Тема заняття: «Періодонтит постійних зубів у дітей. Закономірності клінічного перебігу. Діагностика, диференційна діагностика».
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для студентів
Навчальна дисципліна | Дитяча терапевтична стоматологія |
Модуль № 1 | Дитяча терапевтична стоматологія |
Змістовий модуль № 3 | «Періодонтит тимчасових і постійних зубів у дітей:етіологія, патогенез, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікування, профілактика. Травма тимчасових і постійних зубів у дітей.» |
Тема заняття | «Періодонтит постійних зубів у дітей. Закономірності клінічного перебігу. Діагностика, диференційна діагностика». |
Курс | ІV |
Факультет | Стоматологічний |
Кількість годин |
Виконавець : ас.Ю.В.Хотімська
ДНІПРОПЕТРОВСЬК – 2012
Тема заняття: «Періодонтит постійних зубів у дітей. Закономірності клінічного перебігу. Діагностика, диференційна діагностика».
1. Конкретні цілі
1.Знати закономірності клінічного перебігу періодонтиту постійних зубів
на різних етапах їх розвитку.
2. Знати клініко - рентгенологічну характеристику різних форм періодонтиту в постійних зубах у дітей .
3.Знати особливості клінічного перебігу періодонтиту в постійних зубах з несформованим коренем.
4.Вміти проводити діагностику, диференційну діагностику різних форм
періодонтиту в постійних зубах у дітей.
5.Знати як впливають ускладнення карієсу - пульпіту та періодонтиту на
стан здоров'я і розвиток дитини.
2. Базовий рівень підготовки
Назва попередніх дисциплін | Отримані знання, вміння, навички |
Пропедевтика дитячої терапевтичної стоматології | Знати анатомічну будову тимчасових зубів, анатомо-фізіологічні особливості пульпи тимчасових зубів на різних етапах їх розвитку. Знати основні стоматологічні інструменти для терапевтичного прийому. Види, призначення. Знати основні етапи препарування каріозної порожнини. Знати пломбування каріозних порожнин в тимчасових зубах у дітей. Знати інструментальну, медикаментозну обробку та пломбування кореневих каналів тимчасових зубів у дітей. |
Профілактика стоматологічних захворювань | Знати фактори ризику основних стоматологічних захворювань. Знати визначення індексів карієсу, гігієнічних та пародонтальних індексів. Знати як здіснювати епідеміологічний аналіз стоматологічної захворюваності населення. Рекомендувати методи, засоби та предмети гігієни порожнини рота у залежності від стоматологічного статусу. Вміти планувати та проводити первинну та вторинну профілактику найбільш поширених стоматологічних захворювань у дітей різного віку. Вміти формувати стоматологічні диспансерні групи дітей і проводити профілактичні заходи в групі з факторами ризику. Вміти оцінювати ефективність профілактичних заходів. |
3. Організація змісту навчального модулю
1. Закономірності клінічного перебігу періодонтиту постійних зубів на різних етапах їх розвитку.
2. Клініко-рентгенологічна характеристика різних форм періодонтиту в постійних зубах у дітей.
3. Особливості клінічного перебігу періодонтиту в постійних зубах з несформованим коренем .
4.Діагностика, диференційна діагностика різних форм періодонтиту в постійних зубах у дітей.
5.Вплив ускладнень карієсу - пульпіту та періодонтиту на стан здоров'я і розвиток дитини.
4. Зміст навчального матеріалу.
Хронічний періодонтит інфекційного походження в постійних зубах у дітей за частотою посідає перше місце. Хронічне запалення в періодонті може виникнути як наслідок гострого, однак у постійних зубах із незавершеним ростом коренів частіше спостерігається первинно-хронічний розвиток процесу. Найпоширенішою формою хронічного періодонтиту постійних зубів у дітей, особливо в період формування коренів, є гранулююча.
Патоморфологічна картина хронічного гранулюючого періодонтиту. Під час гістологічного дослідження у вогнищі хронічного запалення переважно визначаються молода малоструктурована сполучна тканина, новоутворені капіляри і нервові волокна, а також значна кількість фібробластів, макрофагів і плазматичних клітин. Водночас із розростанням грануляцій спостерігається інтенсивна остеокластична лакунарна резорбція кістки, цементу і дентину коренів причинних зубів.
Клінічна картина. Хронічний гранулюючий періодонтит постійних зубів у дітей має частіше безсимптомний перебіг. Діти звертаються до лікаря-стоматолога зі скаргами на темний колір зуба, наявність нориці з виділенням гною. Іноді хворі відзначають неприємні відчуття в зубі, що виникають під час розжовування твердої їжі.
Під час об'єктивного обстеження у причинному зубі виявляють пломбу або каріозну порожнину, глибина якої може бути різною. Зондування дна каріозної порожнини безболісне. Реакція на термічні подразники відсутня. Реакція зуба на перкусію — безболісна. Можлива зміна кольору зуба.
Між каріозною порожниною і порожниною зуба часто визначається сполучення, зондування якого безболісне.
При хронічному гранулюючому періодонтиті постійних зубів із несформованими коренями досить часто спостерігається вростання грануляцій у кореневі канали. У таких випадках глибоке зондування слабко болісне і супроводжується кровоточивістю.
Провідною клінічною ознакою даної форми хронічного періодонтиту постійних зубів у дітей є нориця. Через її отвір у присінок ротової порожнини виступають грануляції, що кровоточать у разі механічного
подразнення. Спостерігається тако ж виділення гною. Слизова оболонка ясену цій ділянці дещо набрякла, застійно гіперемійована. Іноді замість нориці виявляється рубець, який свідчить про її тимчасове закриття. За відсутності нориці біля хворого зуба спостерігається пастозність і ціанотичність слизової оболонки ясен. Симптом вазопарезу Лукомського позитивний.
У дітей гранулююча форма хронічного періодонтиту постійних зубів супроводжується регіонарним лімфаденітом.
Розвиток хронічного гранулюючого періодонтиту в постійних зубах із незавершеним ростом коренів може ускладнитись загибеллю зони росту і припиненням подальшого формування коренів.
Рентгенологічно хронічний гранулюючий періодонтит характеризується деструкцією кортикальної пластинки альвеоли біля верхівки кореня, періодонтальної щілини, а також вогнищем розрідження кістки біля верхівок коренів, яке має нечіткі обриси. Розрідження кісткової тканини може спостерігатися і в ділянці біфуркації постійних молярів.
Рентгенологічну картину хронічного гранулюючого періодонтиту постійних зубів із незавершеним формуванням коренів потрібно відрізняти від зони росту в інтактних зубах. Цілість кортикальної пластинки альвеоли, що оточує неушкоджену росткову зону, є її диференціальною ознакою.
Хронічний гранулюючий періодонтит постійних зубів у дітей необхідно диференціювати з хронічним середнім і глибоким карієсом, хронічним фіброзним і гангренозним пульпітом, а також пульпітом, що ускладнився фокальним періодонтитом.
Остаточний діагноз хронічного гранулюючого періодонтиту можна поставити на підставі даних клінічного обстеження (нориця з виступаючими грануляціями і виділенням гною на тлі набряклої, застійно гіперемійованої слизової оболонки ясен або рубець після неї, змінений колір зуба) і результатів рентгенологічного дослідження ( деструкція кортикальної пластинки альвеоли, періодонтальної щілини і кістки біля верхівок коренів уражених зубів).
Хронічний гранулематозний періодонтитвиникає в постійних зубах у дітей переважно тоді, коли їх корені і періодонт уже сформовані повністю. Розвиток гранульоми на перших етапах можна розцінювати як захисну реакцію організму у відповідь на надходження інфекції зкореневого каналу до періодонтальної щілини. Обмеження патологічного процесу за рахунок утворення шільної сполучнотканинної капсули можливе у разі морфофункціональної зрілості тканин періодонта. Однак захисну функцію гранульома викопує лише протягом певного часу. Поступово її капсула проростає судинами, внаслідок чого бар'єр між гранульомою і тканинами, що її оточують, порушується, тобто гранульома починає відігравати роль вогнища хроніосепсису.
