СУБЪЕКТИВНОЕ ЗНАЧЕНИЕ (ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СМЫСЛ) СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Каждое самоубийство имеет сугубо индивидуальное субъективное значениедля человека, пытающегося теми или иными конкретными действиями (осознанным и намеренным бездействием) прекратить собственную жизнь. Субъективное значение суицида непосредственно связано с личностью суицидента. Отсюда возникает понятие психологическогоили личностного смысласамоубийства. Индивидуальный характер психологического смысла связан с личностно-ситуаци-онными факторами. Суицидологический анализ того или иного феномена аутоагрессивного поведения должен в качестве обязательного компонента включать и понимание того, с какой целью, для чего тот или иной человек пытался совершить (или совершил) самоубийство.
Однако в контексте суицидального поведения само понятие «смысл» имеет несколько аспектов применения. Прежде всего следует отметить, что очень многие исследователи пишут о потере смысла жизни как одном из подготавливающих (предиспозиционных) или даже непосредственно определяющих возникновение самоубийства суицидо-генных факторов. Важно, что потеря смысла жизни выступает как более общая характеристика жизнедеятельности и мировосприятия суицидента. В силу этого вряд ли является адекватным рассмотрение этой составляющей суицидального поведения в одном ряду с такими факторами, как повышенная возбудимость, снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам или потеря «значимого другого».
Утрата смысла жизни выступает скорее как результат взаимодействия всех предиспозиционных факторов и мотивационной составляющей суицида. Однако это не исключает возможности того, что смысл и ценность жизни изначально выражены относительно слабо. Жизнь в подобного рода экзистенциальном вакууме (или разряженной атмосфере ценностей) легко может приводить к аутодеструктивному и непосредственно суицидальному поведению. В подобных случаях часто вызывает недоумение незначительность повода для покушения на самоубийство. Чаще всего потеря смысла жизни — это своеобразная результирующая множества суицидогенных факторов. Это обстоятель-
Субъективное значение суицидального поведения
ство определяет частоту этой составляющей суицидального поведения при специальном обследовании лиц, покушавшихся на самоубийство.
В. Франкл в известной работе «Человек перед вопросом о смысле» (1990) приводит интересные данные, полученные при опросе 60 студентов университета штата Айдахо после совершенной ими суицидальной попытки. 85 % из них не видели больше в своей жизни никакого смысла, причем 93 % были физически и психически здоровы и жили в хороших материальных условиях и в полном согласии со своей семьей. В соответствии с концепциями В. Франкла, польская исследовательница Wieslawa Okla (1982) для проверки гипотезы о том, что суи-циденты обладают разным чувством смысла жизни, обследовала 129 лиц, совершивших суицидальную попытку. Применяя тесты на чувство смысла жизни в первые сутки после покушения на самоубийство, она обнаружила выраженное расхождение показателей в двух группах суицидентов. Низкое чувство смысла жизни коррелировало с высоким уровнем депрессии, страха, внутренним напряжением, тенденцией к изоляции от окружающих и повторными попытками самоубийства. С другой стороны, высокое чувство смысла жизни коррелировало с низким уровнем депрессии и страха, слабой интеграцией личности, чувством обиды и направлением агрессии вовне.
В любого рода примерах суицидов эта составляющая суицидального поведения (экзистенциального или клинического характера) всегда присутствует, но детально не рассматривается, так как требует специальных методов исследования и не может выступать непосредственной характеристикой клинико-суицидологического анализа. Тем более что рассмотрение этого вопроса напрямую не связано с целями работы.
Клинически более значимым для анализа суицидального поведения является своеобразная инверсия упомянутого выше смысла жизни, выступающая как психологический (личностный) смысл добровольной смерти. Здесь самоубийство выступает как последний акт (момент жизни), для которого «смысл не только должен, но и может быть найден» (В. Франкл; курсив его). Однако субъективное значение этих последних в его жизни (с точки зрения суицидента) действий оказывается далеко неоднородным. \
Не меньшее расхождение отмечается и в содержании обращения (диалога) с окружением суицидента, который заключается в самом суицидальном акте. Естественно, что обращение к другим людям — это не только (и не столько) предсмертная записка (чаще всего они стандартны), сколько сам характер переживаний перед покушением на самоубийство. В этих переживаниях подразумеваются люди, окру-
ГЛАВА 5
жающие суицидента. Масштабы этого «окружения» существенно различаются (от «значимого другого» до общества в целом). Необходимость обращения к другим у разных суицидентов оказывается различной.
Если потеря смысла жизни и обстоятельства, предшествующие этому, позволяют в той или иной форме ответить на вопрос, погему был совершен суицид, то второй аспект рассмотрения в этой книге понятия «смысл» связан с необходимостью понимания того, для гего, с какой целью человек совершает попытку прекращения собственной жизни. И хотя и та и другая составляющие самоубийства носят субъективный характер, в данной главе рассматривается именно аспект субъективного знагения суицидального поведения. В этом контексте термин субъективное значение— практически синоним терминов психологическийили личностныйсмысл. Но термин «субъективное значение», по мнению автора, имеет несколько более широкое содержание, что позволяет рассматривать не только хорошо известные типы личностного смысла суицида, но и менее структурированные и смешанные формы указанной выше характеристики суицидального поведения. Это связано с необходимостью рассмотрения форм суицидального поведения как с четко определяемыми намерениями прекращения жизни, так и при невозможности четкой их верификации, наличии так называемого «косвенного умысла» на самоубийство или демонстрации этого.
Наряду с такими характеристиками суицидального акта, как обстоятельства и способ самоубийства, оценка того, какие цели преследовал человек, намеревавшийся уйти из жизни, выступает как существенный момент понимания случившегося. Выявление психологического смысла покушения на самоубийство — это одновременно и оценка тяжести (выраженности) суицидальных намерений. Несмотря на сугубо индивидуальный характер субъективного значения суицида, можно выделить инварианты психологического смысла, позволяющие говорить о совпадающей направленности содержания психической жизни человека, обнаруживающего суицидальные тенденции.
Призыв— это один из наиболее частых вариантов личностного смысла суицидального феномена. «Крик о помощи» — название одной из наиболее известных монографий, посвященных проблемам суицидологии. Авторы (Н. Фарбероу и др.) подчеркивают (и это звучит уже в самом названии книги), что значительное число современных самоубийств имеет в качестве ведущего внутреннего компонента (психологического смысла) суицидального акта стремление (цель) призыва о помощи, приобретающего в случае суицида характер крика.
Субъективное значение суицидального поведения
«Крик о помощи» может быть обнаружен уже на этапе самых первых суицидальных проявлений, когда нет еще никаких аутоагрессивных действий и конкретных замыслов и намерений. Однако оценка тяжести ситуации в этом случае начинает сочетаться с возникающими непроизвольно мыслями о различных самоубийствах, вначале расцениваемых самим человеком в качестве явлений, не имеющих к нему непосредственного отношения.
ПРИМЕР. Двадцатилетний юноша (в прошлом студент) в течение длительного времени находится в больнице после автокатастрофы, сопровождающейся повреждением спинного мозга с параличом нижних конечностей и расстройством функции тазовых органов. Автору настоящей книги довелось неоднократно консультировать этого пациента в одной из соматических больниц. Здесь приводятся только отдельные моменты достаточно длительного контакта с больным, необходимые для иллюстрации развиваемых ниже положений.
