Лабораторные и дополнительные исследования
Паспортные данные
1.ФИО: Лебедева Наталья Николаевна
2.Номер истории болезни:16330
3. Дата поступления :20.10.2016
4.Возраст – 84 лет (14.08.34)
5.Домашний адресс– г.Одесса.ул.Филатова 31,кв.69
6.Место работы – пенсионерка
7.Дата поступления – 07.04.12
8Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков.Закрытый экстензионный перелом правой лучевой кости.
Жалобы при поступлении
- На боли в области правого тазобедренного сустава;
- невозможность движения в левом тазобедренном и коленном суставах
4.Аnamnesis morbi
По словам больной, травма была получена 19.10.16 при падении с высоты собственного роста. Сразу после получения травмы первой помощи оказано не было.20.11.16 больная на скорой помощи была доставлена в ГКБ № 11
Аnamnesis vitae
Больная родилась 14.08.1934г. единственным ребенком в семье. В детстве в развитии не отставала от сверстников, материально-бытовые условия были удовлетворительными. Из детских болезней перенесла ветряную оспу. Перенесенные заболевания
ИБС. Дегенеративно аортальный стеноз Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность:
Не отягощена
Вредные привычки:
Курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Гинекологический анамнез:
Менопауза с 55 лет
До настоящего времени травм не получала.
Status praesens
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Телосложение нормостеническое. Температура тела – 36.7ºС
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Оволосение по женскому типу. Отеков нет.
Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над их областью не изменена.
Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус и сила мышц удовлетворительные.
Дыхательная система:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Грудная клетка цилиндрической формы. ЧДД – 18 в минуту. При перкуссии – ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов и крепитации нет.
Сердечно-сосудистая система:
Сосуды шеи без патологии, извитость артерий нормальная. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца
правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая - в V межре берье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя - на уровне III ребра.
Конфигурация сердечной тупости не изменена.
Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 3 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца
правая - левый край грудины;
левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя - в IV межреберье;
ЧСС 82 уд\ мин. Пульс ритмичный , удовлетворительного наполнения.
А/Д ( на правой и левой руках) – 140/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система:
Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Аускультативно выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул 1 раз в день, оформленный.
Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Ортнера, Мерфи, отритацельны с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание самостоятельное, моча светлая. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Эндокринная система:
Щитовидная железа пальпаторно не увеличена
Нервная система: Сознание ясное. Больная адекватна, контактна, ориентирована. Патологии чувствительной и двигательной сфер нет.
Status localis
Правая нижняя конечность ротированна кнаружи . При пальпации болезненность в области правого тазобедренного сустава и в области правого л/з сустава. видимая деформация области правого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение правой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности).
Осевая нагрузка болезненная. Пульсация артерий нижней конечности сохранена (а.dorsalis pedis, a. tibialis post.), нейроваскулярной патологии в правой стопе нет. Правый л/з сустав умеренно отечен. Движения в правом лучезапястном суставе болезненны и ограничены.
Пациентка активизирована сидя на краю кровати.
Измерение длин окружностей.
Левая верхняя конечность:
плечо - 31 см
предплечье - 29 см
Правая верхняя конечность:
плечо - 32 см
предплечье - 27
Правая нижняя конечность:
бедро -50 см
голень - 32 см
голеностопный сустав - 22 см
Левая нижняя конечность:
бедро -52 см
голень - 33 см
голеностопный сустав - 23 см
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
| Сегмент | Относительная длина | Абсолютная длина | ||||
| Справа | Слева | Справа | Слева | |||
| Плечо | 34 см | 34см | ||||
| Предплечье | 29 см | 29 см | ||||
| Вся конечность | Невозможно определить из завынужденного положения | 68 см | 63 см | 63 см | ||
Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
| Сегмент | Относительная длина | Абсолютная длина | |||
| Справа | Слева | Справа | Слева | ||
| Бедро | 47 см | 47 см | |||
| Голень | 44 см | 44 см | |||
| Вся конечность | Невозможно определить из-за вынужденного положения | 95см | 91 см | 91 см | |
Пассивные движения в суставах конечностей:
Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Левый локтевой сустав: в полном разгибании 180
сгибание 40
Левый лучезапястный: разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30
Левый тазобедренный сустав:
сгибание до 40
разгибание 40
отведение 50
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90
Левый коленный сустав:
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Левый голеностопный сустав:
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20
Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Правый локтевой сустав: в полном разгибании 180
сгибание 40
Правый лучезапястный сустав: на данный момент измерить амплитуду движений в суставе невозможно, так как конечность находится в вынужденном положении.
Правый тазобедренный сустав: на данный момент измерить амплитуду движений в суставе невозможно, так как конечность находится в вынужденном положении.
Предварительный диагноз
Закртый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый экстензионный перелом правой лучевой кости.
Лабораторные и дополнительные исследования
1. Общий анализ крови
2. Б/х анализ крови, коагулограмма
3. Анализ мочи
4. R-графия левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции, грудной клетки
5. ЭКГ
6. Консультация терапевта
Результаты исследований
1. Общий анализ крови 20.10.16
Hb – 99 г/л
Эритроциты – 4.9310¹²/л
Лейкоциты – 10.6 тыс.\мкл
Нейтрофилы: палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 63%
Лимфоциты – 24%
Моноциты – 6%
СОЭ – 15мм/ч
Заключение: анемия, лейкоцитоз
2. Биохимический анализ крови: 20.10.2016
Общий белок – 73г/л
Мочевина 6,0 ммоль\л
Альбумин – 4.8г/дл
Билирубин общий – 17,2 ммоль\л
АлАТ – 14 ед/л
АсАТ – 21 ед/л
Креатинин 78 мкмоль\л
Глюкоза – 4,70 ммоль\л
Заключение: в пределах нормы
Коагулограмма 20.16.2016
АЧТВ 24,7 сек
Протромбиновый индекс 87,5%
Междунар. норм. отношение 1,10
Тромбиновое время 15,9 сек
Протромбиновое время 12,2 сек
Заключение: в пределах нормы
3. Анализ мочи 7.04.2012
Цвет – желтый
Кислотность 5,5
Прозрачность – полная
Относительная плотность – 1005
Белок – нет
Глюкоза – нет
Ацетон – нет
Эритроциты 2 мг\л
Лейкоциты - нет
Плоские эпителиальные клетки – немного
Слизь – умеренное количество
Соли – нет
Заключение: микрогематурия
4. ЭКГ 20.10.16Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС. ЧСС – 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.
.5. R-графия правого тазобедренного сустава в двух проекуиях:
Заключение: в прямой и боковой проекции правого бедра определяется чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов.
6.Рентгенограмма правого лучезапястного сустава в двух проекциях:
Заключение: рентгенологически определяется экстензионный перелом правой лучевой кости.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:
1.закрытым переломом шейки бедра, при котором наблюдается болезненность в паховой области, нарушение опорности ноги или ее невозможность, наружная ротация конечности, менее выраженная, чем при вертельных переломах, невозможность активной внутренней ротации, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей пятки», симптомы высокого стояния большого вертела - линия Шумахера проходит ниже пупка, относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.
2.передневерхним вывихом бедра, при котором конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи, попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей, определяется симптом «пружинящего сопротивления», под паховой связкой пальпируется головка бедренной кости, конечность синеет, большой вертел определить не удается, отмечается укорочение конечности.
.переломом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины, при котором определяется боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе, давление на крыло подвздошной кости сопровождается болью, определяется подвижность и костная крепитация, укорочение расстояния от мечевидного отростка до передней верхней ости.
1.Ушиб предплечья: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси предплечья отсутствуют.Для дифференциального диагноза с переломом костей предплечья используют следующий прем: в стороне от болезненного участка предплечье захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на локтевую и лучевую кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
2.Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи): механизм травмы прямой или косвенный – при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков
10.Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков.Закрытый экстензионный перелом правой лучевой кости.
План лечения
Современные методы лечения данной патологии
-Остеосинтез с помощью трехлопастного гвоздя Смита-Петерсена. Линейным разрезом длиной 7-10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя.Под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь.
-Остеосинтез с помощью гвоздя Быкычарова. Для остеосинтеза использу-ют лопастный гвоздь с накладкой. Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют шурупами к диафизу бедренной кости.перело
-Тотальное цементное эндопротезирование
Во время операции по тотальному (полному) эндопротезированию тазобедренного сустава поврежденные суставные поверхности заменяют биосовместимыми конструкциями, обеспечивающими плавное и безболезненное движение в суставе.
Лечение:
1.Проведение тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава
2.Фиксация перелома глубоким тыльным гипсовым лангетом от основания пальцев до сустава
1.Постельный режим в течение 1,5-2 месяцев, затем ходьба при помощи костылей.
2.Дыхательная гимнастика, ЛФК и профилактика пролежней.
3.Профилактика тромбоэмболических осложнений – клексан 0,4 п/к 1 раз в день..
Rp.: Enalaprili 2,5
D.t.d. N. 10 in tabulettis
S. Принимать по 1 таблетке при АД выше 150/90 мм рт.ст.
Rp.: Solutionis Analgini 50% - 4,0 ml
D.t.d. N. 10 in ampullis S. внутримышечно 2 раза в день
Дневник наблюдений
| Дата | Объективно | Назначения |
| 2.11.16 t= 36,6 PS=88 уд/мин АД 130/90мм.рт.ст | Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное(сознание ясное, кожные покровы чистые, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме. Локально: Кожные покровы над областью тазобедренного сустава и лучезапястного не изменены. | Дыхательная гимнастика, ЛФК клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день |
| 3.11.16 t= 36,6 PS=86 уд/мин АД 140/90мм.рт.ст | Состояние больной средней тяжести, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме. Локально: Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены. . Кожные покровы над лучезапястным суставом не изменены,болезненны. При пальпации правой паховой области отмечается умеренная болезненность. Неврологических и сосудистых расстройств в сегментах конечностей нет. | Дыхательная гимнастика, ЛФК, профилактика пролежней клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день |
| 4.11.16 t= 36,7 PS=90 уд/мин АД 130/90мм.рт.ст | Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное(находится на скелетном вытяжении), сознание ясное, кожные покровы чистые, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме. Локально: Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены. При пальпации правой паховой области отмечается умеренная болезненность. Кожные покровы над лучезапястным суставом не изменены,болезненны. | Дыхательная гимнастика, ЛФК,клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день |
Эпикриз
Диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый экстензионный перелом правой лучевой кости ИБС: атеросклеротический кардиосклероз
По словам больной, травма была получена 19.11.16 при с высоты собственного роста. На месте получения травмы первой помощи оказано не было. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи,несколько приведена и согнута в коленном суставе. Симптомы: локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава;болезненность в области лучезапястного сустав(область метафиза)припухлость , наличие деформация.Невозможность движения в правом тазобедренном суставе из-за боли; видимая деформация области правого тазобедренного сустава; отек в области поврежденных суставов; Положительный симптом прилипшей пятки. Осевая нагрузка вызывала боль и была невозможна. Повреждения сосудисто-нервных образований правой нижней и верхней конечности не выявлено. Движения активные и пассивные невозможны.
Прогноз
После проведения операции активизация на 2-3 сутки - ходьба с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 мес.После снятия гипсовой повязски с лучезапястного сустава трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.
Рекомендации:Теплые ванны,массаж,ЛФК, Рекомендовано после выписки из стационара санаторно-курортное лечение через 6-7 месяцев.Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Список использованной литературы
Используемая литература:
1. «Травматология и ортопедия» под редакцией Г.М. Кавалерского
Москва «Медицина» 2005г.
2.Р.Саймон «Неотложная ортопедия конечностей». Перевод
А.Р.Мареева. Москва «Медицина» 1998