Менінгіальні ознаки (так, ні); ригідність потиличних м'язів шиї.

АНАМНЕСТИЧнА АНКЕТА

1.Перенесені захворювання:

1.1. Туберкульоз (так-1, ні-2)

1.2. Хвороби органів кровообігу: гострий інфаркт (так-1, ні-2),гіпертонічна хвороба (так-3, ні-4), хронічна ішемічна хвороба серця (так-5, ні-6), тромбофлебіт (так-7, ні 8), варикозне розширення вен (так-9, ні-10), інші (твк-11, ні-12).

1.3. Ревматизм (так-1, ні-2).

1.4. Цукровий діабет (так-1, ні-2).

1.5. Захворювання шлунково-кишкового тракту: виразка шлунка та 12-палої кишки (так-1, ні-2), гастрит (так-3, ні-4),хронічний холецистит (так-5, ні-6), інші (так-7, ні-8).

1.6. Хронічні захворювання легень: бронхіт (так-1, ні-2), пневмонія (так-3, ні-4), емфізема легень (так-5, ні-6), бронхіальна астма (так-7, ні-8), інші (так-9, ні-10).

1.7. Захворювання нервової системи (так-1, ні-2).

1.8. Хвороби нирок (так-1, ні-2).

1.9. Порушення слуху (так-1, ні-2).

1.10. Порушення зору (так-1, ні-2).

1.11. Операції: на щитавидній залозі (так-1, ні-2), на органах грудної клітини

(так-3, ні-4), черевної порожнини (так-5, ні-6), на придаткових пазухах носу

(так-7, ні-8), на очах (так-9, ні-10), видалення мигдалин (так-11, ні-12), інші операції (так-13, ні-14).

1.12. Травми та забій голови (так-1, ні-2), хребта (так-3, ні-4), кінцівок (так-5, ні-6),

інші травми та забої (так-7, ні-8).

1.13. Новоутворення (так-1, ні-2

Поточні спостереження

Поточні спостереження

.

2. Наявність у найближчих родичів (батьків, сестер, братів, бабусь, дідусів) таких захворювань:

3.1. Крововиливу у мозок (інсульт) (так-1, ні-2).

3.2. Бронхіальна астма (так-1, ні-2).

3.3. Алкоголізм, зловживання алкоголем (так-1, ні-2).

3.4. Цукровий діабет (так-1, ні-2).

3.5. Гіпертонія (так-1, ні-2).

3.6. Інфаркт міокарду (твк-1, ні-2).

3.7. Стенокардія (серцевий приступ) (так-1, ні-2).

3.8. Підвищена вага тіла (ожиріння) (так-1, ні-2).

3.9. Глаукома (так-1, ні-2).

3.10. Камні жовчного міхура (так-1, ні-2).

3.11. Виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки (так-1, ні-2).

3.12. Хвороби щитовидної залози (зоб, тиреотоксикоз) (так-1, ні-2).

3.13. Алергологічні захворювання (так-1, ні-2).

3.14. Батьки померли до 60 років від крововиливу у мозок або інфаркту (так-1, ні-2).

3.15. Психічні захворювання (так-1, ні-2), суїциди (так-1, ні-2).

4. Спосіб життя:

4.1. Стреси та нервові перевантаження (твк-1, ні-2).

4.2. Куріння (так-1, ні-2).

4.3. Зловживання алкоголем (так-1, ні-2).

4.4. Малорухливий спосіб життя (так-1, ні-2).

4.5. Заняття фізичною культурою (так-1, ні-2).

4.6. Наявність сім’ї (так-1, ні-2).

ДАННІ ПРО НАДАННЯ АКАДЕМИЧНОЇ ВИДПУСТКИ

Наказ МОЗ України

від 29.05.2013 р. №435

ЗАКОН УКРАЇНИ „ПРО ЗАХИСТ ПЕРСОНАЛЬНІХ ДАНИХ”

Інформована добровільна згода пацієнта

на обробку персональних даних

Я, _______________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові)}

даю згоду на оброботку моїх персональних даних до КУ „ЦПМСД №12” з метою отримання первинної медичної допомоги в обсязі визначеному у медичній карті студента за №________

Відповідно до статті 8 Закону України «Про захист персональних даних» мені роз’яснено мої права.

«____» _____________ 20___ рік ^{______________________(підпис)}

Наказ МОЗ України

від 08.08.2014 р. №549

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЕНТА НА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТІКИ,ЛІКУВАННЯ ТА ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ

Я, __________________________________________________________________,

Одержав(ла) у КУ „ЦПМСД №12” інформацію про характер мого захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування.

Я ознайомлений(а) з планомм обстеження і лікування. Отримав(ла) в поному обсязіі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначенного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов’язуюсь негаййно повідомляти лікуючогоо лукаря про будь-яке погіршення самопочуття(стан здоров’я дитини). Япроінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я.

Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворрювання і наслідки у разі відмови від лікування.

Я мав(ла) можливістьььь задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.

Інформацію надав лікар _____________________________ /________________(підпис)

„____”_____________20___рік

Я,______________________________,згодний(а) із запропоновааним планом лікування

«____»______________20___ рік _________________(підпис)

Поточні спостереження

Дані про профілактичні щеплення

Згідно із ЗУ «Про захист населення від інфекційних хвороб» № 54060-VI від 16.10.2012р.,ст.12 та Наказу МОЗУ №551 від 11.08.2014 р. «Про порядок проведен-ня профілактичних щеплень в Україні». Проводяться обов’язкові профілактичні щеплення проти інфекційних хвороб за календарем щеплень (АДП 16 років) та по епідемічним показникам.

Я,_________________________________________________ даю згоду на збір та використання інформації щодо моїх персональних даних у випадку виникнення несприятливих подій після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного, з метою передачі цих даних до МОЗ України та ДЕЦ для оперативного регування, рослідування причини їх виникнення та вжиття відповідних заходів.

З інформацією проте, що після щеплення можуть виникнути звгальні і місцеві реакції попереджений(а).___________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________________

«____»____________20___ р. ____________________(підпис)

ОГЛЯД СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ дата_________

Скарги:____________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез захворювання__________________________________________

______________________________________________________________

Анамнез життя ( перенесенні хвороби, травми, операції, переливання крові за останні 6 міс., туберкульоз, ВІЧ, хвороба Боткіна, шкірно-венерічні захворювання, перебування в епідемічних країнах з малярії за останні 2 роки) ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергоанамнез:_________________________________________________________________________________________________________________

Об'єктивний стан хворого:

зріст ______, вага _____, t____, AD_________, PS_____, ЧД_____ Загальний стан: задовільний, середньої важкості, важке. Структура тіла: астеник, нормостеник, гіпостеник, гіперстеник, виснажене, ожиріння. Жировідкладення: нормальне, помірне, знижене, надлишкове. Мускулатура розвинута: слабко, помірно, добре. Шкіра: суха, волога, чиста, висип___________________________ ________________

та слизові оболонки: рожеві, блідо-рожеві ____________________________

Лімфатичні вузли: не збільшені, збільшені, хворобливі________________. Органи зору: VIS OD_____OS_____ . _______________ (птоз, косоокість)

Носове дихання_______________, порожнина носу: містить відокремлювання _____________, слизова (колір)_______, носова перегородка викривленна: помірно, різко,. Гострота слуху на шепотну мову_________. Порожнина рота: зів (чистий, гіперемований), мигдалини (звичайні, пухкі, збільшені, зменшені)______________________________________________________.

Щитоподібна залоза (не збільшена, збільшена) _____________________. Грудні залози (молочні)__(без видимой патологи)_________________________________ .

Органи дихання:

Аускультація дихання везикулярне, жостке, хрипи__________(сухі, вологі, звучні).

Органи кровообігу: Аускультація серця: тони (ясні, приглушені, глухі), серцева діяльність (ритмічна, аритмічна), шуми________________________________________.

Органи травлення: Язик (чистий, вологий, обкладений ).

Живіт (м'який, безболісний) _______________________________.

Печінка______________________, селезінка__________________________.

Сечостатева система: мочевипускання (контролює /не контролює, імперативні позиви). Симптом «поколачивания» ______;переферічні набряки (є, не має).
Кістково-м'язова система: Хребет (норма, сколіоз, лордоз, кіфоз, кіфосколіоз). Осанка (нормальна,пряма, сутулувата) .. Стопа (нормальна,сплощена, плоска). Дефекти розвитку к. м. с-ми і суглобів______________________________________________________

Неврологічний статус:Свідомість – ясна, __________________________. Головний біль – ( так, ні)_____________________________________.. Загальносудомні напади (є, не має ,кількість) ___________.

Зіниці однакові, різні, анізокорія (D, S); диплопія ( так, ні); , страбізм (косоокість): зходяща, розходяща, по вертикалі.

. V(n.trigeminus). Чутливість на обличчі – збережена, знижена.

VII (n.facialis). Обличчя симметричне, асимметричнее.

VIII(n.vestibulocohlearis). Слух збережен, знижений , відсутній (праворуч, ліворуч). Шум в вухах. Ністагм. .

IX(n.glossopharingeus), X(n.vagus). Ковтання: збережено,а-дисфагія Фонація–збережена, а-дисфонія. XII(n.hypoglossus). Язик по середній лінії, девіація язику праворуч, ліворуч; гіпотрофія язику, тримтиння(так, ні).

Менінгіальні ознаки (так, ні); ригідність потиличних м'язів шиї.

Рухова система. Об'єм активного руху в кінцівках – повний, обмежений:

нижні D___S, верхні D___S. Тремор (так, ні).

Вегеативна система. Дермографізм – рожевий, червоний, білий, широкий, вузький, швидкозникаючий, гіпергідроз долоней, гіпергідроз стоп.

Діагноз____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации

_____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________

ОГЛЯД СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ дата_________

Скарги:____________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез захворювання__________________________________________

______________________________________________________________

Анамнез життя ( перенесенні хвороби, травми, операції, переливання крові за останні 6 міс., туберкульоз, ВІЧ, хвороба Боткіна, шкірно-венерічні захворювання, перебування в епідемічних країнах з малярії за останні 2 роки) ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергоанамнез:_________________________________________________________________________________________________________________

Об'єктивний стан хворого:

зріст ______, вага _____, t____, AD_________, PS_____, ЧД_____ Загальний стан: задовільний, середньої важкості, важке. Структура тіла: астеник, нормостеник, гіпостеник, гіперстеник, виснажене, ожиріння. Жировідкладення: нормальне, помірне, знижене, надлишкове. Мускулатура розвинута: слабко, помірно, добре. Шкіра: суха, волога, чиста, ___________________________ ________________

та слизові оболонки: рожеві, блідо-рожеві ____________________________

Лімфатичні вузли: не збільшені, збільшені, хворобливі________________. Органи зору: VIS OD_____OS_____ . _______________ (птоз, косоокість)

Носове дихання_______________, порожнина носу: містить відокремлювання _____________, слизова (колір)_______, носова перегородка викривленна: помірно, різко, . Гострота слуху на шепотну мову__________________. Порожнина рота: зів (чистий, гіперемований), мигдалини (звичайні, пухкі, збільшені, зменшені)______________________________________________________.

Щитоподібна залоза (не збільшена, збільшена) _____________________. Грудні залози (молочні)_(без видимой патологи)________________________________________________________ .

Органи дихання:

Аускультація дихання везикулярне, жостке, хрипи__________(сухі, вологі, звучні). Органи кровообігу:

Аускультація серця: тони (ясні, приглушені, глухі), серцева діяльність (ритмічна, аритмічна), шуми________________________________________. Органи травлення: Язик (чистий, вологий, обкладений )______________. Живіт (м'який, безболісний) _______________________________.

Печінка______________________, селезінка__________________________.

Поточні спостереження

Поточні спостереження

Сечостатева система: мочевипускання (контролює /не контролює). Симптом «поколачивания» ____________________;переферічні набряки (є, не має).
Кістково-м'язова система: Хребет (норма, сколіоз, лордоз, кіфоз, кіфосколіоз). Осанка (нормальна,пряма, сутулувата) . Ноги( норма,О-, Х-подібні). Стопа (нормальна,сплощена, плоска). Дефекти розвитку к. м. с-ми і суглобів______________________________________________________

Неврологічний статус:Свідомість – ясна, __________________________. Головний біль – локалізація, характер, періодичність , супутні симптоми, _____________________________________.

. Загальносудомні напади (є, не має ,кількість) ___________.

Зіниці однакові, різні, анізокорія (D, S); диплопія ( так, ні);). V(n.trigeminus). Чутливість на обличчі – збережена, знижена.

VII (n.facialis). Обличчя симметричне, асимметричнее.

VIII(n.vestibulocohlearis). Слух збережен, знижений , відсутній .

IX(n.glossopharingeus), X(n.vagus). Ковтання: збережено,а-дисфагія Фонація–збережена, а-дисфонія. XII(n.hypoglossus). Язик по середній лінії, девіація язику праворуч, ліворуч; гіпотрофія язику, тримтиння(так, ні).

• ⇐ Назад
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 10
• 11
• 12
• 13
• 14
• 15
• 16
• 17
• 18
• 1920