Вначале пациента попросили проконсультировать в связи с тем, что он «стал часто рассказывать» персоналу о некоторых самоубийствах и убийствах известных лиц (в основном рок-музыкантов и певцов). В беседе с психиатром больной говорил о тяжести своего состояния, но категорически отрицал какие-либо суицидальные мысли. Рассказывал о существующих у него надеждах на «сшивание, подсадки эмбриональной ткани» и другие методы лечения, могущие, по его мнению, помочь в его положении. В отношении заявлений об известных ему самоубийствах сказал, что он говорил с медсестрами о музыкальных ансамблях и певцах и ему «просто вспомнилось, а почему и сам не знаю, о самоубийствах, но ко мне это не имеет никакого отношения».
Однако уже спустя две недели больной в беседе с психиатром снова говорил о тяжести ситуации, из которой он, однако, уже не видел выхода, хотя и допускал возможность жизни даже в условиях неподвижности и, цитируя начало известного монолога Гамлета, достаточно логично объяснял, почему лучше «быть». Во время следующей консультации (спустя месяц после первичного осмотра) больной заявил психиатру, что у него «кончилось терпение», он «не видит выхода из создавшейся ситуации и не верит ни в какое лечение» и если бы мог двигаться, то уже давно «выбросился бы из окна». На вопрос, как давно возникли мысли о необходимости выброситься из окна, больной сообщил, что «эта мысль вертится в голове уже давно, чуть ли не месяц, просто раньше я ее не сознавал и только в последние дни понял». Однако во время беседы больной неоднократно спрашивал, есть ли где-то за рубежом клиники или хирурги, которые могут помочь
216 ГЛАВА 5
«хотя бы от недержания мочи», и много говорил о недостаточном использовании современной медициной нетрадиционных методов лечения (включая знахарей и экстрасенсов). Беседа с психиатром периодически прерывалась криком (в прямом смысле слова) о желании выброситься в окно или молитвенными просьбами «любым способом» помочь ему.
В дальнейшем на протяжении недели больной периодически сообщал о желании выброситься в окно, однако о каких-либо других способах самоубийства он не говорил и непосредственных действий, направленных на реализацию своих суицидальных намерений, не совершал. Но спустя некоторое время стал просить у соседей по палате отдавать ему снотворные и другие лекарства. На вопрос, зачем это ему нужно, заявил: «А что мне еще остается делать?!» В беседе с врачом вновь говорил о безвыходности положения, но отрицал вновь намерение покончить с собой «в ближайшее время».
В данном случае для суицидологической оценки важно не только услышать крик больного о помощи, но и оценить степень опасности больного для самого себя (степень его намеренности добровольного ухода из жизни).
Приведенное выше клиническое наблюдение достаточно наглядно показывает особенности данного варианта личностного (психологического) смысла суицида для данного больного. Ситуация не просто тяжела, она не имеет на современном уровне развития медицины благоприятного решения с точки зрения существовавших ранее системы ценностей и жизненных стереотипов. На протяжении двух лет больной уже находился в нескольких лечебных учреждениях страны, однако усилия медиков не увенчались успехом и вернуть больного к обычной жизни не удалось. И вполне понятен его крик (в прямом и переносном смысле), его призыв о помощи. Суицид в данном случае — это экстремальный вариант этого призыва. С помощью самоубийства человек желает изменить крайне тяжелую, а при колебаниях эмоционального состояния приобретающую непереносимый характер ситуацию. Важно то, что человек не желает прекращения жизни, а хочет жить по-другому.
Эмоциональная составляющая его психической жизни, меняясь по интенсивности, содержанию и направленности (в первую очередь на самого себя), начинает препятствовать адекватному осмыслению конкретной ситуации. Мысль о смерти связывается только с ситуацией, с необходимостью ее изменения, устранения, но не приводит к понятному в пределах обычного функционирования сознания логическому выводу, что самоубийство устраняет только саму жизнь, а не пре-
Субъективное значение суицидального поведения
кращает ситуацию. Последняя существует только вместе с человеком и в силу его индивидуального видения происходящего.
Связанная с ситуацией доминирующая идея и эмоциональная составляющая психической жизни (здесь их невозможно рассматривать отдельно) препятствуют у данного больного адекватному осмыслению всего связанного с представлением о смерти, о прекращении бытия вообще. Но в связи с этим у больного нет возможности самостоятельного изменения системы ценностей, дающего возможность хотя бы временного принятия ситуации или приспособления к ней в дальнейшем. Существенным моментом оценки высказываний больного, обнаруживающих у него желание покончить жизнь самоубийством, является понимание их именно как суицидальных намерений, а не демонстрация этого намерения при его фактическом отсутствии. Несмотря на кажущуюся демонстративность суицидального феномена (в любом его проявлении, от мыслей до конкретных действий), здесь, несомненно, присутствует критерий намеренного лишения себя жизни.
Другое дело — степень выраженности этого намерения. Важно, чтобы психотерапевтическая направленность организационно-лечебной работы с больным строилась с учетом наличия именно суицидальных тенденций. Естественно, существуют определенные трудности в плане дифференциальной диагностики, но при углубленной целенаправленной беседе адекватная оценка высказываний и поведения больного вполне возможна. Понимание состояния больного врачом дает возможность, прежде всего самому пациенту, адекватного объяснения происходящего с ним. Работа врача в подобных случаях несколько облегчается тем обстоятельством, что, по-видимому, нет более стремящихся к контакту больных, чем лица с суицидальными тенденциями, психологическая направленность (личностный смысл) которых носит характер суицида-призыва.
Своеобразным контрастом описанному выше «крику о помощи» выступают суицидальные тенденции 50-летнего больного, который после нескольких операций и курсов рентгенотерапии по поводу опухоли головного мозга просит ухаживающую за ним жену отдать ему «все снотворные и успокаивающие» и говорит, что после его смерти ей надо будет ухаживать «только за детьми». Навещавшего его друга просит достать «снотворные посильнее», но отдать только ему «лично, а то никого не допросишься». У пациента паралич нижних конечностей, правой руки, расстройство функции тазовых органов, выраженные нарушения сна. Все эти явления нарастают на протяжении последнего года, сам пациент и врачи, не сообщая об этом больному, расценивают состояние как безнадежное.
218 ГЛАВА 5
Однако в беседе с психиатром пациент отрицает суицидальные намерения и в то же время не может привести и какие-либо «жизнеутверждающие» аргументы. Здесь можно было с достаточными основаниями предполагать наличие суицидальных тенденций, диссимулируемых больным. В процессе беседы выраженных признаков клинически очерченной депрессии не выявляется, хотя настроение снижено. Однако психологический смысл суицидального поведения (в виде возможных приготовлений) здесь уже не «крик о помощи», а отказ от жизникак своеобразной форме выхода из практически неразрешаемой ситуации, к которой больной вынужден адаптироваться на протяжении последних нескольких лет. Вместе с тем это еще и вариант своеобразного альтруистическогосамоубийства (суицида-жертвы):ухаживающей за ним жене «станет легче» (в чем ему невозможно возразить, разве что сослаться на ее реакцию на сам факт смерти мужа и отца ее детей).
Еще одним вариантом личностного смысла, при наличии которого часто возникают определенные сомнения в истинности намерения покончить жизнь самоубийством, являются суицидальные феномены, психологический смысл которых связан с протестом.Для адекватной оценки подобных суицидальных явлений важно не только знание ситуации, конкретного повода и обстоятельств случившегося, но и характерологических особенностей суицидента.
ПРИМЕР. Сорокалетний талантливый музыкант, играющий в одном из известных оркестров и занимающийся одновременно преподавательской деятельностью, состоит в третьем браке. Отличается повышенной эмоциональностью, легко возбуждается, но, со слов жены, «так же легко отходит». Очень любит своего семилетнего сына, много занимается с ним, хочет, чтобы и сын стал музыкантом, следит за его развитием и образованием, когда бывает свободен от гастрольных поездок. В подростковом возрасте, протестуя против каких-то «несправедливостей» родителей по отношению к нему, демонстративно нанес себе несколько неглубоких самопорезов в локтевом сгибе. В дальнейшем, рассказывая об этом эпизоде жене, говорил, что в то время боялся умереть от кровопо-тери или заражения крови. Последние три-четыре года стал злоупотреблять алкоголем, периодически доставлялся домой приятелями в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, несколько раз не выходил на работу, однажды был отстранен от гастрольной поездки. Дома скандалы с женой чередовались с попытками обращения к наркологам и кратковременными перерывами в употреблении алкоголя. И только после обращения жены в суд для развода и ее заявлений, что в случае развода он больше не увидит сына, пациент прекратил пить.
Субъективное значение суицидального поведения
Однако спустя два месяца при возвращении мужа домой жена уловила привычный запах алкоголя. («Он не был пьян, но я знала, что дальше все будет по-старому, каждый его срыв начинался с «только одного стакана вина». Он клялся и пытался уговаривать, но я не выдержала и стала с сыном собираться к родителям»). После безуспешных попыток прекратить ее сборы пациент взял большой кухонный нож и, приставив его к животу, заявил, что если она уведет сына, то он покончит с собой. Жена позвала сына и стала ему говорить, что папа никогда этого не сможет сделать, потому что он «трус». После этих слов пациент нанес себе тяжелое проникающее ранение брюшной полости с повреждениями кишечника и позвоночника и чудом остался жив, так как нож, задев аорту, тем не менее не нарушил целостность ее стенок.
После лечения в хирургическом стационаре при неоднократных беседах с психиатрами пациент, рассказывая о случившемся и анализируя совершенные им действия, подчеркивал, что в тот момент он действительно хотел умереть, протестуя против невозможности дальнейшего общения с сыном. «Я не мог допустить, чтобы она увела сына. Решил умереть, но не дать этому случиться. Помню, что эта мысль возникла с самого начала, еще когда просил ее остаться. Хотя сейчас и не знаю, ударил бы себя или нет, если она не назвала бы меня трусом в присутствии сына. Но в тот момент, наверное, это не имело большого значения, так как думал только о том, что больше не смогу с ним общаться и надо что-то делать, чтобы она его не увела».
Естественно, что приведенный выше самоанализ случившегося больным происходил в другой ситуации и спустя определенный промежуток времени. Жена и сын активно общались с больным, строили совместные планы дальнейшей жизни. Пациент настолько тепло и охотно говорил о своем сыне, так гордился его способностями и успехами, что, по мнению некоторых врачей и персонала, это уже носило настолько приторно-слащавый характер, что «уже всем надоел со своим отцовством». И даже разговоры о возможном употреблении алкоголя («хотя бы как все») в тот период отвергались больным с самого начала.
В данном случае истинный характер суицидального намерения подтверждается не только тяжестью нанесенных самоповреждений, но и проведенным им в дальнейшем самоанализом. С учетом сообщений больного о переживаниях в период суицидальной попытки и его последующего отношения к произошедшему следует рассматривать и динамику его переживаний, обусловивших тяжелую попытку самоубийства.
Разрешение (хотя бы временное) ситуации здесь не было связано с манипулированием суицидом, с попыткой извлечь максимальную
220 ГЛАВА 5
выгоду из произошедшего, с обвинениями жены или установлением с ней специфических договорных отношений. Больной высказывал искреннее сожаление о случившемся. «Никогда себе не прощу того, что я сделал, какой позор на них ложится, всю жизнь буду перед ними виноват. Да и как я мог такое сделать, ведь смерть — это ничто: ни сына больше вообще не увидишь, не услышишь любимую музыку»). Встречавшаяся еще в подростковом возрасте попытка «протестной» аутоагрессии уже в какой-то мере свидетельствует о некоторых особенностях психики пациента. Здесь важна не просто повышенная эмоциональность, но обращенность агрессии именно на себя. И дело здесь не только в воспитании, в процессе которого в обычных условиях ге-тероагрессия, социализируясь, переходит в ауто. Подобная адресность, обращенность психического переживания характерна для пациента и после совершения попытки самоубийства («никогда не прощу себя») вместо вполне логичного в данной ситуации сожаления-упрека: «зачем она назвала трусом в присутствии сына».
Доминирующая мысль о самоубийстве здесь возникает достаточно остро, а период от возникновения замысла-протеста против происходящего до его реализации сразу после провоцирующей реплики жены исключительно кратковременен. Возникающий в ответ на эту реплику аффект, по существу, только ускоряет совершение попытки самоубийства, но не является определяющим для возникновения мыслей и чувств, связанных с протестом, с попыткой остановить сборы жены, повернуть ситуацию в нужную сторону. Таким образом, констатация «протестно-го» характера попытки самоубийства ни в коей мере не может служить основанием для квалификации подобного суицидального феномена как проявления демонстративно-шантажного поведения.
Еще одним из вариантов психологического смысла самоубийства, близко примыкающим к упомянутым выше суицидам-протестам, выступают суицидальные феномены, при которых личностный смысл носит характер мести.Если в «протестном» варианте те или иные суицидальные проявления связаны прежде всего со стремлением человека изменить конкретную ситуацию, направить ее в нужную сторону, то суицид-месть— это всегда последействие, ответ на ситуацию, исправить которую уже невозможно. В этом случае как обуславливающий стимул участвует не только прошлое, но и желание человека своим самоубийством нанести вред тем или иным обидчикам. Чаще всего это вполне конкретный человек, действия которого, по мнению самоубийцы, не могут быть оставлены без ответа, но какие-либо другие варианты мести в силу конкретной ситуации невозможны или недостаточны. Самоубийство как способ отмщения переживается
Субъективное значение суицидального поведения
в данной ситуации как наиболее действенное средство наказания обидчика.
ПРИМЕР. Двадцатипятилетняя женщина на протяжении года живет с трехлетним сыном и матерью. Ее брак фактически распался — муж ушел жить к другой женщине. Однако в течение года отмечался эпизод его возвращения в семью. Женщина ведет себя достаточно активно и независимо, работает, общается с друзьями, которым говорит, что муж «никуда от сына не уйдет». Несмотря на наличие судебной ситуации, связанной с разводом, ее настроение, со слов матери, продолжало оставаться ровным, она работала и активно занималась спортом, и ее успехи в избранном виде спорта в это время росли. Однако сразу после официального развода и заявлений мужа, что он никогда больше к ней не вернется, так как намерен сразу зарегистрировать новый брак, в котором у него также будет ребенок, состояние женщины резко изменилось. Несколько дней она была груба с матерью и ребенком, не выходила на работу, часто просыпалась ночью. Как сообщала в дальнейшем пациентка, в это время в голове «не было других мыслей и чувств, кроме обиды и желания отомстить ему»: «Хотелось сделать такое, чтобы помнил и мучился всю жизнь, а ничего придумать не могла. Ни с кем не хотелось говорить, думала только о себе и о том, что произошло. Ребенок, спорт, мать — все как-то отошли на второй план, временами чувствовала вообще какую-то пустоту в душе, все становилось как будто нереальным, а когда возвращалась в жизнь, не могла переключиться с мыслей о том, что он сделал и как его наказать».
