Оппортунистические инфекции.
Большинство оппортунистических инфекций относится к внутрибольничным (госпитальным) осложнениям, определяя главное содержание клинической микробиологии
Развитие и течение оппортунистических инфекций зависит от следующих кардинальных факторов:
со стороны возбудителя:
· -высокая и гетерогенная инфицирующая доза,
· -наличие определенного набора факторов патогенности,
· -гетерогенность и изменчивость популяций и микробиоценозов,
· -пассивное проникновение во внутреннюю среду человека;
со стороны организма человека:
· -нарушенная целостность покровов,
· -сниженная напряженность естественного иммунитета,
· -недостаточная способность к развитию противоинфекционного иммунитета;
со стороны внешней среды:
· -наличие факторов эффективной передачи возбудителя (возбудителей) от инфицированного человека не инфицированному.
Для оппортунистических инфекций характерны следующие особенности:
1. Возбудители оппортунистических инфекций не имеют строго выраженного органного тропизма. Один и тот же вид может быть причиной развития различных нозологических форм (бронхитов, пневмоний, эмпием, синуситов, отитов, менингитов, остеомиелитов, холециститов, пиелонефритов, конъюнктивитов, инфекции травматических, послеоперационных и ожоговых ран и др.). Отмечается лишь большая роль в этиологии отдельных нозологических форм. Исключение составляет Р. carinii, вызывающая только одну форму инфекции - пневмонию.
2. Оппортунистическим инфекциям свойственна полиэтиологичность нозологических форм, т.е. одна и та же нозологическая форма (пневмония, менингит, пиелонефрит и др.) может быть обусловлена, по существу, любым условно-патогенным микробом.
3. Клиническая картина оппортунистических инфекций в большей мере зависит от пораженного органа, чем от возбудителя заболевания. Например, пиелонефриты, вызванные псевдомонадами, кишечной палочкой, энтеробактером, энтерококком, клебсиеллой пневмонии, стафилококком, не различимы по клинической картине, хотя антибактериальная терапия этих форм должна иметь особенности.
4. Оппортунистические инфекции часто протекают как смешанные, микст-инфекции. Данные о соотносительной частоте моно- и смешанных инфекций разнородны, что отражает как особенности методического подхода исследователей, так и истинные различия. В целом, выявляется четкая закономерность:
· смешанные инфекции более часты при открытых процессах по сравнению с закрытыми,
· в позднем периоде болезни по сравнению с ранним,
· при хроническом течении по сравнению с острым,
· при тяжелых септических формах по сравнению с легкими.
Имеются также различия, связанные с характером и локализацией процесса. По данным разных клиник и разных лет, смешанные инфекции регистрировались:
· при послеоперационной инфекции в 45-60%,
· ортопедической инфекции -30-40%,
· инфицированных травмах - 60-80%,
· инфицированных ожогах -70-80%,
· при перитонитах, плевритах, ранах промежности - 85-90%,
· при сепсисе и септикопиемии - 7-10%.
В основе развития смешанной инфекции лежит иди одновременное заражение несколькими возбудителями, или моноинфекция в течение болезни переходит в смешанную в результате вторичного инфицирования другим видом микроба. Поэтому этот вариант смешанной инфекции называют «вторичной», перекрестной инфекцией.
При стафилококковых моноинфекциях вторичное инфицирование чаще происходит грамотрицательными бактериями; при стрептококковых, анаэробных инфекциях - стафилококком и грамотрицательными бактериями; при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями, спектр этих видов расширяется.
Состав возбудителей смешанных инфекций, как и моноинфекций, малоспецифичен. Для отдельных нозологических форм могут быть выделены ведущие ассоциации возбудителей и ведущие ассоцианты. Так, ведущими ассоциантами смешанных инфекций
· кожи и мягких тканей являются золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка;
· инфицированных ожогов - стафилококки и синегнойные бактерии;
· уроинфекций - кишечная палочка, протей, псевдомонады.
· стоматологических и гинекологических инфекций, перитонита, плеврита - ассоциации облигатных и факультативных анаэробов.
В видовом составе возбудителей смешанных инфекций, особенно при стационарном лечении, постоянно происходят количественные и качественные изменения, вызванные вторичной инфекцией, которая облегчается при открытом ведении процесса, связи его с органами, обильно заселенными нормальной микрофлорой, введении в патологический очаг контаминированных микробами инструментов, перевязочного материала, дренажей, аппаратов, лекарств. При постановке диагноза смешанной инфекции надо иметь в виду, что не каждый присутствующий в патологическом очаге микроб является его возбудителем. Для принятия выделенного микроба за возбудителя нужен ряд дополнительных доказательств.
