Б. ЗАДАЧІ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ
Задача №1
Хлопчик, 5 років, скаржиться на біль в променево-зап’ястковому суглобі, колінних, гомілково-ступневих суглобах. Захворів гостро, 2 роки тому назад: підвищилась температура, з’явився біль і набряк в правому гомілково-ступневому суглобі, через місяць – набряк лівого гомілково-ступневого суглобу, через 3 місяці – обох колінних і променево-зап’ясткових суглобів.
При огляді виявлена атрофія м’язів верхніх та нижніх кінцівок, мікрополіаденія. Уражені суглоби деформовані, рухи обмежені, особливо вранці. Зміни з боку інших органів та систем не виявлені.
Гемограма: ШОЕ 45мм/год, еритроцити 3,2 Т/л, лейкоцити 7,4 Г/л, п1%, с70%, л20%, м9%. СРБ – 2+. Сіалові кислоти – 0,340. Ревматоїдний фактор – негативний. Білкові фракції – альбуміни 50,1%, глобуліни α1 6,3%, α2 9,6%, β 17,3%, γ 24,8%.
Рентгенограма гомілково-ступневих суглобів: звуження суглобової щілини, одиничні узури суглобової поверхні, остеопороз.
Завдання:
1. Виділити основний клінічний синдром.
2. Провести диференційну діагностику.
3. Поставити діагнозю
4. Скласти план обстеження.
5. Скласти план лікування.
Задача №2
Дівчинка 8 років, хворіє ЮРА протягом останніх трьох років. Останні 7 місяців лікування несистематичне, порушення графіку прийому призначених препаратів. Скаржиться на обмеження рухів в колінних та ліктьових суглобах, ранкову скутість більше 1 години. Періодично має місце підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.
При огляді відмічається відставання в фізичному розвитку, має місце формування контрактур в названих уражених суглобах. Консультативний огляд окуліста – незначно виражені ознаки увеїту.
Гемограма: ШОЕ 35мм/год, еритроцити 3,5 Т/л, лейкоцити 6,2 Г/л, п3%, с67%, л26%, м3%. СРБ – 1+. Сіалові кислоти – 0,380. Ревматоїдний фактор – негативний. Білкові фракції – альбуміни 50,1%, глобуліни α1 5,1%, α2 10,8%, β 17,1%, γ 16,9%.
Рентгенограма уражених суглобів: відмічається звуження суглобових щілин, поширений остеопороз, наявні узури, виражена кістково-хрящова деструкція, системне порушення росту кісток.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №3
У хлопчика 8 років відмічається підвищення температури до фебрильних цифр, поява мілкоплямистого висипу рожевого кольору на тулубі і кінцівках, припуханням міжфалангових суглобів кистей та їх "ранкова скутість". З анамнезу відомо, що протягом 3 тижнів до появи вищезазначених симптомів відмічалась поліартралгія та рецидивував висип. Дитина не обстежувалась і не лікувалась.
При огляді хворого відмічаються ознаки ексудативного перикардиту, збільшення периферійних лімфатичних вузлів, печінки і селезінки. Відмічається ураження крупних, середніх та мілких суглобів верхніх та нижніх кінцівок різного ступеня вираженості.
В аналізі крові відмічається анемія, диспротеїнемія, виражені гострофазові показники запалення. Також є позитивним ревматоїдний фактор (титр його високий).
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №4
Хворому 11 років, впродовж 2 років турбують обмеження рухів та “ранкова скутість” в проксимальних міжфалангових суглобах обох китиць та в променево-зап’ястних суглобах. Скарги на відчуття «піску в очах».
Об’єктивно: виражена атрофія периартикулярних м’язів, обмеження амплітуди рухів, конфігурація китиць набуває вигляду “ластів моржа”. При огляді очей посилений судинний малюнок, зміна форми зіниці за рахунок сінехій – погана зінична реакція на світло.
Обстеження: загальний аналiз кровi: Ер. 4,4 Т/л, Hb 110 г/л, КП 1,0, Л. 11,6 Г/л, е4%, п12%, с67%, л13%, м4%. ШОЕ 36 мм/год.
Аналiз кровi на активнiсть запального процесу: СIА 0,220 ОД, ДФА 0,210 ОД, серомукоїд 0,320 ОД, ТАСЛО 66 МЕ, СРБ ++, РФ +.
Рентгенологічно епіфізарний остеопороз, звуження суглобових щілин, поодинокі кісткові узури суглобових поверхонь.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №5
Хлопчик 9 років, занедужав гостро. Температура тіла підвищилась до 39-39,5°С, на шкірі тулуба з'явився розеольозний висип до 3-5 мм у діаметрі. Пальпуються пахвові, пахвинні, кубітальні, підщелепні групи лімфовузлів – до 1см в діаметрі, щільні. Зів чистий. Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає, частота – 24 за хвилину. Тони серця ритмічні, чисті, звучні.. Частота серцевих скорочень 100 за хвилину. Печінка виступає на 3см з-під правої реберної дуги, селезінка – на 1,5см. Зір та слух без порушень. Неврологічної симптоматики немає. Сечовипускання вільне. Випорожнення без порушень.
При огляді суглоби збільшені в об’ємі, відмічається болючість та обмеження рухів у колінних, ліктьових, променево-зап’ясткових, гомілково-стопних суглобах, шкіра над ними не гіперемована, злегка пігментована. Відзначається болючість при пальпації плеснових та п'ястково-фалангових суглобів.
Гемограма: Нв 105 г/л, Ер. 3,2 Т/л, Л. 9,0 Г/л, п2%, с37%, е1%, м9%, л51%, ШОЕ 60 мм/год.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №6
Хлопчик 14 років, поступив у стаціонар зі скаргами на болі в ділянці колінних, гомілково-стопних, променево-зап’ясткових і кульшових суглобів, порушення рухів у вказаних суглобах, ранкову скутість у першій половині дня,підвищення температури до 38,5ºС.
Обстеження: Загальний аналiз кровi: Ер. 4,5 Т/л, Hb 110 г/л, КП 0,9, Л. 14 Г/л, е4%, п18%, с67%, л10%, м2%. ШОЕ 46 мм/год.
Аналiз кровi на активнiсть запального процесу: СIА- ,320 ОД, ДФА 0,280 ОД, серомукоiд 0,420 ОД, ТАСЛО 66 МЕ, СРБ (+++), тест Ваалера-Роузе 1:128.
Загальний аналіз сечі: колір с/ж, прозорість сл.мутна, реакція сл.кисла, ПВ 1022, цукор не виявлено, білок 0,66‰, лейкоцити 5-6 п/з, еритроцити 8-10 в п/з, епітелій 1-3 в п/з, циліндри гіалінові 2-3 в п/з, солі відсутні.
Радіоізотопна ренографія: помірне сповільнення екскреції препарату з обох сторін
Рентгенологічно виявлено поширений остеопороз, ущільнення периартукулярних тканан, звуження суглобових щілин, поодинокі кісткові узури суглобових поверхонь.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №7
Хворий В, 15 років, поступив зі скаргами на болі у променево-зап’ясткових та п’ястно-фалангових суглобах, відчуття скутості рухів після нічного сну. З анамнезу відомо, що болі в суглобах виникли 3 місяці тому, після перенесеної правобічної полісегментарної пневмонії. Крім цього, протягом вказаного періоду періодично турбували болі у м’язах верхніх кінцівок, пітливість, відчуття загальної слабкості, немотивоване підвищення температури тіла до субфебрилльний цифр. За медичною допомогою не звертався, лікувався самостійно з застосуванням місцево препарату «Диклак-гель» без особливого ефекту, що і стало причиною звернення.
Об’єктивно: правильної тілобудови. Шкіра та видимі слизові оболонки чисті, бліді. Пальпуються мілкі підщелепні лімфовузли, рухливі, безболісні. Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД 22 за хвилину. Тони серця ритмічні, чисті, звучні. ЧСС 82 за хвилину. Печінка не виступає з-під правої реберної дуги, селезінка не збільшена. При огляді суглоби дещо збільшені в об’ємі, відмічається болючість при рухах у променево-зап’ясткових та п’ястно-фалангових суглобах, шкіра над ними не гіперемована.
Обстеження: Загальний аналiз кровi: Ер. 4,2 Т/л, Hb 105 г/л, КП 0,9, Л. 10Г/л, е4%, п10%, с67%, л15%, м8%. ШОЕ 23 мм/год.
Аналiз кровi на активнiсть запального процесу: СIА 0,220 ОД, ДФА 0,210 ОД, серомукоiд 0,120 ОД, СРБ (+), тест Ваалера-Роузе-негативний.
Загальний аналіз сечі: колір с/ж, прозорість повна, реакція сл.кисла, питома вага 1018, цукор не виявлено, білок 0,033‰, лейкоцити 5-6 п/з, еритроцити 1-2 в п/з, епітелій 1-3 в п/з, циліндри гіалінові 0-1 в п/з., солі не виявлено.
