ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ 5 страница
ГЛАВА 4
что отсутствие критики к покушению на самоубийство и сохраняющаяся актуальность конфликта далеко не всегда предъявляются в непосредственном виде «протокола о намерениях» или обоснованиях суицида. Нередко это выступает под маской сокрытия или отрицания суицида вообще («это ошибка, несчастный случай, случайная передозировка, демонстрация» и тому подобные объяснения произошедшего). Психотравмирующая ситуация в подобном случае может подаваться как утрированно-идеальная или «нормальная».
Сокрытие имевшего место суицида возможно и при появившейся в постсуицидальном периоде критике. Это связано со специфическим эмоциональным отношением к совершенной суицидальной попытке, появлением раскаяния или стыда перед окружающими и самим собой («за минутную слабость»). Еще один (относительно реже встречающийся вариант) отрицания суицидальных замыслов и намерений связан с невозможностью их действительной верификации как самим суицидентом, так и анализирующим случившееся врачом или психологом. Выше приводился пример, когда женщина действительно не знает мотивов своих, по существу, суицидальных действий в силу выраженности эмоционального состояния, возникающего в экстремальной ситуации.
Достаточно простым для распознавания и весьма сложным для выработки тактики ведения пациента является ситуация, при которой в постсуицидальном периоде у неудавшегося самоубийцы суицидаль^ ные замыслы и намерения не только не диссимулируются, но не скрываются суицидентом. Разумеется, уже нюансы формулировок сохраняющейся суицидальной идеации могут говорить о возможной динамике в намерениях прекращения собственной жизни. «Не вижу возможности дальнейшей жизни» отличается от слов «А что мне было делать!». Уже незначительная «подвижка» в характере суицидальной интенции, наблюдающаяся в течение постсуицидального периода,— показатель динамики суицидальных тенденций, открывающий новые возможности для психотерапевтической работы с пациентом. Однако при сохранении суицидальных замыслов и намерений (вне зависимости в рамках какого состояния и расстройства) в силу максимальной выраженности риска самоубийства пациент должен находиться в условиях строгого надзора, исключающего возможность повторения суицида.
Материалы главы отражают только отдельные стороны динамики суицидального поведения. В первую очередь была сделана попытка рассмотрения отдельных моментов суицидального поведения, менее других представленных в суицидологической литературе. Естествен-
Динамика суицидального поведения
но, что при этом никак невозможно игнорировать хорошо известные концепции и понятия, сложившиеся в суицидологии. Эти концепции в меньшей степени присутствуют в тексте настоящей главы, что вовсе не говорит об их меньшей значимости для суицидологического анализа. Но основное место занимают положения и выводы, которые, по наблюдениям автора, могут оказаться полезными для понимания некоторых аспектов суицидального поведения.
В меньшей степени глава посвящена описанию формирования и развития суицидальных тенденций у больных с психотическими расстройствами. Однако некоторые рассмотренные в настоящей главе феномены фактически носят транснозологический характер, это относится и к динамике суицидального поведения. Понятно, что рассмотрение суицидов при таких заболеваниях, как шизофрения или депрессия, вне клиники этих расстройств в целом представляется недостаточно адекватным даже в плане задач суицидологического анализа.
Вместе с тем не вызывает сомнений наличие некоторых общих закономерностей в формировании суицидального поведения. Поэтому основные этапы и феномены, отражающие формирование и развитие суицидальных тенденций, с достаточными основаниями могут быть использованы (и уже используются другими исследователями) в рамках суицидологического анализа при самых различных расстройствах как психотического, так и непсихотического регистра.
Среди понятий, относящихся к динамике суицидального поведения, по мнению автора настоящей работы, с достаточными основаниями может фигурировать и ангедония как специфическая форма до-суицидального сдвига психической деятельности, непосредственно предшествующая формированию антивитальных переживаний, навязчивых мыслей, фантазий и сновидений на тему смерти, безличностных и пассивных суицидальных мыслей, суицидальных замыслов и намерений. Естественно, что ангедония возникает в результате констелляции суицидогенных факторов, а дальнейшая динамика состояния определяет появление специфических суицидальных феноменов. Скорость их формирования зависит от многих причин и может существенно различаться (так, возможны импульсивный, развернутый или смешанный варианты появления суицидального замысла). В постсуицидальном периоде важен учет как динамики эмоциональных переживаний, так и характера суицидальной идеации под влиянием самого факта совершения суицида и возможного изменения социально-психологической ситуации, лежащей в основе конфликта.
Гл а в а 5