Основные направления профилактики неблагоприятного воздействия
Тема 7
Состояние охраны труда, уровень производственного травматизма и профессиональной заболеваемости работников системы здравоохранения является серьезной социально-экономической проблемой отрасли, что непосредственно влияет на оказание медицинской помощи населению страны. На работающих в учреждениях здравоохранения влияют те же факторы, что и в любой другой отрасли промышленности - заболеваемость, условия и характер труда и т.д. Однако на медицинский персонал более чем в других отраслях, влияют особенности профессиональной деятельности. Труд медицинских работников сложно сравнивать с трудом других специалистов. Медики испытывают большое интеллектуальные нагрузки, несут ответственность за жизнь и здоровье других людей, ежедневно вступают в контакт с большим разнообразием человеческих характеров, эта профессия требует срочного принятия решений, самодисциплины, умение сохранять высокую работоспособность в экстремальных условиях, высокой стрессо-и помехоустойчивости. Нередко лечебно-диагностические, реанимационные мероприятия, оперативные вмешательства проводятся в ночное время, что значительно утяжеляет труд медицинского персонала. Научно-технический прогресс, приведший к повышению технической оснащенности лечебных учреждений, внедрение более совершенных технических процессов, оборудования, инструментария, применение новых лекарственных препаратов и освоение новых методов диагностики и лечения, ставит перед медициной труда новые проблемы, требующие скорейшего решения.
Понятие «Медицинский работник» включает в себя представителей достаточно разнообразных категорий работников здравоохранения - это руководители медицинских учреждений, заведующие отделениями, врачи всех специальностей, медицинские сестры, лаборанты, младший и вспомогательный персонал, деятельность которых, наряду с общими чертами, имеет немало существенных отличий. Заболеваемость работников системы здравоохранения является одной из самых высоких в стране.
Достоверной статистики о профессиональных заболеваниях врачей не существует. Врачи, как правило, занимаются самолечением или получают медицинскую помощь по месту работы, за что статистические данные об их заболеваемость оказываются заведомо ниже истинных.
В структуре профессиональных заболеваний у медиков первое место стабильно занимают инфекционные заболевания (от 75,0% до 83,8%, в среднем - 80,2%), второе - аллергические заболевания (от 6,5% до 18,8%, в среднем - 12,3%), на третьем месте находятся интоксикации и заболевания опорно-двигательного аппарата. В последние десятилетия показатели состояния здоровья и продолжительности жизни медицинских работников отодвинулись от среднестатистических в неблагоприятную сторону.
Вышеперечисленные факторы в совокупности определяют значительно меньшую продолжительность жизни врачей, по сравнению с пациентами, сокращая ее на 10-20 лет. Все это ставит на повестку дня проблему разработки разносторонних мер по улучшению условий труда и быта данной категории специалистов.
Профессиональные вредности - факторы производственных и трудовых процессов, которые могут оказывать вредное воздействие на здоровье и способность развития профессиональных заболеваний.
Производственные процессы в медицине - техническое лечение (все методы, с помощью которых при воздействии на больного можно добиться его выздоровления).
Трудовые процессы - процессы взаимодействия человека с предметом труда (больным).
Среди основных факторов профессиональной вредности у работников здравоохранения встре-чаются практически все вредности, характерные для большинства неблагополучных производств.
Классификация факторов профессиональной вредности.
Факторы профессиональной вредности медицинского персонала различного профиля можно классифицировать на:
Механические (физиологические): вынужденное положение тела или напряжение отдельных органов и систем.
Физические: ионизирующее излучение; неионизирующее излучение; электрические и электромагнитные поля; лазерное излучение; ультразвук; шум, вибрация; повышенное атмосферное давление, повышенная температура и влажность воздуха; нерациональное освещение.
Химические: анестетики; антибиотики; гормоны, химические вещества раздражающего, токсического, аллергического характера в различных комбинациях.
Биологические: микроорганизмы; вирусы; простейшие; грибы; гельминты; паразиты.
