Органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

№ _________

 

«___» _____________20___г. по адресу: _______________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, _____________________________________________________________________________

если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля _____________________________________________________________________________

(надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

 

была проведена проверка в отношении:

_____________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес _____________________________________________________________________________

(место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный _____________________________________________________________________________

регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица / фамилия, имя, отчество (в _____________________________________________________________________________

случае, если имеется), место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства)

 

Продолжительность проверки: __________________________________________________

 

Правовые основания проведения проверки:________________________________________

(ссылка на положение нормативного правового акта, _____________________________________________________________________________

в соответствии с которым осуществляется проверка; ссылка на положения нормативных правовых актов, _____________________________________________________________________________

устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

_____________________________________________________________________________

 

Акт составлен: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копиейраспоряжения/приказа о проведении проверки, заверенной должностным лицом, проводившим проверку ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

 

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _____________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Вид проверки: ___________________________

(плановая/внеплановая)

Форма проверки: _________________________

(документарная, выездная)

 

Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведение проверки: ______________________________

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица ( должностных лиц), _____________________________________________________________________________

проводившего (их) проверку)

 

Лица, привлекаемые к проведению проверки: _____________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), _____________________________________________________________________________

должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

 

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица _____________________________________________________________________________

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя _____________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

 

В ходе проведения проверки:

 

§ выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

_____________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

_____________________________________________________________________________

 

§ выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_____________________________________________________________________________

 

§ выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_____________________________________________________________________________

 

§ нарушений не выявлено ________________________________________________________

 

Запись в Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

 

_____________________ _____________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

(подпись проверяющего)

 

 

Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

 

____________________ ______________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

(подпись проверяющего)

 

Прилагаемые документы:_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших проверку:

 

 

 

 

 

 

 

 

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного ___________________________________________________________

должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, ___________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

 

«___»___________20___г. __________________

(подпись)

 

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица

___________________________________________

(лиц) проводивших проверку)

 

 

Приложение

 

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

 

наименование территориального органа МЧС России)

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России, № телефона, электронный адрес)

__________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора)

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения органа ГПН, № телефона, электронный адрес)

 

Предписание № __/__/___