Патоморфологічна картина хронічного гранулематозного періодонтиту. Мікроскопічне визначається розростання грануляційної тканини, яке відокремлене від неушкодженої кістки сполучнотканинною капсулою. Її волокна вплетені безпосередньо в періодонт, завдяки чому гранульома щільно з'єднана з коренем зуба. У центрі гранульоми безладно розташовані фібробласти, лімфоцити, плазматичні клітини і тканинні базофіли. Більшість гранульом містять поодинокі епітеліальні клітини або їх тяжі. Кістка навколо капсули більш щільна і тому на рентгенограмі вогнище ураження виглядає чітко обмеженим.
Клінічна картина. Хронічний гранулематозний періодонтит постійних зубів у дітей характеризується переважно безсимптомним перебігом. Лише у деяких випадках хворі скаржаться на неприємні відчуття під час надавлювання на зуб, зміну його кольору.
Зуб може бути інтактним ( у разі травматичного походження періодонтиту), запломбованим або мати каріозну порожнину, яка сполучається з порожниною зуба. Зондування дна каріозної порожнини, її сполучення з порожниною зуба та устів кореневих каналів безболісне. Реакція зуба на перкусію зуба безболісна. Реакція на термічні подразники відсутня.
Пальпаторно на слизовій оболонці альвеолярного відростка в діляніці патологічного процесу може визначатися випинання кісткової стінки.
Діагноз хронічного гранулематозного періодонтиту визначається на підставі рентгенологічного дослідження: в ділянці верхівок коренів ураженого зуба спостерігається деструкція кортикальної пластинки альвеоли і періодонтальної щілини та вогнище розрідження кісткової тканини круглої або овальної форми з чіткими обрисами, діаметр якого не перевищує 5 мм.
Хронічний гранулематозний періодонтит у дітей слід відрізняти від зони росту в інтактних зубах із несформованими коренями. Рентгенологічними ознаками росткової зони є цілість кортикальної пластинки альвеоли, що її оточує, а також рівномірна ширина періодонтальної щілини біля сформованої частини коренів.
Диференційну діагностику хронічного гранулематозного періодонтиту необхідно проводити з наступними захворюваннями.
1. Хронічним глибоким карієсом, який характеризується появою болю під час препарування емалево - дентинного сполучення, а також чутливістю зуба до дії термічних подразників.
2. Хронічним фіброзним і гангренозним пульпітом, що ускладнився фокальним періодонтитом, на підставі виникнення різкого болю під час зондування сполучення між каріозною порожниною і порожниною зуба та устів кореневих каналів.
3. Гранулюючим і фіброзним хронічним періодонтитом за допомогою даних рентгенологічного дослідження. Розрідження кісткової тканини при гранулюючій формі періодонтиту не має чітких обрисів. Фіброзна форма його характеризується деформацією періодонтальної щілини і збереженням цілості кортикальної пластинки альвеоли.
4. Кістогранульомою і ретикулярною кістою: вогнище деструкції кістки на рентгенограмі має діаметр більше ніж 5 і 8 мм відповідно.
Хронічний фіброзний періодонтит постійних зубів у дітей діагностується відносно рідко порівняно з іншими формами хронічного запалення періодонта. Він характеризується утворенням в апікальній частині коренів грубоволокнистої сполучної тканини, що заміщує собою періодонт. Деякі автори трактують такі зміни в періодонті як його фіброз і не розглядають цей процес як запальний.
Фіброз періодонта може розвинутись у постійних зубах зі сформованими коренями внаслідок перенесеного гострого запалення в анамнезі, переважно травматичного походження. Інколи фіброз періодонта спостерігається в зубах, які раніше були ліковані з приводу пульпіту, а також може виникнути після ефективного лікування інших форм хронічного періодонтиту (гранулюючої, гранулематозної).
Патоморфодогічна картина хронічного фіброзного періодонтиту. Мікроскопічна картина характеризується дифузним потовщенням періодонта і перетворенням його на грубоволокнисту сполучну тканину. В окремих ділянках визначаються лімфоцитарні інфільтрати. Іноді періодонтальна щілина може бути звуженою за рахунок гіперцементозу — відкладання вторинного цементу по всій поверхні або з одного боку кореня.
Клінічна картина. Фіброз періодонта має безсимптомний перебіг, скарги на біль відсутні.
Об'єктивно. Зуб інтактний (у разі травматичного походження) або запломбований, рідше — каріозний. Перкусія зуба безболісна. Слизова оболонка ясен не змінена.
Діагностика фіброзних змін у періодонті проводиться за допомогою рентгенологічного дослідження. На рентгенограмі виявляється деформація періодонтальної щілини у вигляді нерівномірного її розширення і звуження — в зонах гіперцементозу.
Рентгенологічна симптоматика фіброзу періодонта дуже подібна до змін, які виявляються на рентгенограмі зубів із незавершеним ростом коренів, а саме — на етапі незакритого апікального отвору і несформованого періодонта. Для визначення остаточного діагнозу необхідно враховувати вік дитини, а також тривлість періоду росту і формування коренів у різних зубах.
Гострий періодонтит постійних зубів у дітей найчастіше виникає внаслідок удару або падіння дитини. Травма також може бути спричинена помилками при лікуванні пульпіту під час ендодонтичного втручання. До розвитку гострого токсичного періодонтиту, особливо в зубах із незавершеним формуванням коренів, призводить використання для девіталізації пульпи паст, які містять миш'яковистий ангідрид, а також застосування для антисептичної обробки і пломбування кореневих каналів засобів, що мають цитотоксичні властивості : групи фенолу ( фенолу, камфорофенолу, трикрезолу, ферезолу, резорцину) і альдегідів ( формаліну ). Гострий періодонтит постійних зубів інфекційного походження у дітей нерідко супроводжує перебіг гострого або гнійного пульпіту, тобто є перифокальним процесом.
Патоморфологічна картина гострого серозного періодонтиту. Мікроскопічне визначаються розширення і збільшення проникності судин періодонта, а також набряк і інфільтрація його тканин макрофагами, лімфоцитами і незначною кількістю нейтрофільних лейкоцитів.
Клінічна картина гострого серозного періодонтиту. Хворі скаржаться на тривалий біль ниючого характеру у причинному зубі, а також відчуття, що зуб ніби "виріс". Біль посилюється у разі надавлювання на зуб, тому діти практично не жують на уражений бік. Загальний стан пацієнтів суттєво не порушується.
Об'єктивно.При травматичному походженні гострого періодонтиту зуб інтактний або з травматичним відломом його коронкової частини на різному рівні. У разі гострого токсичного періодонтиту наявні ознаки препарування каріозної порожнини, часткове чи повне розкриття порожнини зуба. При гострому періодонтиті інфекційного походження у зубі виявляється каріозна порожнина, яка не сполучається з порожниною зуба. У разі загибелі (некрозу) пульпи і розвитку фокального процесу в періодонті зундування дна каріозної порожнини безболісне. Реакція на термічні подразники відсутня. Вертикальна перкусія зуба болісна. Зуб може бути дещо рухомим за рахунок накопичення ексудату в періодонті.
Слизова оболонка ясен у ділянці ураженого зуба не змінена або має незначні ознаки запалення: пастозна, слабко гіперемійована, під час пальпації трохи болісна. Регіональні лімфатичні вузли іноді можуть бути збільшені в розмірах, слабко болісні під час пальпації.
Рентгенологічні зміни у періодонті при його гострому серозному запаленні не спостерігаються.
Слід відзначити, що при гострому періодонтиті постійних зубів у дітей процес швидко набуває дифузного характеру, серозна фаза запалення протягом доби змінюється на гнійну.
Патоморфологічна картина гострого гнійного періодонтиту. Під час мікроскопічного дослідження відзначаються збільшення набряку і посилення інфільтрації тканин періодонта поліморфноядерними лейкоцитами, утворення гнійного ексудату і розплавлення фіброзних волокон.
Клінічна картинагострого гнійного періодонтиту характеризується постійним інтенсивним пульсівним болем. Навіть незначне доторкування до зуба (язиком або зубом-антагоністом) провокує різкий біль, тому хворі тримають рот напіввідкритим. Можлива слинотеча.У разі поширення гною під окістя біль зменшується.
Загальний стан пацієнтів погіршується внаслідок підвищення температури тіла і розвитку інтоксикації . Спостерігаються загальна слабкість, головний біль, порушення сну та апетиту.