Нервно-эмоциональные: интеллектуальное напряжение; эмоциональное напряжение; напряжение внимания, памяти; необходимость принимать решения в экстремальной ситуации; необходимость сохранять высокую работоспособность при сменной работе; работа с трупным материалом.
Эргономичные: эксплуатация эргономично неадекватного оборудования.
К механическим факторам можно отнести вынужденное положение тела или напряжение отдельных органов и систем. Особенно эта группа факторов имеет отношение к медперсоналу хирургического профиля (хирургам, акушерам-гинекологам, операционная сестра, анестезиолог, физиотерапевтам и массажистов). Почти вся, оперирующая бригада стоит, склонившись над операционным столом, с вынесенными вперед руками, с наклоненной головой, округлой спиной. Длительное статическое мышечное напряжение сопровождается тоническими и клоническими сокращениями мышц. Вынужденная поза вносит изменения в конфигурацию позвоночного столба, вызывает изменения в межпозвоночных дисках, следствием которых могут появиться жалобы на боли в различных отделах позвоночника, плечевом поясе, конечностях. При длительном стоянии в ходе операции в нижних конечностях наблюдается застой крови, объем голени увеличивается почти на один сантиметр, а площадь стопы - почти на 5%, что ведет к развитию варикозного расширения вен нижних конечностей и тромбофлебита, а застой крови в области таза - к развитию геморроя.
Во время операции в зоне деятельности хирургов нередко наблюдаются неблагоприятные микроклиматические условия, которые не обеспечивают нормальный уровень теплообмена организма с окружающей средой и комфортные теплоощущения.
Хирурги жалуются на "нагревающий" микроклимат и значительные потери влаги. Сочетанное действие микроклимата и психоэмоционального напряжения сопровождается усилением потоотделения при выполнении оперативных вмешательств. Величина потери влаги у хирургов колеблется в зависимости от температуры воздуха в операционных; так при температуре воздуха 21-22 °С она составляет 0,75 г / мин., А при повышении до 25-26 ° С - 2,7 г / мин. Нарушению терморегуляции организма могут способствовать удлинению операционного дня, а также постоянный кумуляция тепла в организме.
Недостатки операционной одежды, в частности, усиливаются частой его стиркой, автоклавированием, глажкой, что в значительной степени снижает воздухопроницаемость и гигроскопичность ткани. Замена обычной одежды на одежду из более воздухопроницаемой ткани значительно улучшает теплоощущения, уменьшает потоотделение у хирургов.
Труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрения - работы с лабораторными, операционными микроскопами, микрохирургия, стоматология, оториноларингология (незначительные размеры объектов различения), то есть относится к категории зрительных работ наивысшей точности. Нагрузка на глаза при этом оговаривается резкими контрастами между источником света и освещенным объектом, труднодоступностью данных объектов, помрачением окружающего пространства. Все это создает высокую нагрузку на систему аккомодации глаз, что приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации, снижением остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости различения цвета. Изменения со стороны зрения у медработников (миопической рефракция глаза) нарастают по мере увеличения стажа работы.
Из физических факторов можно назвать: рентгеновское излучение, радионуклиды, ультразвук, ультрафиолетовое излучение, лазерное (когерентное) излучение, токи и поля СВЧ, УВЧ, ВЧ, повышенное давление, высокие температуры, аэрозоли, шум аппаратов и приборов, которые могут вызвать: лучевую болезнь , местные лучевые поражения; вегетативно-сосудистую дистонию, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдромы, местные повреждения тканей лазерным излучением, вегетативно-сенсорная полиневропатия рук, катаракту; новообразования, опухоли кожи, лейкозы. СВЧ-излучение оказывает неблагоприятное воздействие на кровь (сантиметровый и миллиметровый диапазон), сердечно-сосудистую систему (поля миллиметрового диапазона), на центральную и периферическую нервную систему, в частности, вызывает амнезирующий эффект (дециметровые волны).