Через три дня после суда утром неожиданно появились мысли о смерти и «поняла, что это он будет помнить всю жизнь». «О ребенке и матери в то время не вспоминала, думала только о том, как это сделать, чтобы ему было больнее, и решила броситься с моста, но не утонуть, так как хорошо плаваю, а разбиться». В течение нескольких часов дожидалась, пока мать уйдет из дома («зачем, сама не знаю, надо было просто идти на мост»), затем оделась, потому что «окончательно все обдумала». В это время неожиданно услышала голос ребенка и подумала, что он остается один и выжить не сможет. В действительности у пациентки, кроме матери, есть еще и вполне благополучная сестра, чрезвычайно привязанная к племяннику, которая просила в связи с частыми отъездами сестры, чтобы ребенок жил у нее, так как у них с мужем нет своих детей.
Тем не менее, чтобы предотвратить муки ребенка в дальнейшем, женщина решает, что он должен умереть вместе с нею. Взяв его на руки, она идет на мост и с десятиметровой высоты бросается вместе с ребенком в реку. Но в месте падения оказалась достаточно большая
222 ГЛАВА 5
глубина, и, попав в воду, самоубийца предпринимает все усилия, чтобы спасти ребенка. Это ей удается, и вместе с ребенком она оказывается на берегу. «Поняла, что его надо срочно нести к врачу, хотя он дышал и каких-либо повреждений не было». Когда же, очнувшись, ребенок заговорил с ней, «поняла, что не смогу убить не только его, но и себя: возникло такое острое чувство какого-то тепла к ребенку, которого раньше никогда не было». «И сразу все повернулось по-другому, злости на мужа тогда вообще не стало, очень захотелось жить, растить ребенка, работать. Вместо злости появилась доброта ко всем: к сыну, матери, сестре, друзьям. Думала, что я могу теперь для каждого из них сделать».
Наблюдение этой пациентки в течение какого-то времени в условиях психиатрической больницы не обнаружило у нее каких-либо признаков депрессии или иных психотических расстройств. Более того, изучение истории ее жизни, клиническое наблюдение в условиях отделения, обследование психолога не давали оснований говорить о наличии тяжелой психопатии. Однако некоторые личностные особенности (повышенная возбудимость, некоторая истероидность, завышенная самооценка, эгоцентризм), а также тяжесть ее психического состояния в период кризиса позволили предполагать у данной пациентки акцентуацию характера по истероидному типу. Аффективное состояние, обусловившее суицидальную попытку по типу расширенного самоубийства, было исключительно кратковременным и не выступало как стойкое снижение настроения в виде депрессии.
Мысль о наличии у пациентки депрессии, как причине столь чудовищного по своим возможным последствиям поступка, возникла у врачей, направивших ее на обследование к психиатрам. Расширенное самоубийство(убийство с целью избавления от возможных в последующем мучений своих близких, а затем и самого себя) чаще всего встречается именно в рамках этой патологии. Однако наличие депрессивного состояния здесь приходится отвергать не только по причинам исключительной кратковременности аффективного состояния, не отвечающего клиническим критериям длительности (минимум две недели), но и по характеру самих переживаний пациентки в тот период.
Отсутствие чувства вины, направленность переживаний даже не столько на саму ситуацию, сколько на необходимость наказания вызвавшего ее «обидчика» при сохранении психомоторной активности и своеобразной эмоциональной лабильности позволяют с достаточными основаниями отвергнуть депрессию как ведущую характеристику психической жизни в период совершения попытки самоубийства. Понятно, что против депрессии говорит и отсутствие соответствую-
Субъективное значение суицидального поведения 223
щих соматовегетативных проявлений, острое возникновение, по существу, мгновенный выход из болезненного состояния в результате сильнейшего психофизического воздействия (падение в воду вместе с ребенком с десятиметровой высоты). Катарсис, просветление, по сути дела, появление (хотя бы на какой-то промежуток времени) новой личности, с удивляющим саму пациентку необычным содержанием переживаний,— вот к чему приводит эта неудавшаяся по причинам, абсолютно не зависящим от самоубийцы, суицидальная попытка. Отвергая в данном случае депрессию как ведущий феномен психической жизни пациентки во время попытки самоубийства, анализ психологического смысла которого будет проведен ниже, ни в коей мере нельзя считать ее состояние в тот период остающимся в пределах психического здоровья. Здесь отчетливо улавливаются качественные, а не количественные изменения характера переживаний на протяжении всех трех дней предшествовавших суициду. О необычном состоянии в период, предшествующий попытке самоубийства, и непосредственно в момент его проведения свидетельствуют и характер выхода из него, и сообщаемые пациенткой в дальнейшем сведения о ее переживаниях в то время.
И если к так называемым количественным изменениям можно отнести резкое усиление присущих пациентке и вне стрессогенной ситуации черт эмоциональной лабильности, то появление неразвернутых дереализационно-деперсонализационных переживаний — это уже отчетливые качественные сдвиги психической жизни. Физически ощущаемые пустота в душе, «какая-то нереальность окружающего» свидетельствуют уже не только об аффективном заряде и связанной с этим доминирующей мыслью, но и о включении каких-то механизмов своеобразной психофизиологической защиты от непереносимых (естественно, для функционирования данной психики) переживаний.
О том, что сообщения пациентки о переживаниях того периода не носят характер каких-то метафор или красочных сравнений, говорят и особенности ее поведения в то время, и тяжесть совершенного ею суицида. Практическое прекращение в тот период социального функционирования (работа, контакты с близкими), невозможность перехода на любое другое содержание психики («понимала, что схожу с ума, но ни на что переключиться не могла, хотя где-то в глубине души чувствовала, что ничего смертельного не произошло») с достаточной определенностью говорят о своеобразных качественных изменениях сознания, которые, однако, не могут быть просто квалифицированы как синдромы измененного сознания.
Анализируемое состояние следует расценивать как аффективно суженное сознание, при котором сохраняется ориентировка в текущей
ГЛАВА 5
ситуации, но, по существу, утрачивается способность к прогнозированию. При сохранении способности планировать действия, связанные с самоубийством, пациентка не может адекватно оценить даже сопутствующие этому обстоятельства. По непонятным для нее самой мотивам она ожидает ухода матери, хотя самоубийство планируется вне дома, и более логичным был бы совершаемый ранее ежедневно утренний уход.
О качественных изменениях сознания, при котором нарушенным оказывается осмысление только отдельных сторон текущей ситуации у данной пациентки, говорит и факт случайного включения в самоубийство практически не фигурировавшего в ее переживаниях в течение нескольких дней собственного сына. Отчетливо выступает отсутствие логики в связанных с планируемым убийством сына мысленных построениях: убить для предотвращения мук, ожидаемых в дальнейшей жизни. Ни мать, реально воспитывающая ребенка, ни сестра, сообщающая о желании растить его, в этот момент не появляются в ее сознании. Более того, весьма логичным были бы мысли о наказании, мести таким образом ушедшему от нее мужчине (как и считали отдельные люди из ее окружения), но этот мотив никак не фигурировал в ее переживаниях. Да и сам характер самоубийства (пациентка не бросает ребенка, а бросается вместе с ним) вступает в противоречие с пониманием случившегося кала убийства из мести. Поэтому приведенный выше суицид — это самоубийство, личностный смысл которого — месть.
Для адекватной оценки произошедшего (а здесь наряду с чисто медицинскими встают уже и юридические вопросы) важно понимание того обстоятельства, что здесь нет компонента демонстративности или стремления с помощью действительного суицида изменить ситуацию в желательную для себя сторону. Внутренняя, психологическая направленность суицида вовсе не связана с желанием вернуть мужа и восстановить семью. И хотя сама по себе месть может принципиально рассматриваться и как одна из возможных форм протеста, в приведенном случае достаточно четко как ведущий мотив, цель деятельности, связанной с добровольным уходом из жизни, выступает стремление таким образом наказать обидчика.
Итак, ведущим компонентом личностного смысла здесь выступает месть, и ребенок здесь — не элемент мести, а случайная жертва измененного сознания самоубийцы. Обстоятельства случившегося, в том числе и поведение неудавшейся самоубийцы (попытка скрыть истинный характер произошедшего, отсутствие тенденций к использованию суицида как средства восстановления семьи или наказания «обидчика») говорят о том, что здесь попытка самоубийства происходила в услови-
Субъективное значение суицидального поведения
ях качественно иного функционирования психики, существенно отличающего его от состояния до или после случившегося.
Добровольный уход из жизни как один из действенных способов мести обидчику известен у разных народов с древнейших времен. У народов Западной Сибири и славян существовал даже специальный термин «сухая беда» — человек с целью мести вешался на воротах обидчика. Самоубийство, так или иначе связанное и просто указывающее в отдельных случаях на людей, причастных к этому, достаточно хорошо известно и в художественной литературе. Следует, по-видимому, вспомнить про некрасовского «холопа примерного, Якова верного», вешающегося над коляской с обидевшим его обезноженным барином.
Наряду с призывом, протестом, местью, достаточно частым вариантом личностного смысла самоубийства может выступать стремление к избежанию наказания.Чаще всего при данном варианте суицидального поведения угроза наказания носит вполне реальный характер, так как покушению на самоубийство здесь всегда предшествует то или иное преступление. Однако в отдельных случаях тяжесть совершенного человеком действия криминального характера оказывается в его собственных глазах существенно преувеличенной, а правильная юридическая оценка содеянного может исключить в дальнейшем уголовное преследование данного субъекта. Здесь важно индивидуальное видение ситуации в конкретный период времени.
ПРИМЕР. Двадцатитрехлетний молодой человек, месяц назад условно-досрочно освобожденный из мест лишения свободы, доставляется в отделение за участие в драке и сопротивление работникам милиции. С его слов, к нему привязались двое каких-то пьяных, один из них ударил его и в дальнейшем умудрился исчезнуть с места события. «Я пытался его задержать, а милиция считает, что я сопротивлялся. А у меня уже все это было: мы гуляли после дембеля, стали стучаться в закрывающийся магазин, оттуда вышел участковый, я его ударил и получил срок». Вскоре после доставки в отделение и сообщения дежурного, что на него будет заводиться уголовное дело, задержанный совершил серьезную попытку самоповешения с выраженной асфиксией и наступившей в дальнейшем антероградной амнезией.
Однако события, предшествовавшие его попытке самоубийства, не только не амнезировались, но и воспроизводились этим человеком со множеством деталей, чему он сам удивлялся. Врачу «скорой помощи» пациент рассказывал: «Не знаю, почему все запомнилось, как будто на фотографии и магнитофоне: помню, где кто стоял, что делал и говорил, хотя все происходило очень быстро, а сейчас как будто замедлен-
8 Зак, 4760
ГЛАВА 5
ная съемка или стоп-кадр: и бутылка, которой меня хотели ударить, а только облили водкой, и убегающий этот гад, и почему-то медленно едущая машина. А потом, когда стали говорить, что я пьяный и что сопротивлялся милиции, сразу возникла мысль, что в колонию ни за что не пойду. Но не знал, как это сделать, а когда выяснили, что я условно освобожденный, то сразу решил повеситься. Больше уже ни о чем не думал: ни о судах, ни о милиции. Все закрыла мысль, что в колонию ни за что не пойду, хотя потом, когда уже очнулся после петли, понял, что еще неизвестно, как это все обернется и повеситься всегда успею».
Естественно, что врач «скорой помощи» (он же автор настоящей книги) выяснил, что никаких чрезвычайных причин невозможности вторичного отбывания наказания у этого неудавшегося самоубийцы не было («на зоне отношения были нормальные, и я всегда за себя сумею постоять»), что особых претензий к милиции у него также нет («они свое дело делали, а я, вместо того чтобы уйти или убежать, с учетом моего положения, от этих пьяниц, стал выяснять отношения и довыяс-нялся до нового срока»). В дальнейшей беседе с врачом пациент говорил о том, что «не знаю, как дальше, но сейчас уже вешаться не хочу, а когда привезли в милицию, очень уж сильно не хотел, чтобы снова судили».
Относительная сложность медико-психологической оценки приведенной выше попытки самоубийства состоит в необходимости четкого разграничения психологического смысла совершаемых человеком ауто-агрессивных действий. Что это — протест против несправедливого задержания, тяжелая по возможным последствиям для жизни демонстрация самоубийства с целью избежания наказания или действительный суицид, личностный смысл которого также совпадает с упомянутой выше целью? При этом представляется понятным, что элемент своеобразного протеста, наверное, может присутствовать как составляющая глубинного мотива (возможно, и не всегда осознаваемого) намерения избежать наказания. Но, несмотря на действительную неопределенность последующего наказания, в высказываниях человека совсем не звучат слова о несправедливости и протесте. Поэтому «протестный» характер данного суицида приходится отвергать с самого начала его анализа.
Не касаясь юридической стороны, можно с достаточной определенностью сказать, что правильная квалификация произошедшего с задержанным определяет здесь не просто медико-психологическую оценку этого суицидального феномена, но и конкретные организационно-практические мероприятия. Опасность для жизни избираемого
Субъективное значение суицидального поведения
способа самоубийства, приобретающая характер доминирующего переживания мысль-чувство, изменившееся переживание времени говорят не просто об отсутствии в данном случае какой-либо демонстративности, но о весьма существенном сдвиге психофизиологического функционирования человека.
Этот сдвиг обусловлен доминирующей мыслью о невозможности нового осуждения, о необходимости избавления от неизбежного, по его мнению, наказания. Возможно, это обусловлено непроизвольно возникшими или даже неосознаваемыми аналогиями со случившимся в прошлом. Здесь достаточно обоснованно можно говорить о вполне определенном намерении ухода из жизни. Целью же этого неудавшегося самоубийства для самого человека, личностным смыслом суицида выступает именно желание избежания наказания, о чем сам пациент говорит четко и недвусмысленно. Однако именно в подобных случаях адекватная оценка затруднена вполне понятным «ситуационным» видением случившегося тем или иным специалистом (врачи и психологи здесь вовсе не являются исключением). И только сопоставление картины и тяжести суицида, обстоятельств случившегося, оценки суицидентом своих действий с характером психического состояния человека в тот период позволяет понять и дать достаточно адекватное объяснение анализируемому суицидальному (или смежному) явлению. Существенным моментом правильного понимания произошедшего выступает именно оценка личностного смысла самоубийства.
Если изложенный выше вариант личностного смысла самоубийства имеет своей целью добровольное прекращение жизни для избежания возможного наказания, то ниже рассматривается вариант прямо противоположной психологической направленности суицида. В этом случае человек сам хочет уйти из жизни, для того чтобы путем самоубийства наказать себя. Понятно, что здесь агрессия человека на самого себя — это начало и конец смысла данного психического феномена, так как отсутствует элемент призыва, обращенности к окружающим для изменения ситуации, помощи или наказания действительных или мнимых виновников.
