді шұңқыр (рис. 14).
Сурет. 14. Жаурын сынықтары:
1. Мойын сынығы
2. Жауырынның төменгі бұрышы сынығы
3. Жауырынның жоғарғы ішкі бұрышы сынығы
4. Жауырын денесі сынығы
5. Тұмсық тәрізді өсінді сынығы
6. Акромиальды өсінді сынығы
7. Буын шұңқыры сынығы
8. Жауырын осі сынығы
Диагностикасы.Травманың көрінуі жауырын зақымдануы сипаты және сәйкес зақымданулар: өкпе зақымдануысыз қабырға сынуы немесе өкпе зақымдануымен көрінеді.
Локальды ауырсыну, ісіну, сызаттар және зақымданған жеодегі қанау болады. Сонымен қатар жарақат механизмін ескеру қажет. Төменгі , жоғарғы ішкі бұрыштардың, жауырын денесінің ұзыны бойы және көлдеңен сынықтары сынықшалардың айқын ығысуынсыз өтеді.Жауырын айналасындағы көп мөлшердегі бұлшықеттер сынықпен жаншылу арасында салыстырмалы диагнозды қиындатады.
Жауырын мойыны аймағындағы сынықта жиі жағдайда буын жазықтығының төмен және алдыға ығысуы болады.Бұл кезде жауырынның иық өсіндісі шығып, тұмсық тәрізді өсінді ішке енеді. Иықтың алдыңғы шығуынан айырмашылығы болып иық буынындағы пружиналы қозғалыстың болмауымен ажыратылады. Жауырынның артқы беті мен қолтық асты шұңқырының пальпациясы айқын ауырсынумен жүреді. Буын шұңқырының шеттік сынықтары иық буынындағы қозғалыс кезіндегі айқын ауырсынумен және буында қан жиналуымен көрінеді (гемартроз). Акромиальды өсінді сынығында деформация мен күшті ауырсыну, дельта тәрізді бұлшықет жиырылуындағы ауырсынудың күшеюі байқалады.
Радиологиялық зерттеу.Клиникалық симптомдар өте кедей болады, зақымдану сипаты туралы нақты мәліметті рентгенологиялық зерттеу береді – міндетті түрде екі проекциядағы рентгенографияны жасайды.
Госпитализацияға дейіңгі көмек.Нақтыдиагнозды рентгенографиясыз қою қиын, таңғышпен иммобилизация жасайды повязкой (косынкалы немесе Дезо) немесе сатылы шинамен сау иықтан алақаной-фалангалық буынға дейін, одан кейін науқасты травматологиялық стационарға бағыттайды. Жалпы анальгетиктермен жансыздандыру.
Емі.Жауырын сынықтарын емдеудегі жалпыпринцип болып әкетуші фиксациялаушы таңу салу табылады (стандартты шиналар, торакобрахиальды гипстік таңу).
Жауырынның денесі мен бұрышы сынығында иық буынында әкету бұрышы 90° болатын және шыңтақ буынында 30° дейін бүгілген, әкету шинасы салынады.Ол иық белдеуі бұлшықеттерінің босаңсуынажағдай жасайды. Иық белдеуін фиксациялау алдында сыну аймағын 20 –30 мл 1 % новокаин ерітіндісімен жансыздандыру керек.Әкеткіш шинамен емдеу бірінші күннен бастап білек, шыбық білезік және шыңтақ буыны үшін ЕДШ жасауға мүмкіндік береді. ығысусыз жауырын сынықтарындағы науқастардың еңбекке жарамдалығы 4–6 аптадан соң қалпына келеді.Жауырын денесінің ығысусыз сынығын 3-4 аптаға салынатын косынкалы таңумен емдеуге болады.
Жауырын мойыны аймағындағы ығысымен сынықтардшыңтақ өсіндісінен қаңқалық тартумен емдейді.Қолды әкеткіш ЦИТО шинасына орналастырады. Оның жағдайын бақылап отыру қажет: иық 90° әкетілген , фронтальды жазықтықтан 10° артқа, шыңтақ буынында бүгілу – 90° дейін. Тарту күші 1,5-нан 3,5 – 4кг дейін.
