Эталон ответа по клиническому случаю
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика бронхиальной астмы у детей»
Ситуационная задача:Вы – врач поликлиники.Обратились девочка 6 лет с мамой.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента (стандартизированный пациент)
Ø Проведите аускультацию легких (на «имитаторе Кплюс»)
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте диагноз
Ø Определите план лечения (принципы лечения).
Ø Контроль эффективности лечения
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Больная 6 лет.
Жалобы: на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | ответ |
| Уточнения характера одышки | Какая одышка – трудно вдохнуть или выдохнуть? | Трудно выдохнуть |
| Частота приступов удушья | Как часто повторяются приступы и в какое время суток? | Приступы повторялись 1-2 раза в неделю, преимущественно в ночное время. |
| Чем провоцируются приступы удушья | С чем связано появление приступов удушья? | Приступы наблюдались после приеме в пищу сладостей и цитрусовых, в условиях пыли, сухих листьев, пыльцы растений. Настоящий приступ возник после контакта с кошкой соседей. |
| Характер мокроты | Как выглядит мокрота, она легко откашливается? | Мокрота серозно-слизистая (похожа на слюну), пенистая, не обильная. |
| Чем купируется приступ удушья | От чего проходит приступ удушья | Приступы были кратковременными и купировались самостоятельно. |
В анамнезе: У девочки в 4 месячном возрасте диагностирован атопический дерматит. С 3-х летнего возраста, периодически, на фоне приема сладостей и цитрусовых отмечались сухость кожи и высыпания на щеках. Имели место кратковременные приступы одышки, при пыли, на пыльцу растений, купировавшиеся самостоятельно. В течение последней недели 2 раза наблюдались непродолжительные ночные приступы удушья. Первый приступ прошел самостоятельно. В этот раз приступ продолжается 1 час и не проходил.
У мамы ребенка поллиноз, у бабушки - бронхиальная астма.
Объективно: рост 109 см и вес 16 кг. Нормостенического телосложения. Питание пониженное. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз. Дыхание учащенное, ЧДД 32 в мин. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются сухие свистящие хрипы больше в верхних и средних отделах с обеих сторон (на «имитаторе Кплюс» код:LSAT Е 02).
Лабораторно-инструментальные исследования:
| Общий анализ крови Гемоглобин – 122 г/л Эритроциты - 3,9х1012 /л Цветовой показатель 0,9 Тромбоциты – 290х109/л Лейкоциты – 6,4х109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 4% Сегментоядерные нейтрофилы – 42% Эозинофилы – 8% Моноциты – 5% Лимфоциты – 41% СОЭ – 7 мм/час | Анализ мокроты Цвет – белый Характер - слизистый Консистенция – стекловидная Эпителий – 1-2 в п/зр Лейкоциты – нет Эритроциты – нет Эозинофилы – 10 в п\зр |
Иммунограмма
Спирометрия
| фактическая | ||
| ЖЕЛ | % | |
| ОФВ1 | % | |
| Индекс Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ | % | |
| ЧД | в мин |
После пробы с сальбутамолом – ОФВ1 – 86% (+22%).
Пикфлоуметрия
Пиковая скорость выдоха – 102 л\мин
ПСВ: нижние границы нормальных величин (л\мин) для детей
Рентгенография ОГК
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией легких
Ø Назначение плана обследования
Ø Проведение и интерпретация общего анализа крови, анализа мокроты, пикфлоуметрии, спирометрии, рентгенографии органов грудной клетки
Ø Правильная постановка клинического диагноза
Ø Определение план лечения (принципы лечения) и контроля эффективности лечения
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика бронхиальной астмы»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | |||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | |||
| Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы? | 2,0 | 1,0 | |||
| Правильность проведение физикального обследования – общий осмотр | 2,0 | 1,0 | |||
| Аускультация легких | 2,0 | 1,0 | |||
| Предварительный диагноз | 2,0 | 1,0 | |||
| Назначение плана обследования | 2,0 | 1,0 | |||
| Интерпретация общего анализа крови | 1,0 | 0,5 | |||
| Интерпретация анализа мокроты | 1,0 | 0,5 | |||
| Оценил показатели пикфлоуметрии | 1,0 | 0,5 | |||
| Интерпретация спирографии | 2,0 | 1,0 | |||
| Интерпретация результатов рентгенографии органов грудной клетки | 2,0 | 1,0 | |||
| Определение план лечения (принципы лечения) | 1,0 | 0,5 | |||
| Контроль эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | |||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом | 1,0 | 0,5 | |||
| Всего | |||||
Эталон ответа по клиническому случаю
«Диагностика бронхиальной астмы»
| № | Критерии оценки шагов | |
| Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы? | Уточнение характера одышки, наличия и характера мокроты Анамнез заболевания и жизни Аллергоанамнез и семейный анамнез Частота приступов удушья и время их возникновения, чем снимаются | |
| Правильность проведение физикального обследования – общий осмотр | Наличие признаков дыхательной недостаточности – кожные покровы, есть ли цианоз | |
| Аускультация легких | В легких дыхание везикулярное, выслушиваются сухие свистящие хрипы больше в верхних и средних отделах с обеих сторон | |
| Предварительный диагноз | Бронхиальная астма, персистирующее течение, обострение. | |
| Назначение плана обследования | ОАК, Общий анализ мокроты Пикфлоуметрия Рентгенография органов грудной клетки Спирография, проба с сальбутамолом | |
| Интерпретация ОАК | Эозинофилия | |
| Интерпретация анализа мокроты | Обнаружены эозинофилы | |
| Оценил показатели ПФМ | ПСВ = 102 70% от нормы (норма 147) | |
| Интерпретация спирографии | тип нарушения дыхания по обструктивному типу проба с бронхолитиком – положительная | |
| Интерпретировал показатели R графии ОГК | признаки эмфиземы легких: горизонтальное расположение ребер, расширены межреберные промежутки, повышение прозрачности легочной ткани, корни тяжистые за счет фиброзных изменений. | |
| Определение план лечения | - бронхолитик короткого действия (сальбутамол) -ингаляционный кортикостероид+ бронхолитик пролонгированного действия (серетид или симбикорт) | |
| Контроль эффективности лечения | Лечение эффективно при отсутствии эпизодов обструкции | |
| Налаживание оптимального контакта с пациентом | Установлен оптимальный контакт Коммуникация эффективна |
Оснащение симуляции:
1. Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов
2. Анализы: ОАК, ОАМ, б/х анализы, копрограмма, рентгенография органов грудной клетки
3.Тонометр, фонендокоп
Актер - пациент
Обстановка:учебная комната – кабинет врача
Кушетка – 1
Стол для инструментов – 1
Разработчики: доцент Ксетаева Г.К., ассистент Сагимова Р.Ш.
Рецензент:Тажимбетова А. М., зав. пульмонологического отделения ДГКБ №2, врач высшей категории.
Обсужден и утвержден на заседании кафедры Детских болезней курса Детских болезней №1 (31 августа 2016, протокол №1)
Обсужден и утвержден на заседании КОП по ДБ (15 октября2016, протокол №2)