Суицид-самонаказаниевсегда происходит на фоне различной степени сниженного настроения, но далеко не всегда это снижение четко укладывается в клинически очерченное понятие депрессивного синдрома. В этом случае сама диагностика и правильная квалификация подобного аффективного расстройства может иметь в качестве важнейшего диагностического признака оценку личностного смысла суицида. Хотя и здесь, как и в предшествующих вариантах суицидов
228 ГЛАВА 5
с различной психологической направленностью, прямое сопоставление ситуации с самоубийством и связанное с этим «ситуационное» мышление специалиста, анализирующего произошедшее, может затруднить адекватную оценку состояния человека, пытавшегося совершить самоубийство. В подобных случаях только учет всех обстоятельств произошедшего и квалифицированный суицидологический анализ могут помочь в правильной медико-психологической и юридической оценке случившегося.
ПРИМЕР. Тридцатитрехлетняя женщина проживает вместе с мужем и двумя детьми (тринадцатилетним сыном и десятилетней дочерью). В прошлом работала инженером, однако, когда ее производство закрылось, она достаточно успешно включилась в торговый бизнес. Взаимоотношения в семье всегда были очень хорошие, хотя последнее время муж и чувствовал себя несколько ущербным, так как его бизнес не приносил ожидаемых доходов и он был вынужден несколько раз менять характер деятельности. Некоторое время муж вообще не работал, а ухаживал за детьми и вел домашнее хозяйство. На взаимоотношениях в семье это не сказывалось, доходов жены вполне хватало на приемлемый уровень жизни. Со слов жены, они стали жить намного лучше, чем в те времена, когда оба работали инженерами. По поводу тех или иных «успехов» мужа в ведении домашнего хозяйства жена иногда шутила, что он в дальнейшем сможет всегда найти работу «бебиситора и хаусмайе-ра». Однако, с ее слов, всегда щадила его самолюбие («знала еще со студенческих лет, какое оно у него, и понимала, что мужчинам, особенно таким, как он, сейчас даже труднее вписаться в этот чертов рынок»). Со слов жены, с началом перестройки они даже стали ближе друг к другу, хотя «обоим приходилось так вертеться, что вместе были меньше».
Алкоголь в семье употреблялся в самых минимальных дозах по праздникам, вели здоровый образ жизни, муж и дети делали физзарядку и занимались бегом. Жене «хватало бега и зарядок на работе». Однако в последние год-два жена эпизодически, и опять же в минимальных дозах («чисто символически»), стала употреблять алкоголь с партнерами по бизнесу. В один из удачных с точки зрения доходов дней она употребила все такую же минимальную дозу, но достаточно крепкого напитка. Находясь в состоянии легкого алкогольного опьянения и некоторого подъема настроения в связи с удачным ходом коммерческих дел, женщина встретила своего однокурсника, который предложил «отметить» и его успехи в бизнесе. Встреча завершилась интимной близостью. Вернувшись домой, «почувствовала, что произошло что-то ужасное». В первый день вообще не могла найти себе места, потом немного успокоилась.
Субъективное значение суицидального поведения 229
В дальнейшем пыталась как можно больше занять себя на работе и дома. «Через два дня как-то все стало уже забываться, но когда нашла нечаянно в сумочке телефон этого однокурсника, опять начала думать о том, что бы произошло, если бы этот телефон нашел муж. Порвала и выбросила этот телефон, так как уже уходя от того человека, знала, что больше никогда с ним не встретится. Однако страх, что муж может узнать, перешел в какой-то ужас, избавиться от которого уже не могла. Возникла мысль, что станет легче, если сама расскажет мужу о том, что случилось. Рассказала о том, что произошло, мужу, много плакала, умоляла простить ее, ужас исчез, и стало вначале легче».
Однако постепенно появилось и стало нарастать все больше и больше чувство вины перед детьми и мужем. Все это происходило на фоне усиливающегося отчуждения в семье, так как с момента ее признания в измене муж стал общаться с ней только формально, прекратились интимные отношения. Муж стал требовать, чтобы она периодически вновь и вновь просила у него прощения и каялась. Однажды он заставил жену повторить признание в измене в присутствии детей, которые в дальнейшем также стали общаться с матерью чисто формально и во всем, касающемся отношений в семье поддерживали только отца. Женщина на фоне все усиливающегося чувства вины расценивала как совершенно адекватные и изменившееся отношение к ней со стороны мужа и детей, и отдельные мероприятия «карательно-воспитательного» характера. В течение месяца она по-прежнему занималась бизнесом, «для успокоения», по совету знакомой, пыталась принимать небольшие дозы транквилизаторов и нейролептиков, но какого-либо уменьшения чувства вины, как и восстановления обычных отношений в семье, за это время не произошло. «Муж и дети по-прежнему держались на расстоянии».
Продолжая испытывать все усиливающееся чувство вины, женщина «поняла», что не только муж, но и она сама никогда не простит себе того, что произошло. Возникла мысль, что она должна умереть, чтобы наказать себя за разрушение семьи и собственного счастья. «Дети и муж как-то отошли на второй план, а все время думала о том, что надо себя наказать. Хотела сделать так, чтобы они и вообще все окружающие думали, что я просто умерла».
Выбрав специально время, когда муж с детьми уехал на выходные к его родителям, женщина, закрывшись, приняла сразу все находящиеся дома лекарства, составившие несколько смертельных доз, и осталась жива только благодаря счастливой случайности. Соседка сообщила пришедшей ее навестить подруге, что она дома и никуда из квартиры не выходила. Подруга сумела открыть дверь и обнаружила ее
ГЛАВА 5
в коматозном состоянии. Пациентка скрыла от врача «скорой помощи» и в стационаре факт попытки самоубийства, заявив, после того как пришла в сознание, что она случайно передозировала лекарства, и просила как можно быстрее выписать ее домой.
Вернувшийся домой муж не обнаружил лекарств, но жена заявила ему, что она их выбросила, так как после случайной передозировки поняла, что «это гадость, которой могут случайно отравиться и дети». Однако спустя неделю после этой неудавшейся попытки отравления дочь случайно обнаружила под бельем у матери очень крепкую хозяйственную веревку и, удивившись, рассказала об этой находке отцу. И хотя женщина категорически отрицала в разговоре с ним какие-либо суицидальные тенденции, муж решил обратиться к ее подруге, так как «с женой происходит что-то не то», но скрыл факт нахождения веревки в совершенно неподходящем для ее хранения месте. Подруга, зная о факте вызывающей сомнения «случайной передозировки», заставила женщину идти к врачам, угрожая в противном случае рассказать о факте отравления ее мужу.
Беседа с пациенткой на первом этапе ее нахождения в стационаре вызывала определенные трудности, так как женщина категорически отрицала наличие каких-либо суицидальных тенденций в прошлом и настоящем, пытаясь дать психологически понятное объяснение не только «передозировке» лекарств, но и нахождению хозяйственной веревки среди белья. «Наверное, дочь сама решила подшутить, так как они с братом всегда так игрались — то подложат друг другу что-нибудь страшное, то наоборот, а тут, наверное, меня решили вовлечь в свои игры».
Это заявление противоречило факту, который не отрицала и сама больная, что дети последнее время не играли с ней и стали, как и муж, относиться весьма сдержанно. И этому обстоятельству пациентка давала внешне вполне логичное объяснение: «Я сама в этом виновата, так как, занимаясь бизнесом, стала слишком мало времени уделять семье, вот дети и перестали общаться со мной». В ответ на возражения врача о том, что бизнесом она занимается уже в течение нескольких лет, а изменение отношений в семье наблюдается только на протяжении последнего месяца, больная могла ответить только: «Я сама во всем виновата». Сложность этого случая определялась еще и тем, что за все время нахождения жены в больнице ее муж категорически отказывался что-либо сообщать врачам о характере их семейных отношений вообще и о случившемся за последнее время.
