Дневник сестринского наблюдения
Министерство здравоохранения Московской области
Государственное образовательное учреждение среднего
Профессионального образования Московской области
«Наро – Фоминское медицинское училище»
Сестринская история болезни
(учебная)
по дисциплине: «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи».
по специальности 060109 «Сестринское дело»
Базовый уровень
Пациент (Ф.И.О.): Степанцов Михаил Александрович
Возраст: 20 лет
Сестринский диагноз:
Повышенная температура тела ,головная боль, кашель с мокротой
Работа студента:
Курса 31 группы 1 бригады
Капраловой Марии Владимировны
Преподаватель:
Пистюльга Ирина Викторовна.
Наро-Фоминск
Год.
Сестринская история болезни.
Наименование лечебно-профилактического учреждения :Госпиталь(г.Наро-Фоминск МО) структурное подразделение ФГУ «1586 ОВКГ ЗВО-МОРФ»
Отделение: пульм.
Дата поступления 23.11.11
I. Биографические данные
- Ф.И.О. Степанцов Михаил Александрович
- Как обращаться к пациенту: по имени
- Дата рождения 22.03.91
- Пол мужской
- Домашний адрес. Телефон Вологодская область,г.Вологда, п.Молочное д 5 кв 28
- Семейное положение не женат
- Члены семьи или близкие лица, нуждающиеся в Вашей помощи
- С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Мать: Елена Анатольевна
- Профессия слесарь
- Социальное положение военнослужащий
Образование среднее специальное
II. Причина поступления в стационар со слов пациента
(жалобы, проблемы)
Врачебный диагноз: очаговая пневмония с локализацией
Сестринский диагноз: головная боль, повышенная температура тела ,кашель с мокротой
III. История настоящего заболевания
Сколько времени болеет 4 дня
Что провоцирует ухудшение переохлаждение
Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты,
физические факторы и т.д.) лекарственный препарат
Как отразилась болезнь на образе жизни больного госпитализирован на стационарное лечение
Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников)
Выздоравления
IV. История жизни
- Жилищные условия (дом, квартира. Общежитие, комната в коммунальной квартире, наличие удобств, этаж) : удовл.
- Загрязнение окружающей среды (близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей) отсутствуют
- Условия труда и производственные вредности : удовл.
- Характер питания (регулярность, разнообразие, вкусовые привычки) 3 раза в день
- Сон (время засыпания и пробуждения, дневной сон, нарушения засыпания и пробуждения) в норме (8часов)
- Физическая активность (занятия спортом, физическая работа, прогулки и т.д.) нет
- Увлечения, хобби, привычный досуг :
- Перенесенные заболевания ОРВИ ,ветряная оспа
Впечатления от общения с медработниками положительное
- Аллергические реакции (есть/нет)
- Иммунизация (прививки Факторы риска для здоровья: по плану части
Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления) сигареты
- Принимаемые лекарственные препараты (доза, частота приема):
Назначенные врачом пинициллин ,бронмексин ,бензилпенициллин
V. Физическое состояние
1. Основные физические показатели:
Сознание ясное
Рост 172
Вес 60кг
Температура тела 37,3
Частота, глубина и ритм дыхания 18
Пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение) 76
Артериальное давление
На левой руке 110/ 70 мм рт. ст.
На правой руке 110/ 70 _мм рт. ст.
2. Кожа и видимые слизистые оболочки:
Окраска: не изменена
Влажность кожи
Патологические изменения (сыпь, пролежни, повреждения, следы от инъекций, варикозное расширение вен) локализация_______________________________________
Рубцы, локализация нет
Развитие подкожно-жирового слоя : удовлетворительное
Отеки, локализация
3. Нервная система:
Тремор отсутств.
Речь не нарушена
Координация не изменена
Головные боли (характер, локализация) головная боль в затылочной области при повышенном АД
4. Органы чувств:
Слух не нарушен
Зрение в норме
Обоняние сохранено
Вкус не изменен
Осязание сохранено
5. Система органов дыхания:
Кашель продуктивный (с отделением мокроты) влажный с отделением мокроты
Постоянный, периодический
Мокрота:
Цвет (белая, прозрачная, желтая, зеленая, коричневая, красная, с прожилками крови) темно-зеленая
Количество (такое же как обычно, увеличенный объем, уменьшенный объем) как обычно
Изменение цвета (становится прозрачнее, прогрессивно темнеет)
Консистенция (пенистая, вязкая, густая, водянистая, жидкая)
Запах (отсутствует, неприятный)
Наличие крови (иногда, рано утром, постоянно)
Одышка:
Характер (инспираторная, экспираторная, смешанная)
Испытывает ли пациент одышку в положении лежа не испытывает
В дыхании участвует вспомогательная мускулатура нет
Боль:
Характер (колющая, ноющая, давящая)_________________________________________
Локализация_______________________________________________________________
Продолжительность (постоянная, периодическая)________________________________
Факторы усиления боли (глубокое дыхание, положение на больном боку, здоровом боку)______________________________________________________________________
Глубина дыхания (поверхностное, глубокое)
Наличие трахеостомы или дренажа отсутствует
Последнее рентгенологическое обследование
6. Система органов кровообращения
Без Патологии
7. Пищеварительная система
Аппетит не нарушен
Состояние зубов и протезов санирован
Тошнота при повышенном АД
Рвота нет
Гиперсаливация, жажда иногда при лихорадке
Боли нет
Изжога нет
Отрыжка нет
Язык влажный
Глотание не затруднено
Метеоризм нет
Наличие стомы нет
Опорожнение кишечника:
Регулярное
Характер стула оформлен
8. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание (частота) свободное, безболезненное
9. Эндокринная система:
Репродуктивная система (половая) вторичные половые признаки по мужскому типу
Заболевания предстательной железы нет
10. Костно-мышечная система Без патологий
11. Психологическое состояние:
Эмоциональное состояние стабильное
Настроение_хорошее
Общение контактен
Дневник сестринского наблюдения
| Дни наблюдения | |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Режим | постельный | постельный | палатный |
| Диета | № 15 | ||
| Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | |||
| Сон | Бесп. | беспокойный | беспокойный |
| Аппетит | Не наруш. | Не наруш. | Не наруш. |
| Стул | Не изменен | Не изменен | Не изменен |
| Мочеиспускание | В норме | В норме | В норме |
| Жалобы | Кашель с мокротой | Заложенность носа | Общая слабость |
| Сознание | ясное | ясное | ясное |
| Настроение | норм | норм | норм |
| Объем движений | |||
| Кожа (цвет, сыпи, пролежни, сухая, чистая) | Сухая чистая | Сух. Чист. | Сух чист. |
| Пульс | |||
| АД | 110/70 | 110/70 | 110/70 |
| ЧДД | |||
| Пальпация живота | безболезненная | ||
| Температура тела (утро-вечер) | 37,4-37,6 | 36,4-36,6 | 36,4-36,6 |
| Осложнения при введении лекарств | отсутствуют | ||
| Приоритетная медицинская проблема на день курации |
I. Проблемы пациента.
1. Настоящие проблемы:
2.Приоритетные проблемы :
3. Потенциальные проблемы: