Дифференциальная диагностика
· Осложнение беременности у сексуально-активных подростков Дефекты свертывающей системы крови (семейный анамнез, анамнез жизни (частые носовые и другие кровотечения, маточные кровотечения с менархе, наличие петехий или гематом, подтверждающие лабораторные исследования.
· Другие заболевания крови: лейкемия, апластическая анемия,железодефицитная анемия.
· Полипы шейки и тела матки.
· Аденомиоз
· Воспалительные заболевания малого таза
· Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище
· Синдром поликистозных яичников
· Гормонопродуцирующие образования
· Нарушение функции щитовидной железы
· Гиперпролактинемия
· Другие эндокринные заболевания
· Системные заболевания
· Ятрогенные причины
·
Цели лечения
· Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома
· Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия
· Антианемическая терапия
· Коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний
Показания к госпитализации
· Обильное (профузное кровотечение
· Угрожаемое жизни снижение гемоглобина (Hb ниже 70-80 г\л) и гематокрита (ниже 20%)
· Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.
Хирургическое лечение
Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко.
Показания к хирургическому лечению служат:
· Острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии
· Наличие клинических или ультразвуковых признаков гиперплазии или полипов эндометрия, цервикального канала.
Медикаментозное лечение
При выборе метода учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулологическое состояние крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения. Прежде всего следует остановить кровотечение. В последующем необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла.
Средства, сокращающих матку: метилэгометрил (метилэргобревин), экстракт водяного перца.
Кровоостанавливающие средства: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, транексам, этамзилат натрия, глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь.
Антианемическая, гемостимулирующая терапия: сорбифер, мальтофер, татема, феррум-лек, ферлатум, гемотрансфузия по показаниям.
Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорутин по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты - 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь.
Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж.
Нестероидные противовоспалительные препараты: за счет подавления ЦОГ-1, ЦОГ-2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксана в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время кровотечения (ибупрофен, нимесулид, дексалгин)
Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.
Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания, как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.
Показанием к гормональному гемостазу служат:
· Отсутствие эффекта от симптоматической терапии;
· Анемия средней и тяжелой степени на фоне длительного кровотечения
· Рецидивирущие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки
Гормональный гемостаз:
· эстрогенный (прогинова, эстрофем)
· гестагенный (медроксипрогестерон, дюфастон, утрожестан)
· смешанный (эстроген-гестагенный – монофазные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадола не менее 30 мкг в таблетке, содержащие прогестагены 3-го поколения (марвелон, регулон, регивидон, жанин, силест)
При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения препаратами первой линии выбора являются конъюгированные эстрогены (эстрофем, прогинова) с начальной дозой 4 мг в сут. После остановки кровотечения обязателен переход на гестагены.
В ряде случаев, особенно у больных имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение прогестагенов. (высокие дозы медроксипрогестерона, дидрогестерона и микронизированного прогестерона).
Наиболее часто используют эстроген-гестагенный гемостаз:
Наиболее популярна схема: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, 1таблетка 3 раза в день 3 дня, 1таблетка 2 раза в день 2 дня, затем по 1 таблетке в день до конца второй упаковки препарата.
После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:
1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.
2. Девочкам 10-13 лет - циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов:
с 5-го дня цикла:
• фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день в течении 10 дней;
• Vit "E" по 0,1 г 10 дней, через день;
• глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 10 дней;
• Vit "B6" - 5% р-р 1,0 мг per OS натощак ежедневно, 10 дней;
с 16-го дня цикла
• аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней;
• Vit "E" по 0,1 г 10 дней, ежедневно;
• Vit "B1" - 5% р-р 1,0 мг per OS, 10 дней;
3. Девочкам 14-17 лет – комбинированные монофазные оральные контрацептивы 2-3 цикла:
• или прогестины - с 16-го дня цикла 10 дней - 2-3 цикла
4. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.
5. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.
6. После выписки из стационара пациентки находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога.