Непосредственно в бюро врачи используют и метод наблюдения в соответствии с гос.стандартами профподготовки врача (клиническое наблюдение, изучение анамнеза).
Представление об этом медико-биологическом аспекте и прогнозе даёт нам клинико-функциональный диагноз.
Следующее основополагающее определение в медико-социальной экспертизе – понятие ограничения жизнедеятельности.
В концепции последствий болезни категории жизнедеятельности это сложные интегрированные виды деятельности, обычные для индивида или организма в целом, такие как способности, выполнение заданий, владение навыками, поведение.
В бюро МСЭ должны подвергаться экспертной оценке все перечисленные в Законе категории жизнедеятельности, а главное те, которые представляются лечебным учреждением и предъявляются свидетельствуемым.
Суждения об ОЖД в начале экспертизы рассматриваются как предварительные и проходят верификацию на факт наличия и степени выраженности, а уже затем – на полноту патологической обусловленности.
Для врачей бюро МСЭ, более ясны случаи подтвердившейся полной патологической обусловленности ОЖД (за счёт выраженности нарушенных функций).
Последовательность клинико-экспертного анализа и обоснования экспертного решения:
- выявление потребностей свидетельствуемого, вначале заявленных субъективно,
- субъективная оценка ограничений жизнедеятельности, на начальном этапе освидетельствования.
- окончательная объективизация наличия и степени выраженности ОЖД,
- формирование суждения о патологической обусловленности обнаруженных ограничений жизнедеятельности.
Это, с одной стороны сводит к минимуму возможность клинической ошибки из-за недообследования, а с другой- позволяет обратить гражданина к мерам социальной защиты вне рамок МСЭ.
Экспертная логика, идущая от имеющихся ОЖД к их патологической обусловленности позволяет точно обосновать экспертные выводы о степени нуждаемости в мерах социальной защиты.
Из выше сказанного ясно, что изучение ограничений жизнедеятельности не сводится к медико-биологическому аспекту.
Необходим анализ физических, психологических и социальных функций как единой системы, что связано с современным общемировым пониманием болезни как сложного многоуровневого процесса, представленного не только медико-биологическими, но и личностно-средовыми составляющими.
Поэтому целесообразно рассматривать методологию МСЭ по трём аспектам:
1. медико-биологический аспект;
2. социальный аспект;
3. психологический аспект.
Именно такой интегративный подход позволяет оценить человека, имеющего болезнь (дефект), во всех проявлениях его жизни и деятельности, что требует от экспертов суммы специальных знаний и навыков.
Для различных специалистов бюро необходима взаимная ориентация в смежных областях профессиональной компетенции и в соответствующем круге понятий (для врача – знание основных принципов психологического обследования, социальной работы, для психолога – некоторые принципиальные общеврачебные представления, для специалистов по социальной работе – знания классификаций и критериев МСЭ).
Только в этом случае возможно адекватное решение вопросов разграничения профессиональной и должностной компетенции работников бюро МСЭ.
Этапность МСЭ, как и любой экспертной процедуры, зависит от её основной цели.
Поскольку экспертное решение в свете выше приведенных законодательно закреплённых определений напрямую зависит от степени выраженности ограничений жизнедеятельности, обусловленных синдромом нарушенных функций, то и структура (этапность) обработки объективных данных приобретает несвойственный клиническому обследованию характер.
Сбор информации и объективизация данных МСЭ относится
- не только к имеющемуся у человека дефекту или патологическому состоянию,
- а к человеку в целом, включая данные о его поведении, данные экспериментально-психологического обследования, данные параклинических и физикальных методик.
Каковы же методы объективизации данных в МСЭ?
Из представленной схемы видно, что данные об ОЖД и их патологической обусловленности отчётливо выстраиваются по 4-м группам (направлениям) методов объективизации, широко известных и в медицине, и в экспертизе.
1. Поведение человека это совокупность его действий, доступных объективному наблюдению.
В медико-социальной экспертизе анализируется поведение индивида во всех жизненных ситуациях. Это следует из критериев установления инвалидности, определённых Классификациями и критериями.
Анализируется способность к общению, способность к передвижению и др., т.е. речь идёт о действиях, поведенческих актах в определённых жизненных ситуациях. Именно на указанных особенностях поведения строится экспертная оценка ОЖД.
Основной метод анализа рисунка поведения – наблюдение, что сочетается с анализом предъявленной симптоматики.