Рентгенологічно виявлено епіфізарний остеопороз.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №8
Хлопчик 17 років, хворіє 4 добу. Захворювання розпочалося з підвищення температури тіла до 38,5 С, появи світлобоязні, гнійних виділень з обох очей. Лікувався очними краплями «Офтадек». На наступний день виник біль при сечовипусканні, сеча стала мутною, з’явився набряк лівого колінного суглобу.
Об’єктивно: правильної тілобудови. Шкіра блідо-рожева, чиста. Явища гнійного кон’юктивіту обох очей. Пальпуються задньошийні та підщелепні групи лімфатичних вузлів, розмірами до 1 см, рухливі, безболісні. Перкуторно межі серця не розширені, верхівковий поштовх локалізований. Тони серця чисті, ритмічні, середньої гучності, частота 82 за хвилину. Аускультативно дихання везикулярне, хрипи відсутні. Живіт при пальпації м’який, безболісний. Печінка та селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання болюче. Лівий колінний суглоб збільшений за рахунок набряку періартикулярних тканин, шкіра над ним тепла, не гіперемована.
Обстеження: Загальний аналiз кровi: Ер. 5,2 Т/л, Hb 135 г/л, КП 0,9, Л. 10 Г/л, е2%, п5%, с62%, л25%, м5% ШОЕ 23 мм/год.
Загальний аналіз сечі: колір с/ж, прозорість повна, реакція сл.кисла, питома вага 1018, цукор не виявлено, білок 0,066‰, лейкоцити 30-40 п/з, еритроцити 1-2 в п/з, епітелій 1-3 в п/з, циліндри гіалінові 0-1 в п/з., солі не виявлені.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №9
Дівчинка 16 років, хворіє 5 добу. Скарги на виражені болі у правому гомілково-стопному та плесно-фалангових суглобах, підвищення температури тіла до 38,0ºС, болюче сечовипускання. З анамнезу відомо, що близько тижня тому спостерігались явища гнійного кон’юктивіту, звернулась за допомогою до окуліста за місцем проживання, було призначено очні краплі « Флоксал», після 3 днів лікування явища кон’юктивіту минули, але через 2 доби виникли вищевказані скарги.
Об’єктивно: правильної тілобудови. Шкіра блідо-рожева, чиста. Пальпуються підщелепні лімфатични вузли, розмірами до 1 см, рухливі, безболісні. Перкуторно межі серця не розширені, верхівковий поштовх локалізований. Тони серця чисті, ритмічні, середньої гучності, частота 76 за хвилину. Аускультативно дихання везикулярне, хрипи відсутні. Живіт при пальпації м’який, безболісний. Печінка та селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання болюче. Правий гомілково-стопний та плесно-фалангові суглоби збільшені, відмічається «сосископодібна» припухлість пальців правої стопи, локально температура шкіри підвищена, шкіра помірно гіперемована.
Обстеження: Загальний аналiз кровi: Ер.4,2 Т/л, Hb 125 г/л, КП 0,9, Л. 16 Г/л, е2%, п10%, с62%, л20%, м5%. ШОЕ 33 мм/год.
Загальний аналіз сечі: колір с/ж, прозорість повна, реакція сл.кисла, питома вага 1018, цукор не виявлено, білок 0,066‰, лейкоцити покривають все п/з, еритроцити 1-2 в п/з, епітелій 1-3 в п/з, циліндри гіалінові 0-1 в п/з., солі не виявлено.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №10
Дівчинка 8 років, поступила зі скаргами на болі у правому колінному суглобі, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. З анамнезу відомо, що дитина часто хворіє респіраторними інфекціями, 3 тижні тому перехворіла на правобічну полісегментарну пневмонію.
Об’єктивно: правильної тілобудови. Шкіра та видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожевого кольору. Пальпуються мілкі підщелепні лімфовузли, рухливі, безболісні. Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД 26 за хвилину. Тони серця ритмічні, чисті, звучні. ЧСС 92 за хвилину. Печінка не виступає з-під правої реберної дуги, селезінка не збільшена. При огляді правий колінний суглоб дещо збільшений в об’ємі за рахунок набряку периартикулярних тканин, активні та пасивні рухи обмежені за рахунок болючості, шкіра над ним не гіперемована.