На фоне проводимой медикаментозной терапии и постоянных психотерапевтических встреч больная стала несколько более контактной,
Субъективное значение суицидального поведения
охотно беседовала о работе, взаимоотношениях с мужем и детьми, родственниками, но по-прежнему не раскрывала причины изменившегося психологического климата в семье, ее «передозировки» лекарств и нахождения веревки в ящике с бельем. И только после того, как персонал стал замечать, что пациентка выпрашивает у больных таблетки, и у нее был обнаружен тщательно скрываемый «набор» различных лекарств, больная спустя некоторое время сообщила врачу приведенную выше историю, взяв с него слово, что муж никогда не узнает от врача об этом, так как «во всем виновата только одна она».
Рассказ больной о ситуации и характере ее вины в процессе психотерапевтических бесед постепенно стал заканчиваться выводом, к которому она пришла сама, что, совершив самоубийство, она наказывает не только себя, но и любимых ею мужа и детей и что жизнь в этой ситуации — гораздо большее наказание для нее самой. «И тогда и сейчас уверена, что ничего исправить уже невозможно, что я должна себя наказать, но тогда другого наказания, кроме самоубийства, не видела, а сейчас считаю, что жить так, как я жила последний месяц, — это тоже наказание». Муж, достаточно регулярно посещавший больную, хотя и отказывался беседовать с врачом о его семейной жизни и во время свиданий обращал на себя внимание определенной сдержанностью и формальностью, но в то же время заметил, что он чувствует, что за время нахождения в больнице «жене стало лучше».
Анализируя приведенный выше случай суицида, следует, по-видимому, отметить отсутствие какой-либо демонстративности на протяжении всего периода состояния пациентки, связанного с наличием суицидальных тенденций. Об этом говорят и мероприятия по подготовке первого суицида (отсутствие посторонних, закрытая квартира), чрезвычайно большая дозировка принятых лекарств, желание скрыть попытку самоубийства от кого бы то ни было (не только от мужа, но и от подруги). И в дальнейшем у пациентки не отмечается каких-либо попыток использования имеющихся у нее суицидальных намерений для кардинального изменения (или хотя бы улучшения) ситуации. Более того, ситуация, сложившаяся после ее сообщения мужу об измене, при всей ее психологической понятности и сама по себе могла бы вызвать весьма непростые переживания и последствия, но тем не менее практически не определяет суицидальную мотивацию.
Пациентка соглашается сообщить врачу о случившемся и связанных с этим переживаниях, только взяв с него слово, что он никогда не сообщит мужу о раскрытии ею семейной тайны. Однако в контексте разбираемых в данной главе характеристик суицидальных феноменов важно отметить не столько истинный характер суицидальных намере-
232 ГЛАВА 5
ний в данном случае, сколько их внутренний, психологический смысл. Здесь решающим моментом в совершенной попытке самоубийства или планируемых действиях по уходу из жизни выступает желание наказать себя таким образом за действительно неблаговидный, с точки зрения семейной жизни, поступок, который, в силу ее индивидуального видения случившегося, приобретает характер катастрофы.
Естественно, что исключить у данной пациентки переживания, в том числе связанные с настоящими сожалениями и обвинениями самой себя по поводу факта сообщения мужу об измене, не представляется возможным. Скрывает она или действительно не считает себя виновной в том, что муж оказался осведомленным об этом прискорбном факте,— не столь существенно с точки зрения тяжести суицидальных тенденций и их психологического смысла для больной. Здесь важнее другое: личностный смысл суицида в виде стремления самонаказания свидетельствует не просто о чувстве вины, но и о стоящем за этим выраженном изменении психической деятельности, определяемом понятием «депрессивное состояние». Однако особенности клинической картины в данном случае (ближе всего сюда подходит термин «скрытая депрессия»), при всей неопределенности конкретного содержания этого термина, не дают общеизвестных признаков депрессивного расстройства. Таким образом, опорным пунктом диагностики здесь выступают прежде всего характеристики самого суицида. Личностный смысл суицида здесь становится важнейшим компонентом уже не оценки суицидального феномена, а состояния больной в целом.
Значение оценки суицида в контексте целостного психического состояния, а не в плане рассмотрения суицидального феномена самого по себе позволяет не просто прийти к более адекватному пониманию случившегося, но и рассматривать вопросы терапии с учетом индивидуального содержания в рамках даже хорошо известных диагнозов: «ситуационная реакция» или «расстройство регуляции». И сам суицид должен быть оценен с точки зрения его самых различных характеристик не только со стороны его психологического смысла, но и в плане понимания, для чего, кто, в каких условиях, каким способом и почему попытался покончить жизнь самоубийством.
Настоящая монография имеет своей целью раскрытие этих опорных понятий для понимания того, в каком контексте и с каких сторон следует рассматривать суицидальные феномены. Понятно, что непосредственное содержание ответов на эти вопросы всегда будет носить индивидуальный характер, определяемый сложным переплетением социальных, личностных и психопатологических явлений. В этом плане содержание психотических расстройств всегда отличается гораздо боль-
Субъективное значение суицидального поведения
шей стереотипностью, однообразием высказываний больных, несмотря на развитие болезни в самых различных социально-психологических условиях.
Самонаказание может выступать и как психологический смысл покушения на самоубийство человека, совершившего убийство. Однако можно выразить определенные сомнения в том, что подобный способ ухода из жизни - это всегда суицид-самонаказание.Судебно-психиатрический опыт автора, связанный с общением с людьми, совершившими убийство, позволяет с достаточными основаниями говорить о существенных различиях в характере переживаний людей после случившегося. При этом отрицать возможность самонаказания и соответствующих переживаний не решится никто. Но возможен вариант, при котором суицид выступает именно как способ избежания наказания. Неадекватность такого способа (прекращение собственной жизни) часто бывает связана с тем состоянием выраженной дезорганизации психической деятельности («смятение чувств»), которое может наступать после совершения человеком убийства.
В большинстве случаев отсутствие предсмертных записок и тяжесть выбираемого способа самоубийства приводят к летальному исходу суицидов, совершаемых после убийства. Поэтому тайну субъективного значения подобного суицида самоубийцы уносят с собой. Очень короткий пример, иллюстрирующий сказанное выше. Узнав об измене жены, молодой инженер-химик, только что окончивший институт и начавший работать, разбивает ей голову гантелью и вешается над ее трупом (для этого потребовалось переместить его в центр комнаты под люстру, на которой повесился самоубийца). Какого-либо объяснения своему поведению самоубийца не оставил. Естественно, что субъективная сторона этого суицида осталась за занавесом. Представление о том или ином психологическом смысле этих самоубийств нередко является экстраполяцией собственных представлений анализирующих суицид людей о том, что должен переживать после случившегося убийца. Однако между представлениями и фантазиями на тему убийства и реальным фактом — «дистанция огромного размера».
Еще одним вариантом личностного смысла суицида может выступать отказ от жизни.В этом случае намерения человека покончить жизнь самоубийством связаны непосредственно с отказом от дальнейшей жизни. Независимо от того, что лежало в основе подобных замыслов и намерений (конкретная ситуация или те или иные логические построения, непосредственно не связанные с текущим моментом), в данном случае цель конкретных действий, направленных на самоуничтожение, и значение этого самоубийства для личности пол-
ГЛАВА 5
ностью совпадают. Суицид здесь не служит каким-то лежащим вне самого суицидального феномена целям (типа призыва, протеста, мести), а замыкается в своей психологической направленности на самого себя, на прекращение жизни. В этом плане рассмотренный выше суицид-самонаказание все же имеет элемент специфической обращенности к окружающему («вина перед кем-то», своеобразное понимание наказания в виде самоубийства как элемента восстановления нарушенной по вине самоубийцы «справедливости»).
