Артрити після носоглоткової інфекції.
Запалення суглобів на тлі ГРЗ або через 1-2-4 тижні після перенесеного гострого респіраторного захворювання. Тригерні фактори – стрептокок групи А і С – неспецифічна інфекція верхніх дихальних шляхів.
Постстрептококовий реактивний артрит. Постстрептококовий реактивний артрит є відповідним до описаного в 1962 р. А.І.Нестеровим інфекційно-алергічного поліартриту – цілком зворотній поліартрит, який не супроводжується ураженням серця або інших внутрішніх органів; хронологічно пов’язаний з вогнищевою інфекцією (особливо тонзилогенною), підвищенням титрів антистрептолізину-О (ТАСЛ-О).
Відмінності від ревматичної лихоманки в характеристиці артропатії:
· відсутність летючості ураження;
· утягнення до патологічного процесу дрібних суглобів нарівні з великими (суглоби кисті, колінні, гомілковостоґіні та ін.);
· часто моно-, олігоартрити;
· можливі поліартрити з утягненням шийного відділу хребта;
· тривалість артриту від семи днів до місяця та більше; лабораторні зсуви не виражені;
· Т-АСЛ-О підвищений;
· хронічні вогнища інфекції в носоглотці (аденоїди, синусит, хронічний тонзиліт);
· негативність за НLА-В27;
· скупчення ревматичних захворювань у сім’ях хворих на РеА після носоглоткової інфекції пов’язане з НLА-В21.
Рецидивуючий перебіг артриту у близько половини хворих (у 44%). Рецидиви, як правило, одноразові, перебігають легше, ніж артрит на початку захворювання, розвиваються через 6 міс.-1 рік-1,5 року, частіше у дітей з поліартритом у анамнезі й тривалого суглобового синдрому 3-4 тижня.
Терапія.
1) Етіотропна (антибактеріальна).
· Феноксиметилпеніцилін (Апофен, Вегацилін) – у суспензії й таблетованій формі. Дітям від 1 року до 6 років – 15-30 мг/кг/добу; 6-12 років – 10-12 мг/кг/добу; старшим за 12 років – 0,5-1,0 на добу; добову дозу дають за 4 прийоми за 30 хв. перед їжею;
· феноксиметилпеніцилін-бензотин (Оспен) – призначається у віці від 1 року до 6 років по 2,5 мл; від 6 до 12 років – по 5 мл; дітям старшим за 12 років – 10 мл – 3 рази на день.
· Амоксицилін (оспамокс, флемоксин, упсамокс, амоксицилін). Знищується β-лактамазами. Форма випуску – таб. по 0,25; 0,5; 0,75 г; капсули – 0,25; 0,5 г; суспензія – по 0,125; 0,25 г у 5 мл. Дітям призначається в дозі 0,125-0,25 г 3 рази на добу.
· Амоксиклав (амоксицилін+клавулонова кислота), Клавоцин, Аугментин. Стійкі до β-лактамазів. Дітям старшим за 14 років – 0,5 3 рази на день. Дітям молодшого віку – суспензія форте (у 5 мл – 0,125 і 0,25 г). Курс терапії 5-7 днів (лише після визначення чутливості до них). За утрудненням диференційної діагностики з ревматичною атакою рекомендоване протягом року застосування біцилінопрофілактики: Ретарпен дітям до 7 років – 600 000 ОД в/м 1 раз у 3 тижні; дітям старшим за 8 років – 1 200 000 ОД в/м 1 раз у 4 тижні.
2) Нестероїдна протизапальна терапія - диклофенак Na, індометацин, ібупрофен, німесулід, апромакс та ін. Курс терапії, як правило, 3-4 тижні, до повної регресії суглобового синдрому, нормалізаціїї лабораторних показників активності процесу.