К действию ионизирующего излучения более других склонны те, кто обслуживает рентгенологические кабинеты, радиологические лаборатории, а также некоторые категории хирургов - рентгенохирургические бригады. Биологическое действие ионизирующего излучения наиболее явно проявляется в активно периферических тканях (лимфатической, кроветворной и др.).. Оно является потенциально причинным фактором развития таких профессиональных заболеваний, как лучевая болезнь, местные лучевые поражения, новообразования, опухоли кожи, лейкоз. На риск развития профессиональных заболеваний оказывает влияние поражение тем или иным канцерогеном так называемых органов мишеней (например, кожа у рентгенологов). Здесь сказывается и продолжительность действия канцерогена.
Взаимное проникновение медицинских наук привело к тому, что в последнее время в диагностических и лечебных манипуляциях под контролем рентгеновского излучения наряду с рентгенологами участвуют хирурги, анестезиологи, травматологи, реаниматологи и средний медицинский персонал. В момент рентгенологических исследований врачи могут подвергаться воздействию рассеянного рентгеновского излучения или даже находиться в зоне прямого действия лучей. Уровни облучения на рабочих местах этих специалистов, а также дозы рентгеновского излучения, получаемые ими, в отдельных случаях превышают дозы, получаемые рентгенологами и лаборантами.
Примером действия на хирургов неионизирующих излучений может служить использование лазерных скальпелей достаточно высоких мощностей. Хирурги и персонал могут подвергаться как прямой неблагоприятному воздействию лазерного излучения, так и при отражении его от биологических тканей и инструмента. Не исключена возможность попадания лазерного излучения на руки хирургов. Степень потенциальной опасности лазерного излучения зависит от мощности источника, длины волны, длительности импульса и чистоты его следования, окружающих условий, отражения и рассеяния излучения. Кроме воздействия лазерного излучения возникают и другие опасные факторы. Вредное воздействие на глаза может оказать световая энергия от импульсных ламп накачки. Кроме того, спектр излучения импульсных ламп содержит длинноволновые ультрафиолетовые лучи, которые могут дополнительно вызывать специфическую реакцию глаз. К опасным факторам , возникающих при эксплуатации лазерных установок, можно отнести: высокое напряжение зарядных устройств, питающих батарею конденсаторов большей емкости; загрязнения воздушной среды химическими веществами, образующимися при разрядке импульсных ламп накачки; интенсивный шум, возникающий в момент работы некоторых лазеров; рентгеновское излучение при фокусировании излучения лазера в газе.
Биологические эффекты, возникающие при воздействии лазерного излучения на организм человека, делятся на две группы: 1) первичные эффекты - органические изменения, возникающие непосредственно в облучаемых тканях, 2) вторичные эффекты - неспецифические изменения, появляющиеся в организме в ответ на облучения.
Обследование медицинских работников, использующих в своей деятельности лазерные установки, показало, что среди них сравнительно высокий процент лиц с функциональными расстройствами в деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем. Данные офтальмологических обследований также свидетельствовали о значительной частоте серьезных нарушений со стороны органа зрения, таких как помутнение хрусталика, дистрофия сетчатки, деструкция стекловидного тела.
В медицинского персонала, что долго контактирует с лазерами, возникают в основном неспецифические реакции, характер которых указывает на нарушения в деятельности регуляторных механизмов, ответственных за поддержание гомеостаза. При этом лазерное излучение выступает как своеобразный фактор риска, влияющий на развитие и течение вегетативно-сосудистой патологии.
Оценка условий труда медицинских работников, обслуживающих ультразвуковую аппаратуру (диагностическую, физиотерапевтическую, хирургическую), свидетельствует, что все они в процессе трудовой деятельности подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных факторов производственной среды.
Ведущими из них являются ультразвук при контактной передачи, а также ряд факторов, способных усиливать неблагоприятное влияние контактного ультразвука. К ним следует отнести статическую и динамическую напряжение мышц кисти и верхнего плечевого пояса при однотипных движениях; ультразвук, распространяющийся по воздуху, загрязнение рук контактными смазками, улучшающими акустический контакт с источником ультразвука.