Результаты наблюдения оцениваются как непосредственно, так и по объективным описаниям:
1) в ситуации «работа» обычно анализируется
- профмаршрут (1-2 или 10-15 смен места работы, есть или нет профессиональный рост, или его снижение и др),
- производственная характеристика,
- а в ряде случаев – опрос представителя с места работы или на рабочем месте;
2) в ситуациях «семья», «быт», «неформальное общение» целесообразно социальное обследование, в чём важна роль специалиста по социальной работе;
-рисунок поведения и предъявленная симптоматика анализируется и в ситуациях амбулаторного освидетельствования;
-в неясных (сложных) случаях – в рамках стационарного освидетельствования в срок до месяца, с участием среднего мед. персонала, обученного принципам наблюдения (в ФБ МСЭ).
Непосредственно в бюро врачи используют и метод наблюдения в соответствии с гос.стандартами профподготовки врача (клиническое наблюдение, изучение анамнеза).
Выводы об особенностях рисунка поведения пациента, и, следовательно, о степени ОЖД, как критерия экспертного решения, делают врачи, т.к. только они могут профессионально оценить аспекты патологической обусловленности ОЖД. Однако, начиная с формирования первичных суждений и далее в процессе освидетельствования они сверяют эти данные с материалами психолога, специалиста по социальной работе, так вплоть до формирования экспертного решения. Методы ЭПО, которыми владеет психолог, не позволяют ему судить об ОЖД. Специалист по социальной работе может объективно наблюдать факты поведения (жизнедеятельности) свидетельствуемого в различных жизненных ситуациях, но не формулировать окончательное суждение.
Полноценный анализ рисунка поведения, особенно в аспекте возможной патологической обусловленности ОЖД, проводится под руководством врачей и руководителя бюро. Сложившаяся практика показывает, что опытные врачи в случаях, где нет сомнений в степени ОЖД выносят экспертное решение, не опираясь на объективные данные об общем рисунке поведения. В таких случаях объективность вынесенного решения не подтверждается в акте освидетельствования и может быть подвергнута сомнению при рассмотрении дела в судебном порядке.
Интегративный анализ поведения свидетельствуемого в различных социально-психологических ситуациях позволяет сделать вывод о наличии и степени ОЖД. Оценка рисунка поведения делается по степени снижения адаптивности, т.е. результативности действий. Предположим, при выраженном снижении адаптивности больной ограничен в своей деятельности пределами квартиры, максимум подъезда или двора, а при лёгкой степени, за счёт физических и психологических ресурсов, внешне адаптивность близка к уровню здорового человека. Умеренная, выраженная и резко выраженная степени снижения адаптивности при одном или нескольких ограничениях способностей соотносятся с группами инвалидности и сформулированы в названных Критериях. Объективизация степени ОЖД через уровень адаптивности позволяет легко сопоставлять этот параметр со степенью выраженности клинической симптоматики, что даёт представление о патологической её обусловленности. При таком подходе легче решаются и вопросы возможного установочного поведения.
Завершить анализ рисунка поведения нельзя без оценки ситуационной адекватности (неадекватности) поведения и однородности уровня адаптивности в различных ситуациях. Ситуационная адекватность поведения некоторых больных в бюро общего профиля может страдать из-за нервно-психических нарушений, таких как фобические или ипохондрические расстройства. Однородность же, т.е. равномерное снижение адаптивности в ситуациях вне и внутриэксертного поведения свидетельствует об отсутствии установочного поведения.
Анализ личности в МСЭ проводится психобиографическим методом, т.е. путём психологического анализа анамнеза. На основе изучения социально-психологических причин поведения свидетельствуемого в типовых жизненных ситуациях – «учёба», «работа», «неформальное общение», «болезнь», «инвалидность» составляется психологический портрет личности. При необходимости параметры личности уточняются по данным ЭПО.
Так выстраиваются экспертные действия в реализации метода наблюдения и анализа фактов поведения свидетельствуемого в конкретных жизненных ситуациях.
2. Следующее направление (методика) объективизации данных это данные экспериментально-психологического обследования (ЭПО).
Предваряя вопросы о перечне конкретных методик ЭПО следует сказать, что в современной МСЭ психологический диагноз формируется по двум направлениям – психологический портрет и патопсихологический диагноз. Портрет личности важен как при обосновании группы инвалидности (в случае переориентации личности на роль «тяжелобольного»), так и при оценке реабилитационного прогноза и формировании ИПР. Патопсихологический диагноз, как и всякий диагноз, ставится клиницистом. Однако данные психолога существенно уточняют картину психических процессов. Касаясь методов психологии следует заметить, что метод наблюдения в МСЭ для психологов сложен.
Я уже говорила, что анализ рисунка поведения через наблюдение и объективные описания, в т.ч. психобиографическое исследование, относится к компетенции врача. По заданию руководителя бюро психолог по данным ЭПО может лишь уточнить нюансы или дополнить результаты ЭПО результатами наблюдения за испытуемым, подобно наблюдению в беседе при клиническом исследовании. Анализ возможного рентного или установочного поведения всегда проводится в сравнении с имеющейся симптоматикой. Анализ личности состоит из анализа структуры личности (темперамент, характер, интеллект, мотивационная сфера), внутренней картины болезни (тип реакции, переживание во времени, отношение…) и реабилитационного потенциала (эмоционально-волевой, интеллектуальный, мотивационный аспекты).
3. Данные параклинического и физикального обследования (слайд 6) объективизируют данные и факты, относящиеся к уровню медико-биологическому, т.е. патаанатомическому. Эти методики вами используются широко, хотя сами по себе и не обеспечивают достаточную объективизацию ОЖД и не достаточны для обоснования решения о нуждаемости в мерах социальной защиты. Чаще всего по акту освидетельствования в бюро мы видим малую выраженность отклонений от нормы при этих обследованиях при выводах о выраженном ОЖД.
4. Последнее, четвёртое из направлений (методов) объективизации в МСЭ, которое пожалуй можно было поставить и первым в цепи объективизации: субъективный самоотчёт при расспросе.
Предварительные выводы о наличии и выраженности ОЖД и характере их патологической обусловленности формируются экспертами ещё с самого начала экспертного освидетельствования, с момента рассмотрения документов, поступивших в бюро, что позволяет грамотно и прицельно выстроить все клинико-экспертные действия, определить круг специалистов, участвующих в МСЭ. Подобные предварительные выводы эксперты основывают на данных, полученных из ЛПУ, и предъявленных свидетельствуемым (слайд 9). В первую очередь у субъекта необходимо уточнить мотивировку просьб (установок) на различные меры социальной защиты, стремясь подкрепить их описаниями ограничений жизнедеятельности в различных ситуациях, и лишь во вторую очередь – жалобами и описанием анамнеза заболевания. Подобная логика изложения должна учитываться и использоваться при проведении МСЭ.
Зачастую умело построенный расспрос об ограничении жизнедеятельности помогает убедиться в отсутствии ложных или преувеличенных сведений об ограничениях, что экономит время по сбору объективной документации и проведению дополнительных обследований.
Среди составляющих такого расспроса крайне важен анализ описаний свидетельствуемым своего поведения в различных жизненных ситуациях. В ходе расспроса описания поведения сравниваются и перепроверяются на предмет наличия и выраженности ограничений жизнедеятельности. Ограничения жизнедеятельности, в свою очередь анализируются в рамках проверки их патологической обусловленности – через сравнение с известными синдромами и нарушениями функций, которые могут именно таким образом ограничивать жизнедеятельность.
Такое сравнение на протяжении всего расспроса проводится врачом в различных аспектах – в рисунке поведения, в жалобах, в уже известных данных ЭПО и параклинического исследования, а также с точки зрения возможного установочного поведения.
Окончательная верификация всей системы полученных результатов происходит при коллегиальном обсуждении в бюро МСЭ, в ходе которого формируется и обосновывается экспертное заключение.
Итак, ещё раз попытаемся очертить рамки профессиональной деятельности и должностной ответственности специалистов в процессе объективизации данных МСЭ.
Врачи и специалист по реабилитации в круге общеврачебных знаний и навыков изучают данные рисунка поведения и формируют выводы об ограничениях жизнедеятельности, а также об особенностях личности. Они ориентированы в методах исследования, используемых психологом и специалистом по социальной работе и должны интегрировать их результаты в клинико-экспертную оценку. Устанавливая патологическую обусловленность ОЖД, они обосновывают экспертное решение и намечают объём, цели и этапность ИПР.
Психолог верифицирует патопсихологический диагноз и участвует в составлении психологического портрета, в оценке рисунка поведения и возможного установочного поведения, лишь дополняя клинический диагноз и иные врачебные выводы исследования.
Руководитель бюро, исходя из экспертной ситуации, ставит задачи перед врачами, психологом, специалистами по социальной работе и реабилитации инвалидов. Он руководит интеграцией данных различных методов исследования при формировании диагноза и экспертного решения.
Такая технология объективизации ограничений жизнедеятельности при осуществлении медико-социальной экспертизы в полной мере применяется в Федеральном бюро МСЭ.