Сонымен қоса қанқадан тартуда қолмен репозиция да жасалады.Әкеткіш шинадағы фиксация уақыты – 4 аптаға дейін, ЕДШ шыбық білезік және шыңтақ буынына бірінші күннен жасалады. Иық буынындағы қозғалыс 4 аптадан соң жасалады.Еңбекке қабілеттілік 1,5 – 2 айдан соң қалпына келеді.
Жауырынның акромиальды өсіндісінің ығысусыз сынығында әкеткіш шин 4-5 аптаға иммобилизациялық ем жүргізеді.Ығысулық сынықта оперативті ем көрсетіледі.
Бұғана сынықтары.
Бұғана сынығы басқа тірек қимыл жүйесінің сынықтарының ішінде орташа 15 -18% құрайды.
Анатомо – физиологиялық ерекшеліктері.Бұғана қолды қанқа осіне бекітетін, йық белдеуінің маңызды байланыстырушысы. Ортаңғы 1/3 бөлігінде бұғана S тәрізді йілген. Бұғана жауырынмен акромиальды – бұғана буының түзіп, онымен акромиальды – бұғаналық және тұмсықты – бұғаналық байламдармен мықты байланысқан. Төсті – бұғаналық буын бұғананы қанқа осіне бекітіп, төстік – бұғаналық және бұғана – қабырғалық байламдармен мықты байланысқан. Бұғананың ортанғы 1/3 бөлігінің төменгі беткейінен бұғана астылық артериясы мен көктамыры өтеді және йық өрімінің бұғана астылық бөлімі өтеді.
Жіктелуі:
1. төстік ( проксимальды ) ұшы
2. диафиз - ортанғы 1/3 бөлігі
3. акромиальды ( дистальды ) ұшы
· тұмсықты – бұғаналы байламның жыртылуынсыз
( сынықшалардың тайқуынсыз)
· тұмсықты – бұғаналы байламның жыртылуымен ( сынықшалардың тайқуымен )
Жарақат механизмі көбінесе, тура емес – йықтың сыртқы бетіне немесе әкетілген қолына құлау, бүйірінен тез арада йық буындарын қысу ( қатты күшпен түсірілген жүктеме акромиальды өсінді арқылы S тәрізді йілген бұғанаға тарайды, ол йілген аймақтың сынуына әкеледі ). Сирек кездесетін тура әсер ету механизмінде ( бұғана аймағына қатты соққы ) қиғаш, қиғаштау көлденең сынулар дамиды.
Типті түрде сынықшалардың тайқуы ( сур. 15 ) көбінесе, бұғананың ортанғы бөлігінде дамиды ( ортанғы бөлігі – төсті-бүғаналы – емізікті бұлшықеттің жиырылу әсерінен – жоғары және артқа , ал дистальды сынықшасы қолдың салмағының әсерінен және де бұлшықеттің тракциясынан - төмен және алдығақарай тайқиды ). Сонымен тайқыған сынықшалар төменге және алдыға ашылатын бұрыш жасайды. Тайқыған сынықшалар ұшы плевраны, тамырлы – нервті тталшықтарын , сонымен тері жабындыларын зақымдауы мүмкін.
Сур. 15. бұғананың ортанғы
1/3 бөлігінің сынуында
сынықшалардың типті түрде тайқуы.
Бұғананың сыртқы ұшының сынығында перифериялық сынықша жауырынның акромиальды және тұмсықты өсінділерімен байланыста қалуы мүмкін, ал ортанғы сынықша жоғары ығысып, бұғананың акромиальды ұшының шығуын имитациялайды.
Дегенмен, бұғананың сыртқы ұшының кейбір буын айналасының және толық емес буын ішілік сынықтарындатұмсықты – бұғаналық және жоғарғы акромиальды – бұғаналық байламдардың жыртылуы кездесуі мүмкін.
Сур.16. Бұғананың акромиальды ұшының сынуында
сынықшалардың тайқуы және тұмсықты – бұғаналы
байламның жыртылуымен.