Из сопутствующих факторов производственной среды необходимо отметить нервно-эмоциональное и зрительное напряжение. При углубленных медицинских обследованиях выявляются нарушения функционального состояния периферической нервной, сосудистой и центральной нервной систем, а также изменение кожной чувствительности, смещение порогов вибрационной и болевой чувствительности рук.
Более чем у половины медицинских сестер и 75% врачей, использующих ультразвуковую аппаратуру, отмечались вестибулярные нарушения, отражающие функциональные изменения в центральном отделе вестибулярного аппарата. Данным исследований установлено функциональное повышение тонуса сосудов головного мозга у медицинских работников со стажем работы до пяти лет. Снижение интенсивности кровенаполнения церебральных сосудов регистрируется при стаже более 5 лет.
При неврологических обследованиях нередко выявляются нарушения по типу вегетативного полиневрита в сочетании с общим ангиодистоническим синдромом, прогрессирующие со стажем работы на ультразвуковой аппаратуре.
Чаще физические факторы встречаются не в чистом виде, а в комбинации друг с другом и с факторами других групп: с вынужденным положением и перенапряжением отдельных органов и систем, с химическими, биологическими и психогенными факторами. Лучше всего прослеживаются такие комбинации групп факторов при использовании метода гипербарической оксигенации (ГБО), при котором многие факторы потенцируют неблагоприятное действие друг друга, например, даже азот воздуха под высоким давлением начинает проявлять наркотическое действие, а кислород под давлением, в сочетании со статическим электричеством синтетических материалов, делает их пожароопасными и взрывоопасными. При компрессии и декомпрессии у медработников наблюдаются явления дисбаризма - появляются ушные, синусные и зубные боли. У женщин очень быстро появлялась дисменорея - нарушение менструального цикла, которая переходит в меноррагии - в чрезвычайно бурные непрекращающиеся кровяные менструации - и в альгодисменорею - болевые менструации. А также, например, неблагоприятное воздействие акустического шума на органы слуха значительно усиливается под влиянием ототоксического действия антибиотиков аминогликозидного ряда. При этом нейросенсорная тугоухость развивается в 3-5 раз чаще, чем при действии только шума.
От воздействия высокочастотных вибраций в женской зубоврачебного персонала развивается невропатия (ухудшение вибротактильности и чувствительности, силы, двигательной работоспособности). Шум и вибрации при длительном воздействии даже на уровне предельно допустимых параметров приводят к поражению рецепторов в улитке.
К химическим факторам профессиональной вредности в медицине можно отнести огромный арсенал продукции химической и фармацевтической промышленности, такие как: анестетики; антибиотики; гормоны; наркотические вещества, особенно ингаляционного пути введения в организм, различные дезинфицирующие вещества, консервированные средства и различные лекарственные препараты, органические растворители, кислоты и щелочи.
Наиболее общим неблагоприятным фактором производственной среды медработников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэрозолями лекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических средств, которые в десятки раз могут превышать допустимые санитарные нормы в помещениях аптек, операционных, процедурных кабинетах и других производственных помещениях медицинских учреждений. Загрязнение воздуха рабочих помещений лекарственными веществами, особенно антибактериальными препаратами, противоопухолевыми препаратами, которые являются высоко опасными веществами и придают иммуносупрессивное, цитотоксическое, сенсибилизирующие действие на организм, может быть причиной развития у медицинских работников аллергических заболеваний, токсических поражений, профессиональных дерматозов, дисбактериоза; есть данные , свидетельствующие о проявлениях вредного воздействия цитостатиков.
Противоопухолевые антибиотики являются причинно-значимыми аллергенами для развития профессиональных дерматозов у лиц, контактирующих с ними. Концентрация эфира в крови анестезиолога во время операции всего в 1,5-3 раза ниже, чем у оперированных. Биохимические исследования крови анестезиологов свидетельствуют о нарушения пигментного обмена, явлениях диффузного поражения печени (фторотановый наркоз).
Многие лекарственные вещества одновременно являются промышленными ядами, например, камфора, бром, йод, мышьяк, нитроглицерин и другие, то есть при определенных условиях могут вызывать острые и хронические интоксикации. Причиной профессиональных алергозов могут стать не только лекарственные препараты, но и химические реагенты, дезинфицирующие и моющие средства, а также латекс, содержащийся в перчатках, одноразовых шприцах, инфузионных системах. У персонала химиотерапевтических отделений выявлен высокий уровень заболеваний желудочно-кишечного тракта, случаи экземы, облысения, также выявлена зависимость гематологических сдвигов от стажа работы с химиопрепаратами. В последние годы у медицинских работников скачкообразно возросло число аллергических реакций немедленного типа, что отчасти связано с использованием латексных перчаток.
Биологические и психогенные факторы профессиональной вредности у медицинского персонала различного профиля хотя и менее разнообразны, зато более весомые и значимые, поскольку их действие наступает значительно быстрее и проявляется более выражено.
К многочисленной группе профессиональных болезней медицинских работников от воздействия биологических факторов относятся инфекционные и паразитарные заболевания, с возбудителями которых работники находятся в контакте во время работы: туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, сифилис, ВИЧ-инфекция. Дисбактериоз, кандидамикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз развиваются при контакте медработников в процессе производственной деятельности с инфекционными больными или инфицированными материалами, грибами-продуцентами, антибиотиками (работа в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, аптеках, бактериологических лабораториях, предприятиях микробиологической медицинской промышленности и др. .).
Работа врачей сопровождается большими нервно-психическими нагрузками, связанными с ответственностью за жизнь больных, необходимостью срочно принимать решение, большим количеством стрессовых ситуаций, контактом с больными нервными и психическими заболеваниями, психогенным действием в связи с неблагоприятным исходом лечения, что приводит к значительной напряженности эмоциональных и интеллектуальных сил.
Значительное утомление, развивающееся в процессе напряженной работы, негативно влияет на функциональное состояние центральной нервной, вегетативной, сердечно-сосудистой и других систем. Труд медицинского работника для его психического здоровья представляет в 2,5-3,0 раза больший риск, чем в других профессиях социальной сферы.
Психоэмоциональные нагрузки на фоне хронического переутомления, способствуют возникновению преморбидных состояний и соматических заболеваний. Значительные психоэмоциональные нагрузки могут привести к появлению у врачей всех профилей синдрома выгорания.
Одной из особенностей профессиональной деятельности врачей является работа посменно (суточные и ночные дежурства), которая несет дополнительную психоэмоциональную и физическую нагрузку, значительно истощая адаптационные возможности организма. В результате появляются отклонения в функционировании нервной сердечно-сосудистой систем, пищеварительного тракта. Уже с первых лет работы могут появиться жалобы на утомляемость, раздражительность, нарушение сна. При сравнении изменений ритмов артериального давления у дежурных врачей, по сравнению с врачами, работающими днем, зафиксировано достоверное суточное повышение артериального давления в день дежурства. Дополнительную нагрузку оказывает работа на полторы - две ставки причине низкой оплаты труда врачей.
Важной стороной охраны труда в здравоохранении остаются условия труда и быта женщин, составляющих около 80% работников отрасли. Труд женщин в ряде медицинских профессий может привести к нарушениям менструального цикла, течения и исходов беременности, изменению репродуктивной функции, нарушению здоровья потомства.
В настоящее время разработана шкала категорийности в соответствии с показателями тяжести труда, по которой все врачебные специальности отнесены к четырем основным категориям (от пятого до 2-й). До высшей (5-ой) категории тяжести труда отнесены специальности хирурга, анестезиолога, реаниматолога, врача скорой помощи, эндоскописта, рентгенолога, патологоанатома, судебно-медицинского эксперта. В 4-ю - участковые врачи, стоматологи, врачи терапевтического профиля, работающие в стационаре, дермато-венерологи, оториноларингологи, акушеры-гинекологи, бактериологи, врачи функциональной диагностики. К 3-й - врачи поликлиник, врачи-лаборанты, эпидемиологи, гигиенисты, физиотерапевты. До 2-й - статистики и валеологи. В каждой из перечисленных категорий врачей значение различных факторов меняется.
Основные направления профилактики неблагоприятного воздействия