5. Инфекции, вызванные условно-патогенными микробами, характеризуются медленным развитием и малой напряженностью противоинфекционного иммунитета, что ведет к генерализации и хронизации патологического процесса и его устойчивости к терапевтическим мероприятиям. Эту особенность связывают с низкой протективной активностью и мозаичностью микробных антигенов и предшествующей заболеванию недостаточной способностью организма к иммунному ответу, а также и с другими
6. Оппортунистическим инфекциям свойственно хроническое течение. У одних больных болезнь с самого начала приобретает медленное, торпидное, хроническое течение, у других - острая фаза болезни переходит в хроническую.
Несмотря на широчайшее распространение хронических инфекций во всех системах организма человека и продолжающийся их рост, причины первично хронического течения инфекций и хронизации. острых, так же как и методы терапии и способы профилактики, исследованы несравнимо хуже, чем острых инфекций. Предполагается, что хронизации оппортунистических инфекций способствуют:
· предшествующая заболеванию недостаточность иммунной системы,
· усугубление или вторичное развитие иммунодефицита в процессе болезни,
· пожилой или старческий возраст пациента,
· слабая иммуногенность антигенов многих условно-патогенных микробов,
· малая база возбудителя в случаях поверхностной локализации патологического процесса или небольшого по территории очага поражения,
· неправильная терапия и неадекватное состоянию поведение больного.
7. Оппортунистические инфекции имеют выраженную тенденцию к генерализации, к осложнению септикопиемией. Параллельно нарастанию оппортунистический инфекций в 50-80-е годы происходило и увеличение числа и тяжести септических форм инфекции, и в настоящее время по показателям заболеваемости и летальности сепсис сравнялся с доантибиотическим периодом. Генерализацию оппортунистических инфекций связывают со сниженной способностью организма к локализации, отграничению микробного очага от остальной части организма, что является следствием предшествующей или приобретенной в процессе болезни недостаточности механизмов противоинфекциоиного иммунитета у значительной категории людей. В связи с неблагоприятным прогнозом сепсиса первой задачей тактики терапии оппортунистических инфекций является предупреждение генерализации патологического процесса.
Клиническое течение оппортунистических инфекций, кроме сепсиса, может осложниться бактериальным шоком. Бактериальный шок развивается внезапно при активации хронических очаговых процессов мочеполовой системы, прободении, непроходимости, инфаркте кишечника, менингите, сепсисе, хирургическом вмешательстве на инфицированных органах, переливании крови и жидкостей, массивно загрязненных бактериями, принятии больших доз антибиотиков. В основе его лежит поступление в кровь или образование в крови в результате массового лизиса бактерий больших количеств токсина (эндотоксина грамотрицательных бактерий, альфа-токсина и «экзотоксина токсического шока» стафилококков, лецитиназы С. perfringens). В результате действия токсина происходит высвобождение протеолитических ферментов, активация комплемента, снижение концентрации прекаликреина и резкое увеличение гистамина, серотонина и других биологических аминов, что приводит к сужению и стазу капиллярной сети, свертыванию крови в сосудах, уменьшению объема циркулирующей крови, гипоксии, ацидозу. Характерными клиническими признаками бактериального шока являются высокая температура, падение артериального давления, тахикардия, учащение дыхания, цианоз, олигурия и даже анурия. Исход неблагоприятный.
8. Оппортунистические инфекции с трудом поддаются терапевтическим мероприятиям, что обусловлено:
· широким распространением множественно устойчивых к антимикробным препаратам штаммов,
· гетерогенностью и изменчивостью популяций и биоценозов возбудителей,
· недостаточной активностью факторов естественного иммунитета и сниженной способностью к развитию эффективного иммунного ответа на антигены возбудителей.
В связи с этим, главным принципом лечения оппортунистических инфекций является сочетание антимикробной терапии препаратами микробицидного действия в соответствии с уровнем и спектром чувствительности установленного возбудителя (возбудителей) с иммуностимулирующей терапией, направленной на стимуляцию или замещение нарушенного звена иммунной системы.
9. Оппортунистические инфекции отличаются от инфекций, вызванных облигатно-патогенными микробами, такими существенными эпидемиологическими особенностями:
· широкое распространение в больничных стационарах, частая связь с оказанием медицинской помощи,
· частые случаи эндогенной инфекции и аутоинфекции,
· множественность источников инфекции,
· частая и массивная контаминация объектов внешней среды возбудителями,
· способность ряда возбудителей размножаться в объектах внешней, в том числе больничной среды,
· одновременное протекание в микропопуляции человека нескольких эпидемических процессов,
· избирательность поражения населения (так называемые категории риска),
· невысокая контагиозность больных и носителей,
· низкая восприимчивость здоровых людей.
Для внутрибольничных эковаров (БЭ) характерны:
· множественная устойчивость к антибиотикам,
· устойчивость детерминирована плазмидами,
· повышенная устойчивость к антисептикам и дезинфектантам,
· высокая степень полиморфизма,
· широкий спектр конкуренции,
· высокая колонизабельность,
· широкий набор факторов патогенности, часто инвазивны,
· высокая адаптация к больничной среде,
· высокая частота обнаружения в больничной среде,
· редко обнаруживаются во внебольничной среде (кроме S. typhimurium),
· преобладает экзогенный путь инфицирования,
· у возбудителей повышенная частота генетического обмена (10-3 до10-2).
Общие принципы микробиологической диагностики оппортунистических инфекций
Микробиологические методы, как это вытекает из рассмотренных выше особенностей условно-патогенных микробов и оппортунистических инфекций, имеют решающее значение в постановке этиологического диагноза, в выработке рациональной схемы терапии и в предупреждении развития вторичных случаев заболевания.
Главным методом диагностики в настоящее время является бактериологический, состоящий в выделении чистой культуры возбудителя и определении необходимых для терапевтических и профилактических целей свойств. Диагностические возможности других методов ограничены.
Микроскопический метод выявляет бактерии только в случае массивного содержания в материале (105 и более бактерий на мл) и из-за близости морфологии бактерий позволяет отнести выявленную культуру только к крупным таксонам (бактерии, кокки, спирохеты, грамположительные, грамотрицательные и др.). Его результаты могут быть использованы для выбора питательных сред и предварительного суждения о возможном возбудителе. Введение в практику иммуноферментного и иммунофлюоресцентного методов расширило возможности микроскопического метода, но и в этом случае он не может заменить бактериологический метод, поскольку не позволяет установить чувствительность возбудителя к химиопрепаратам и ряд других, необходимых для практики, свойств. В идентификации грибов и простейших возможности микроскопического метода шире.
Серологический метод также имеет вспомогательное значение. С помощью его не удается установить спектр и уровень активности антимикробных препаратов по отношению к возбудителю болезни и провести внутривидовое типирование. Ограничивают его возможности выраженная мозаичность антигенной структуры многих условно-патогенных микробов, наличие антител против них у здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа на антигены условно-патогенных микробов. Тем не менее, при затяжных и хронических формах болезни он относительно часто позволяет установить этиологию болезни. Серологические реакции ставятся обычно с аутокультурой, результат оценивается по нарастанию титра антител в процессе болезни (в 4 и. более раз). Перспективны иммунологические методы количественного выявления видовых и типовых антигенов возбудителя в очаге поражения, в также в крови, моче слюне.
Экспериментальный метод (биологический) обычно не используется из-за неспецифичности клинической картины, вызываемой условно-патогенными микробами у экспериментальных животных, и содержания в материале микробных ассоциаций, которые при заражении животных претерпевают изменения.
Аллергический метод также не применяют в связи с отсутствием сенсибилизации или ее малой специфичностью.
Бактериологический (культуральный) метод. При использовании этого метода следует учитывать, что в патологическом материале от больного, как правило, присутствует ассоциация микроорганизмов, в которую входят как возбудители заболевания, так и заносные из других органов и внешней среды виды, а также микробы, которые попали в материал при его заборе и доставке. Популяции возбудителей, кроме того, выраженно гетерогенны и изменчивы: количественный и видовой состав варьирует у разных больных и меняется в процессе болезни, особенно при использовании антибактериальных препаратов.
Достоверность результатов бактериологического исследования и установления этиологии инфекционного процесса зависит от:
· правильного забора материала для исследования;
· применения эффективного набора дифференциально-диагностических сред;
· использования количественного посева материала;
· достаточной выборки, т.е. числа взятых для идентификации субкультур (клонов);
· этапности идентификации выделенных чистых культур (отряд, семейство, род, вид и в необходимых случаях вариант);
· определения признаков, указывающих на патогенность культур и их принадлежность к больничным штампам.
Интересы химиотерапии требуют определения чувствительности культур к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам, эпидемиологического анализа (эпидемиологических меток) - фаговара, резистенсвара, серовара и др.
С целью определения смены возбудителей и изменения их свойств материал из открытых процессов исследуется каждые 5-7 дней.