При суициде, личностный смысл которого состоит в отказе от жизни, не предполагается какое-либо воздействие на ситуацию и окружение путем самоубийства, даже в виде своеобразного «последействия», как в случае мести или самонаказания. Но здесь ситуация вовсе не исчезает из переживаний человека, именно индивидуальное видение невозможности ее изменения чаще всего и обусловливает совершение суицида, в высшей степени несущего опасность для жизни. Не случайно в суицидологической литературе подобные самоубийства получили название «холодные суициды». Они протекают чаще всего на фоне внешне невыраженного аффекта. Однако здесь скорее наблюдается не отсутствие аффекта вообще, переживаний, связанных с ситуацией, а отсутствие «крика о помощи» или иной формы обращения суицидента к окружению.
Действительно существующая (или только связанная с индивидуальным видением) непреодолимость ситуации обусловливает выбор способа самоубийства, время, место и другие обстоятельства, влияющие на возможность прекращения жизни. Как правило, выбираются наиболее действенные способы самоубийства, в данных конкретных обстоятельствах, по мнению суицидента, с наибольшей вероятностью приводящие к смерти. Безусловно, на выбор этого способа влияет множество факторов: от религиозных, профессиональных и личностных характеристик до конкретной ситуации и связанных с нею переживаний.
В целом, самоубийцы, личностный смысл суицида которых имеет форму отказа от жизни, гораздо реже попадают в поле зрения врачей, чем лица с иной психологической направленностью самоубийства. В абсолютном большинстве случаев этот суицид, с точки зрения замыслов человека, «удается». Поэтому оценку подобного самоубийства чаще всего дают не врачи, а знающие ситуацию и переживания человека его близкие или лица, производящие дознание по факту насильственной смерти. Хотя в отдельных случаях адекватная оценка произошедшего может быть дана только после проведения судебно-психи-атрической или комплексной медико-психологической экспертизы.
Субъективное значение суицидального поведения
Отказ от жизни и связанное с этим самоубийство может происходить в тех случаях, когда возникающие переживания становятся неприемлемыми с точки зрения их возможного сосуществования с другими элементами психической жизни человека. Это может быть непереносимость существующих страданий или их ожидания в будущем, невозможность существования в конкретных условиях, вступивших в противоречия с имеющимися ценностными ориентациями. При этом экстремальность ситуации и связанных с этим переживаний («Бытие только тогда и начинает быть, когда ему грозит небытие» [Достоевский]) выявляет не обнаруживающуюся в условиях обычного функционирования важную особенность психической жизни, связанную с отражением времени. Будущее, включаемое в контекст настоящего, приводит к тому, что психологические переживания могут влиять на человека в степени не меньшей, чем самые тяжелые физические страдания. Знание и ожидание будущего могут оказаться более тягостными и непереносимыми для человека, чем самая неблагоприятная текущая действительность,
Одна из таких возможных ситуаций может быть связана с наличием тяжелой неизлечимой болезни. Интуитивное понимание тяжести болезни и постепенного ухудшения своего состояния может сочетаться с реальными знаниями о дальнейшем течении, возможностях лечения и исходе существующего заболевания. В подобных случаях возможно самоубийство, смысл которого, отказ от дальнейшей жизни, связан не просто с осознанием невозможности изменения ситуации, но и с непереносимостью, недопустимостью включения ситуационных переживаний в контекст текущего содержания психики. Самоубийство по мотивам отсутствия перспективы дальнейшего существования необязательно связано с наличием в настоящем какой-либо тяжелой болезни, но в первую очередь именно с невозможностью избавления от возникающих в сознании, но неприемлемых для его текущего содержания мыслей. Подобные самоубийства весьма характерны для гериатрических пациентов или лиц более молодого возраста, у которых мысли о неизбежности грядущей старости и смерти приобретают навязчиво-непреодолимый характер. Как пример подобного самоубийства можно привести хорошо известный факт смерти супругов Лафаргов.
В самоубийствах по мотивам отказа от жизни сама по себе мысль о прекращении дальнейшего существования чаще всего формируется постепенно, что способствует более продуманной организации суицида. Однако в отдельных случаях отказ от жизни возникает как ауто-хтонная мысль, не связанная с предшествующим содержанием психики, но и здесь последующие за этим суицидальные действия также
ГЛАВА 5
отличаются достаточной целенаправленностью. В предшествующей главе подобный вариант возникновения суицидальной идеации назван импульсивным.
ПРИМЕР. Сорокасемилетняя женщина проживает одна. Несколько месяцев назад умерла ее племянница, с которой она периодически общалась. Проживает в коммунальной квартире вместе с соседкой-пьяницей, отношения с которой далеки от идеала. Страдает тяжелым заболеванием почек, в связи с чем одна почка удалена, а из второй выведена стома. Получает мизерную пенсию как инвалид первой группы. Близкая подруга переехала к детям в другой город, а ее оставшиеся родственники живут очень далеко. Пенсии хватает только на хлеб и самые необходимые лекарства, временами не имеет денег, чтобы заплатить за квартиру и коммунальные услуги. Эпизодически общается с соседями по двору или навещающей ее работницей службы социальной помощи.
В один из вечеров женщина занималась достаточно привычным для нее занятием, рассматривала один из альбомов с фотографиями артистов театра и кино (наряду с чтением книг это было ее основным времяпрепровождением по вечерам). Неожиданно она перевела взгляд на висевшую у нее на поясе на куске бинта перчатку, выполняющую роль мочеприемника, а затем вновь стала смотреть на какую-то фотографию. Как рассказывала в дальнейшем пациентка, в этот момент у нее совершенно неожиданно возникла мысль, что дальше жить не стоит. «Раньше, хотя и была неверующей, считала, что надо нести свой крест до конца, а здесь пришла мысль, и я уже не смогла от нее избавиться, что лучше покончить жизнь самоубийством, чем так жить».
Женщина на протяжении некоторого времени обдумывает способ самоубийства. «Ни о чем другом уже не думала. Если и раньше ничего меня с жизнью не соединяло, а здесь как-то физически почувствовала, что одна на свете и дальше ничего хорошего меня не ждет». Она решает умереть от потери крови и с этой целью принимает несколько таблеток аспирина, «чтобы уменьшить свертываемость». Ожидает несколько часов, пока уснет соседка и подействуют лекарства, пишет записку («никого не виню, дальнейшая жизнь не имеет смысла»), напускает в ванну теплую воду и, погрузившись в нее, наносит себе глубокие порезы в области локтевого сгиба на обеих руках и достаточно быстро теряет сознание вследствие большой кровопотери.
Ее спасает случайность: соседка, выходя в туалет, увидела, что из ванной течет кровь (самоубийца не закрыла плотно кран, и вода с кровью стала переливаться через край). Соседка, имеющая сама в прошлом опыт самопорезов, оказала ей весьма квалифицированную по-
Субъективное значение суицидального поведения
мощь и вызвала «скорую». После кратковременного пребывания в реанимации больная в связи с высказываниями о нежелании жить была переведена в психиатрическую больницу, а оттуда, в связи с ухудшением соматического состояния (падение гемоглобина, нарастание остаточного азота крови и ухудшение других показателей), отправлена в соматическую больницу.