Обстеження: Загальний аналiз кровi: Ер.3,6 Т/л, Hb 105 г/л, КП 0,9, Л. 12 Г/л, е1%, п8%, с67%, л16%, м8% ШОЕ 20 мм/год.
Аналiз кровi на активнiсть запального процесу: СIА 0,220 ОД, ДФА 0,210 ОД, серомукоїд 0,120 ОД, СРБ (+), тест Ваалера-Роузе-негативний, титр ТАСЛ-О – негативний.
Загальний аналіз сечі: колір с/ж, прозорість повна, реакція сл.кисла, питома вага 1018, цукор не виявлено, білок 0,033‰, лейкоцити 5-6 п/з, еритроцити 1-2 в п/з, епітелій 1-3 в п/з, циліндри гіалінові 0-1 в п/з., солі не виявлено.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
ЛІТЕРАТУРА
Основна література
1. Баранова А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология.-М.: «Медицина».-2002.-336с. -ил.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600 с.
15. Белозеров Ю.М., Болобиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. –М.: МЕДпресс, 2001. -176 с.
16. Беляява Л.М. Детская кардиология и ревматология: практическое руководство/ под общей редакцией Беляевой Л.М.: М.:ООО «Медицинское информационное агенство»-2011.-584с.:ил
17. Бережний В.В., Марушко Т.В., Марушко Ю.В. Клінічна ревматологія.- Київ.-2009.-192 с.
18. Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. – Х.: «ТНЦ», 2006. – 256 с.
19. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. – Л.: Медицина, 1981. - 340 с.
20. Лазоришинец В.В., Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Лосева Е.А., Лосев А.А., Лекан Р.И., Зубаренко А.В., Марценюк Ю.О. Врожденные пороки сердца у детей. - Учебное пособие. – Одесса: Друк, 2009. – 174 с.
21. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. – СПб.: Невский Диалект, 2002. – 331 с.
22. Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков. – Спб.: Издательство «Диалект», - 2003. - 272 с.
23. Мутафьян О.А. Детская кардиология:руководство.-М.:ГЭОТАР-Медиа.-2008.-504с.:ил
24. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. –М.: МЕДпресс, 2001. - 352 с.
25. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків /За ред. В.Г. Майданника, В.Ф. Москаленка. ‑ К. - 2007.- 389 с.
26. Nelson textbook 18th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS. – 3200 р.
Додаткова література
16. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987. - 928 с.
17. Белозеров Ю.М. Детская кардиология (наследственные синдромы).-Элита.:ЗАОР «НПП«Джангар».-2008.-400 с.
18. Геппе Н.А. руководство по детской ревматологии// Геппе Н.А., Подчерняява Н.С., Лыскина Г.А. М.: «ГЭОТАР-Медиа».-2011.-720с:ил.
19. Геппе Н.А. Сложный больной в практике педиатра ревматолога//Геппе Н.А., Рябова Т.В. М.: ООО «Медицинское информационное агенство».-2008.-320.-с.:ил
20. Кардиология и ревматология детского возраста /Под ред. Г.А.Самсыгиной и М.Ю.Щербаковой. – М.: ИД Медпрактика. – М., 2004. - 774 с.
21. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Творогова Т.М. Вегетативные дистонии у детей /пособие для врачей/ М., 2000. - 62 с.
22. Крючко Т.О., Пеший М.М., Танянська С.М. Дитяча кардіологія (частина ІІ). Навчальний посібник . – Полтава, 2007.- 175с.
23. Леженко Г.О., Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Прохоров Є.В., Пашкова О.Є., Подліанова О.І. Синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини у дітей та підлітків (поширеність, особливості діагностики та лікування). Монографія. – Запоріжжя: Видавництво Запорізького державного медичного університету, 2006. – 134 с.
24. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика . - 2000. - 213 с.
25. Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков . –Спб.: Невский диалект, М.:Издательство БИНОМ, 2002. – 144 с.
26. Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков / СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. – 480 с.
27. Педіатричні аспекти ведення дітей з природженими вадами серця. Навчальний посібник для студентів ВМНЗ IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / За ред. О.П. Волосовця, Г.С. Сенаторової, М.О. Гончарь. – Тернопіль: ТДМУ, 2008. – 176 с.
28. Пєший М.М. Дитяча кардіологія /Клінічні лекції/. Полтава. - 2006. – 194 с.
29. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Издание 2-е. ВИДАР, 2008г. -544 с.
30. Середа Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: Учебное пособие. Спб.: «Элби-Спб», - 2004. – 101 с.