Диагностика.Бұғана сынығының нақты белгілері ( сынықшалардың ұштарын визуальды және пальпаторлы анықтау және патологиялық қозғалыс пен крепитация ) диагноз қоюда қиындық тудырмайды. Сынық орнында ауырсынудың болуы және оған байланысты белсенді қозғалыстың шектелуіне ( әсіресе, қолды әкету мен көтеру ) шағымданады.Деформация мен қан құйылуға байланысты бұғана үстілік аймақтағы ойықтың тегістігін анықтайды. Йық үсті зақымдалған жақта біраз қысқарған және қол йық буынымен бірге ішке қарай ротацияланған, төмен түсірілген және алдыға қарай ығысқан.Сау жаққа қарағанда омыртқаның сүйір өсіндісінен жауырынның медиальды шетіне дейінгі ара – қашықтық ұзарған. Науқасты қарауды міндетті түрде перифериялық қанайналымы мен иннервациясын тексерумен аяқтайды.
Радиологиялық диагностика.Диагнозды нақты қою үшін стандартты проекциядан ( алдыңғы артқы )басқа қосымша алдыңғы – артқы рентгенограмманы сәулені 45° бұрыштап төменнен жоғары қарай түсіру арқылы анықтау. .
Емі.Емдеу әдісін тандау сынық түріне, сынықшалар тайқуына, науқастың жасына байланысты тандалады. Сынудың сынықшалардың тайқуынсыз түрінде фиксациялайтын тануды салады ( Дельба сақинасы мен 8- тәрізді тану ) 4 аптаға салады. (сур.17 ) Тану салудың алдында сынған жерді 10–15 мл 1 – 2% новокаин ерітіндісімен жансыздандырады.
сурет.17. Сынуда сынықшалардың тайқуынсыз түрінде фиксациялайтын тану ( Дельба сақинасы мен 8- тәрізді тану )
Сынуда сынықшалардың тайқуы болса, репозиция жасалынуы керек. Науқасты орындыққа отырғызып, зақымдалған жаққа қарай басын йілдірту. Ассистент тізесімент науқастың жауырын аралық аймағына немесе жауырын ұшына тіреп, екі қолын йық үстіне қойып және йық буының артқа, сыртқа және біраз жоғары ( сур.18. ) әкетеді.Бұндай қалыпта хирург сынықшаларды орнына қояд
Сур. 18.бұғана сынығының сынықшалардың тайқуы кезінде репозиция техникасы.
Әдетте, бұл қиындық тудырмайды, бірақ сынықшаларды бір қалыпта ұстау қиын. Кузьминский шинасы арқылы фиксациялау әдісі кең тараған. (сур.19,а) немесе оның аналогтары , науқастың өлшемдерімен ағаш рейкалардан жасалатын және гипсті бинтпен бекітіледі – Чижин рамкасы (сур. 19,б). Бұл конструкциялар йық үстің перифериялық сынықшаны көтеріп, оны максимальды ашылған қалыпта ұстайды.
Сур.19. бұғана сынығының тайқуы бар түрінде фиксациялайтын тану түрлері.
А –Кузьминский шинасы,
Б – Чижина рамкасы .
Қарт адамдарды емдегенде рамкаы фиксацияның жағымсыз жақтары кеуде клеткасының экскурсиясын шектейді.Сол себепті Дельба сақинасы мен 8-тәрізді танғыш салумен шектелеміз
( бұғана сынығының тайқуынсыз түріндегідей ). Дегенмен, бұл тану арқылы жасалған фиксация жеткіліксіз , өйткені екіншілік сынықшаның тайқуы дамуы мүмкін екенін есте сақтау керек.
Төсектік режим қажет болса ( бұғана сынығының омыртқа, аяқ және т.б. сынықтарымен бірге), емі Куто әдісі бойынша жүргізіледі : науқасты төсектің шетіне арқасына жатқызады, жауырын астына және аралығына жастықша салады, қолын төсектен төмен қарай және артқа түсіреді. Бір күннен кейін шынтақ буынының астына табурет қойылады. Бұл қалыпта науқас 2 – 3 апта жатады.
Операцияға абсолютті көрсеткіштер:
· ашық сыну;
· жабық жарықшалы сыну мен сынықшаның бұғана осіне перпендикулярлы айналуымен және де нервті – тамырлық талшықты зақымдау қаупі болған кезде
· жабық сыну, тамырлы – нервті талшықтың жарақаты мен қысылумен асқынғанда ,
· Консервативті емдеуге келмейтін сынықшаның өткір ұшымен теріні ішінен перфорациялауға қауіп туғанда
· Интерпозицияның әртүрлі түрлері;
Салыстырмалы көрсеткіштерге сынықшаоарды орнында таңғыш пен не шинамен ұстай алмау.
Бұғана остеосинтезі интрамедуллярлы (жіңішке стержень немесе спицамен ), сүйек үстілік – пластина немесе сүйек арқылы (сур.20). Операциядан кейінгі кезенде қолды әкеткіш ЦИТО шинасымен фиксациялайды немесе Дезо таңғышын 4–5 аптаға салады. Еңбекке жарамдылығы 1,5 – 2 айдан кейін қалпына келеді.
Сур .20. Бұғана сынығында остеосинтездің негізгі түрлері:
а, б – сүйек арқылы
в – сүйек ішілік
д, е – сүйек үстілік
Иық сынықтары
Иық сүйегінің проксимальды сынығы
Барлық сынықтардың ішінде иық сүйектірі 10-12 % кездеседі.Иық сүйегінің проксималды жағының сынықтары барлық сынықтардың ішінде 5 % құрайды, және кәрі кісілерде көп кездеседі.
Анатомо-биомеханикалық ерекшеліктері.Иық буынының капсуласы қолтықасты аймақта қатпар түзеді.(Ридер қалтасы).Иық сүйегінің проксимальды бөлігінің сынығында Ридер қалтасына қан құйылып, фибрин түседі. Бұл кезде қатпарлар жабысып иық буынындағы қозғалыс көлемінің қалпына келуіне кедергі жасайды.
Иық сүйегінің диафизі мен басынының бұрышы 135º,оны рентгенограмма бағасын беруде ескеру қажет.
Иық сүйегігінің үлкен төмпешігі үзілуінде оған жалғасқан сыртқы иық ротаторлары жауырынның акромиальды өсіндісінің астындағы үлкен төмпешікті тартуы мүмкін,ол оперативті емді қажет етеді.
Иық сүйегінің проксимальды бөлігіне жақын жатқан иық байламы, қолтықасты артерия және нервсі сынық кезінде зақымдануы мүмкін.
Классификация
Сынық- 1) иықтың проксимальды соңы
Буынішілік-иық басының сынуы
Иықтың анатомиялық мойнының сынуы
Буыннан тыс-изолирленген сынықтар
А) изолирленген үзіліс-үлкен төмпешіктің сынуы.
Б) изолирленген үзіліс- кіші төмпешіктің жыртылуы
-Хирургиялық иық мойнының сынуы
А)Абдукционды сынық- вальгусты деформация
Б) Абдукционды сынық-варусты деформация
2) Иық диафизінің сынуы
3) дистальды бөлігінің сынуы
-Надмыщелковый(иықтың сынтақ ойығынан сынық линиясы өтпейді).
-чрезмыщелковые(иықтың сынтақ ойығынан сынық линиясы өтеді) сынықтар
А)Жазғыш
Б)Бүккіш
-мыщелок изолирленген сынығы
-латеральды
-медиальды
-Межмыщелковый перелом
-Т тәрізді
-V тәрізді
Жарақат механизмі тікелей( иық сыртына тікелей соққы) және жиі кездесетін жанама(құлаған кезде алақанмен түсу немесе иық буыны аймағына құлау).
Радиологиялық зерттеу. Рентгеногрмманы екі стандарты проекцияда түсіреді, алдыңғы-артқы және қырынан(аксиальды). Толық мәлімет беретін МРТ-зерттеуі.
Алғашқы көмек жансыздандыру( жалпы анальгетик) және иммобилизация(сау иықтан саусақ ұшына дейін сатылы шина)