Транзиторний синовіт при неспецифічній інфекції. З неспецифічною інфекцією верхніх дихальних шляхів є часто взіємопов’язаним скороминучий синовіт кульшового суглобу – ідіопатичне на даний час захворювання. Зустрічається, як правило, у хлопчиків (70%) за віком від 3-х до 10 років, рідше у дівчат. Клінічно проявляється раптово виникненим болем у кульшовому суглобі, що ірадіює в стегно й коліно. Можливе поступове наростання больового синдрому, який почався поволі. Двобічне ураження спостерігається рідко (у 4% хворих). Порушується внутрішня ротація стегна, нога в стані відведення, зігнута в колінному суглобі. На рентгенограмі кульшового суглоба виявляється помірне розширення суглобової щілини, латеральне зміщення головки стегна – за наявності випоту в порожнині суглоба. Дані зміни виявляються й за допомогою ультразвукового дослідження. При виявленні випоту в порожнині суглоба (УЗ-дослідження) необхідна пункція його з аспірацією й дослідження синовіальної рідини з метою виключення бактеріемії, сепсису. При транзиторному артриті синовіальна рідина в нормі, або визначається помірний цитоз, тиск підвищений. Тривалість кокситу 7-10 днів. Провідні ознаки – біль, обмеження функції, фіксована позиція ноги, порушення ходи.
Терапія– медикаментозна нестероїдна протизапальна (диклофенак Na, індометацин, ібупрофен, німесулід та ін.), ліжковий режим протягом 1-2 тижнів з фіксацією ноги під 45°, зігнутій в колінному суглобі з метою зменшення інтракапсулярного тиску.
Кінець артриту:видужання з повним поновленням функції кульшового суглобу в більшості випадків; рецидиви кокситу, що протікає з помірною загальною температурною реакцією; у 1,5% надалі розвивається хвороба Пертеса, остеоартроз, соха magna.
Клінічні прояви хвороби гетерогенні, залежать від тригерного фактору, початкової реактивності організму, а також від генетичної структури системи НLА. Персистування бактеріального збудника в макроорганізмі можливо є однією з причин рецидивування артриту.
В лікуванні реактивних артритів велике значення має своєчасне використання етіотропних (антибактеріальних) та протизапальних (нестероїдних) препаратів.
ЛІТЕРАТУРА
Основна література
1. Баранова А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология.-М.: «Медицина».-2002.-336с. -ил.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600 с.
3. Белозеров Ю.М., Болобиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. –М.: МЕДпресс, 2001. -176 с.
4. Беляява Л.М. Детская кардиология и ревматология: практическое руководство/ под общей редакцией Беляевой Л.М.: М.:ООО «Медицинское информационное агенство»-2011.-584с.:ил
5. Бережний В.В., Марушко Т.В., Марушко Ю.В. Клінічна ревматологія.- Київ.-2009.-192 с.
6. Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. – Х.: «ТНЦ», 2006. – 256 с.
7. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. – Л.: Медицина, 1981. - 340 с.
8. Лазоришинец В.В., Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Лосева Е.А., Лосев А.А., Лекан Р.И., Зубаренко А.В., Марценюк Ю.О. Врожденные пороки сердца у детей. - Учебное пособие. – Одесса: Друк, 2009. – 174 с.
9. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. – СПб.: Невский Диалект, 2002. – 331 с.
10. Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков. – Спб.: Издательство «Диалект», - 2003. - 272 с.
11. Мутафьян О.А. Детская кардиология:руководство.-М.:ГЭОТАР-Медиа.-2008.-504с.:ил
12. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. –М.: МЕДпресс, 2001. - 352 с.
13. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків /За ред. В.Г. Майданника, В.Ф. Москаленка. ‑ К. - 2007.- 389 с.
14. Nelson textbook 18th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS. – 3200 р.
Додаткова література
1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987. - 928 с.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология (наследственные синдромы).-Элита.:ЗАОР «НПП«Джангар».-2008.-400 с.
3. Геппе Н.А. руководство по детской ревматологии// Геппе Н.А., Подчерняява Н.С., Лыскина Г.А. М.: «ГЭОТАР-Медиа».-2011.-720с:ил.
4. Геппе Н.А. Сложный больной в практике педиатра ревматолога//Геппе Н.А., Рябова Т.В. М.: ООО «Медицинское информационное агенство».-2008.-320.-с.:ил
5. Кардиология и ревматология детского возраста /Под ред. Г.А.Самсыгиной и М.Ю.Щербаковой. – М.: ИД Медпрактика. – М., 2004. - 774 с.
6. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Творогова Т.М. Вегетативные дистонии у детей /пособие для врачей/ М., 2000. - 62 с.
7. Крючко Т.О., Пеший М.М., Танянська С.М. Дитяча кардіологія (частина ІІ). Навчальний посібник . – Полтава, 2007.- 175с.
8. Леженко Г.О., Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Прохоров Є.В., Пашкова О.Є., Подліанова О.І. Синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини у дітей та підлітків (поширеність, особливості діагностики та лікування). Монографія. – Запоріжжя: Видавництво Запорізького державного медичного університету, 2006. – 134 с.
9. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика . - 2000. - 213 с.
10. Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков . –Спб.: Невский диалект, М.:Издательство БИНОМ, 2002. – 144 с.
11. Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков / СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. – 480 с.
12. Педіатричні аспекти ведення дітей з природженими вадами серця. Навчальний посібник для студентів ВМНЗ IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / За ред. О.П. Волосовця, Г.С. Сенаторової, М.О. Гончарь. – Тернопіль: ТДМУ, 2008. – 176 с.
13. Пєший М.М. Дитяча кардіологія /Клінічні лекції/. Полтава. - 2006. – 194 с.
14. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Издание 2-е. ВИДАР, 2008г. -544 с.
15. Середа Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: Учебное пособие. Спб.: «Элби-Спб», - 2004. – 101 с.
А. ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ
1. У дитини 8 років фебрильна лихоманка, яка супроводжується появою мілко плямистої висипки рожевого кольору на тулубі і кінцівках, припуханням міжфалангових суглобів китиць. Крім того, має місце "ранкова скутість", ознаки ексудативного перикардиту, збільшення периферійних лімфатичних вузлів, печінки і селезінки. Яке захворювання у дитини необхідно запідозрити?
A. Ювенільний ревматоїдний артрит
B. Ревматизм
C. Остеомієліт, септична форма
D. Системне захворювання сполучної тканини
E. Інфекційно-алергічний поліартрит
2.У дівчинки 3 років з ревматичним захворюванням з’явились ознаки, які свідчать про ураження очей у вигляді увеїту. Для якого захворювання характерний розвиток увеїту?
A. Системний черовний вовчок
B. Ювенільний ревматоїдний артрит, суглобово-вісцеральна форма
C. Ювенільний ревматоїдний артрит, переважно суглобова форма
D. Дерматоміозит
E. Системна склеродермія
3.В клініку поступив хлопчик 10 років з симптомами артриту і міокардиту, якому на підставі клінічного огляду поставлено попередній діагноз: ювенільний ревматоїдний артрит. Який симптом найбільш значний для діагностики цього захворювання?
A. Збільшення розмірів серця
B. Місцева гіперемія суглоба
C. Ураження великих суглобів
D.Ранкова скутість рухів в суглобах
E. Збільшення частоти серцевих скорочень
4. У дівчинки 12 років протягом 2-х місяців відмічається періодичне підвищення температури тіла до 39ºС, веретеноподібна припухлість міжфалангових суглобів та біль у верхній частині грудини і шиї, скутість зранку. Найбільш вірогідний діагноз?
A. Остеоартрит
B. Ревматизм
C. Токсичний сіновіїт
D. Септичний артрит
E. Ювенільний ревматоідний артрит
5. У дитини 10 рокiв скарги на бiль i припухлiсть правого i лiвого колiнних суглобiв, через два днi вiдмiчена бiль i припухлiсть гомiлковоступневих суглобiв, кільцеподібна висипка, пiдвищена температура тiла. Бiль в суглобах виникла одразу пiсля ГРВI. t тiла 38ºС. Обидва колiннi i гомiлковоступневi суглоби набряклi, гiперемованi. Межi серця не розширенi. Серцевий поштовх локалiзований. Тони серця незмiненi, функцiонального характеру систолiчний шум на верхiвцi серця . Поставити попередній дiагноз.
A. Ревматизм, ревматичний мiокардит, полiартрит
B. Постінфекційна артропатія
C. Ювенiльний ревматоiдний артрит
D. Синдром Стіла
E. Хвороба Рейтера
6. Дівчинка 14 років протягом 2 років страждає ревматоїдним артритом. Двічі в періоді загострення одержувала курси нестероїдної протизапальної терапії, які не дали позитивного результату. Вкажіть препарат вибору при лікуванні хворої:
A. Антибіотик
B. Ортофен
C. Вольтарен
D. Преднізолон.
E. Індометацин
7. У 12-річної дівчинки, яка хворіє на ювенільний ревматоїдний артрит з 7 років, хвороба перебігає як олігоартрит І типу. При офтальмологічному обстеженні у дитини виявлений іридоцикліт, в зв`язку з чим призначені місцеві стероїдні препарати. Терапія ними впродовж 3 місяців була неефективною. Яку лікувальну тактику Ви оберете?