Зуб може бути інтактним, лікованим раніше або мати каріозну порожнину, що не сполучається з порожниною зуба. Провідною клінічною ознакою є інтенсивний біль під час вертикальної і горизонтальної перкусії. Дифузне поширення процесу спричиняє виникнення болю під час перкуторного дослідження розташованих поряд зубів. Причинний зуб стає різко рухомим.
Слизова оболонка ясен у ділянці запалення яскраво гіперемійована, набрякла, болісна пщ час пальпації. Внаслідок поширення гнійного ексудату під окістя формується абсцес, який характеризується згладженістю перехідної складки у ділянці ураженого і сусідніх зубів.
Відзначається асиметрія обличчя за рахунок колатерального набряку м'яких тканин. Підщелепні лімфатичні вузли збільшені у розмірах, щільні, болісні під час пальпації.
Зміни на рентгенограмі при гострому періодонтиті переважно відсутні. У деяких випадках унаслідок дифузного поширення гною чіткість малюнка губчастої речовини кістки у ділянці причинного зуба може бути втраченою.
Гострий перебіг періодонтиту слід диференціювати з наступними захворюваннями:
1. Гострим дифузним пульпітом, що ускладнився перифокальним періодонтитом. Об'єктивно : зондування каріозної порожнини болісне по всьому дну, розкриття порожнини зуба супроводжується інтенсивним болем і кровоточивістю , загальний стан хворого практично не порушений.
2. Загостренням хронічного періодонтиту - на підставі результатів рентгенологічного дослідження (наявністю деструктивних змін у періодонті).
3. Гострим одонтогенним періоститом. Об'єктивно: перехідна складка в ділянці причинного і розташованих поряд зубів згладжена, набрякла, гіперемійована, болісна під час пальпації.
4. Гострим одонтогенним остеомієлітом. Об'єктивно визначається рухомість хворого і сусідніх зубів, згладженість перехідної складки з обох боків альвеолярного відростка, виділення гною із зубоясенних кишень.
Загострення хронічного періодонтиту постійних зубів у дітей із незавершеним ростом коренів діагностується набагато частіше, ніж його гострий перебіг.
Клінічна картина загострення хронічного запального процесу
дуже подібна до гострого перебігу періодонтиту. У клініці диференціально-діагностичними ознаками загострення є зміна кольору зуба, наявність нориці чи рубця , а також сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба, переважно в постійних зубах зі сформованими коренями. В анамнезі можуть визначатися попередні загострення патологічного процесу.
Рентгенологічно при загостренняі відрізняють такі ознаки: деструкція кортикальної пластинки альвеоли, деформація періодонтальної щілини і вогнище розрідження кісткової тканини з нечіткими обрисами біля верхівок коренів.
Диференційну діагностику між загостренням і гострим перебігом періодонтиту проводять з урахуванням відсутності чи наявності попередніх загострень в анамнезі, нориці чи рубця після неї, зміни кольору зуба, деструктивних змін у періодонті.
Крайовий (маргінальний) періодонтит розвивається внаслідок механічного пошкодження ясенного краю, проникнення інфекції, хімічних речовин (кислоти, лугу) або девіталізувальноі пасти. Іноді причиною крайового періодонтиту є проникнення стороннього тіла, некваліфіковано накладена пломба.
Хронічний маргінальний періодонтит розвивається внаслідок тривалої дії механічного або хімічного подразника. Хворий може скаржитись на незначні больові відчуття в ділянці ураження. Клінічна картина характеризується помірним набряком і застійною гіперемією маргінальної частини ясен. Горизонтальна перкусія дещо болісна.
Клінічна картина гострого крайового періодонтиту. Скарги на постійний біль у ділянці ураженого зуба. Ясенні краї набряклі, гіперемійовані, іноді вкриті виразками, при гнійному запальному процесі утворюється болючий інфільтрат аж до розвитку під'ясенного абсцесу, із зубо-ясенної кишені виділяється гній, спостерігається болісність під час горизонтальної перкусії. На рентгенограмі деструктивних змін у кістці немає, проте можна виявити стороннє тіло чи неякісне накладену пломбу.
У разі загострення хронічного крайового періодонтиту клінічна картина подібна до описаної вище. На рентгенограмі спостерігається розширення періодонтальної щілини у верхній третині періодонта і резорбція кортикальної пластинки міжкоміркової перегородки.
5. Додатки. Засоби для контролю.