A. Призначення хлорохіну чи гідроксихлорохіну
B. Продовжити місцеву стероїдну терапію
C. Призначення аспірину у масимальній дозі
D. Призначення препаратів золота
E. Призначення системних кортикостероїдів
8. У хворого хлопчика 13 років, скарги на біль та набряк гомілковоступневих суглобів, різі та часті сечовиділення, почервоніння кон’юнктиви очей. Ваш попередній діагноз?
A. Хвороба Рейтера.
B. Ювенійльний ревматоїдний артрит.
C. Інфекційно-алергічний поліартрит.
D. Системний черевний вовчок.
E. Ревматизм
9. Дитині 4 роки. Хворіє протягом 3 тижнів. Захворіла гостро з підйому температури до 39ºС. Протягом доби температура змінювалась на 2-2,5ºС, зниження супроводжувалось проливним потом. Періодично з’являвся рожевий висип різної форми та локалізації. Боліли та набрякали суглоби (колінні, гомілковоступні, променевозап’ястні), дитина не спиралась на ноги, не могла брати предмети. Об’єктивно: температура 39ºС, печінка +3см, селезінка +2см, пальпуються всі групи лімфовузлів. Гомілковоступневі суглоби набряклі, болючі, контури їх зглажені. Аналіз крові: Нв 112 г/л, ер. 3,9*1012/л, лейкоцити 12,9*109/л, е6%, п1%, с48%, л35%, м10%. ШОЕ 54 мм/год. Вкажіть найбільш вірогідний діагноз.
A. ревматизм
B. системний червоний вовчак
C. реактивний артрит
D. ЮРА
E. сепсис
10. Для синдрому Стілла найбільш характерно:
A. Гострий початок
B. Лихоманка
C. Ранній поліартрит
D. Гепатолієнальний синдром
E. Все вказане вірне
11. Синдром Рейтера включає:
A. Поліартрит, уретрит, ураження очей
B. Уретрит, дерматит, міокардит
C. Системні ураження, увеїт
D. Хорея, артрит, міокардит
E. Гепатит, поліартрит, міокардит
12. Який ступінь активності ювенільного ревматоїдного артриту є абсолютним протипоказом для масажу уражених суглобів і м’язів?
A. Активність І ступеню
B. Активність ІІ ступеню
C. Активність ІІІ ступеню
D. Активність ІV ступеню
E. Активність процесу при ЮРА не є протипоказом до проведення масажу суглобів і м’язів
13. При ЮРА типові усі ураження очей, окрім:
A. Ірит
B. Увеїт
C. Іридоцикліт
D. Катаракта
E. Кон’юнктивіт
14. Дитині 13 років з суглобовою формою ЮРА, мінімальною активністю, показані усі препарати, окрім:
A. Ортофен
B. Місцева терапія (НПЗП на гелевій основі)
C. Делагіл
D. Преднізолон перорально
E. Електрофорез з лідазою
15. Для дебюту алергосептичного варіанту ЮРА типові усі симптоми, окрім:
A. Тривала фебрильна температура
B. Поліартралгії
C. Деформація суглобів
D. Алергічний висип
E. Лімфаденопатія
16. Діагностичними критеріями ЮРА є усі, окрім:
A. Артрит більше 3 тижнів
B. Ранкова скутість суглобів
C. Ураження шийного відділу хребта
D. Остеоліз нігтьових фаланг
E. Остеопороз кісток
17. Вказати основний діагностичний критерій ЮРА:
A. Поліартралгії
B. Артрит тривалістю більше 3 тижнів
C. Тривалий субфебрилітет
D. Прискорена ШОЕ
E. Нейтрофільний лейкоцитоз
18. Препаратами вибору для етіотропної терапії при реактивних артритах, обумовлених хламідіями у дітей молодшого віку є:
A. Група пеніцилінів
B. Аміноглікозиди
C. Меропенеми
D. Макроліди
E. Карбапенеми
19. Препаратами вибору для етіотропної терапії при реактивних артритах, обумовлених хламідіями у дітей старшого віку є:
A. Група пеніцилінів
B. Фторхінолони
C. Меропенеми
D. Карбапенеми
E. Аміноглікозиди
20. Маркером спадкової схильності при реактивних артритах є:
A. HLA-B27
B. HLA B8-DR3
C. HLA-DR5
D. HLA-DRW3
E. HLA-A11