Самостоятельная работа (курация больных, 45 минут).
Данное занятие следует проводить в стационаре кожвендиспансера. При проведении занятия в стационаре студенты принимают тематических больных (на 2-х студентов 1-го больного), тщательно проводят сбор анамнеза, акцентируя внимание на локализацию сыпи, ее характер, распространения, наличие характерной сыпи у родственников (эпиданамнез). Изучив историческую справку микозов, студенты отмечают, что группа грибковых заболеваний известна очень давно с разнообразием патогенных грибов. Грибы поражают человека и различных животных
Самостоятельная работа по теме. Разбор больных, заслушивание рефератов в аудитории №2.
После детального ознакомления с больными, студенты под руководством ассистента разбирают все клинические случаи. Вопросы лечения разбираются применительно к каждому больному в зависимости от стадии и формы заболевания. Студенты выписывают рецепты под контролем ассистента, обсуждают вопросы курортного лечения и диспансерного наблюдения за больными.
Основные понятия и положения темы.
Классификация грибковых заболеваний кожи.
1. Кератомикозы
a. разноцветный лишай
b. узловатая трихоспория.
2. Дерматомикозы без поражения волос
a. Эпидермофития паховая
b. Микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном
с. Микоз, обусловленный красным трихофитоном с
поражением волос. Трихомикозы:
a. Трихофития
поверхностная трихофития гладкой кожи поверхностная трихофития волосистой части головы хроническая трихофития, включающая трихофитию ногтей инфильтративно-нагноительная трихофития
b. Фавус (скутулярная форма, питириоидная, сквамозная)
c. Микроспория, обусловленная антропофильными
Грибами; обусловленная зоофильными грибами обусловленная геофильными грибами
3. Кандидоз
a. поверхностный кандидоз слизистых оболочек, ногтевых валиков и ногтей
b. хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз.
c. висцеральный кандидоз различных органов.
4. Глубокие микозы
a. бластомикозы: североамериканский, келоидный.
b. хромомикоз.
c. споротрихоз
Псевдомикозы: эритразма, актиномикоз (узловатая, бугорковая, язвенная формы).
При кератомикозах поражаются самые поверхностные участки рогового слоя и кутикула волос. Воспалительные явления в нижележащих слоях отсутствуют или выражены очень слабо.
Типичным представителем этой группы является разноцветный (отрубевидный) лишай. Возбудитель - Pityrosporum orbiculare. Болеют преимущественно молодые люди, но не редко и дети. Повышенная потливость, изменение химического состава пота, явление себореи, пониженное питание, уменьшение физиологического шелушения рогового слоя- причины, способствующие развитию микоза. Клинически проявляется желтовато- розовыми пятнами, с тенденцией к росту и слиянию, поверхность очагов шелушится. Дифференциальный диагноз должен быть проведен с сифилитической лейкодермой, сифилитическими розеолами в стадии разрешения, розовым лишаем Жибера, хлоазмой, витилиго, эритразмой.
Дерматофитии. Дерматофитии (дерматомикозы) - группа грибковых заболевани, обусловленных дерматофитами рода, Trichophyton,
Microsporum. Трихотофитонами поражается эпидермис, дерма и придатки кожи (волосы и ногти); микроспорумы поражают гладкую кожу и волосы (ногти поражаются очень редко); единственный представитель рода
Epidermophyton-E. Floccosum способен поражать гладкую кожу и ногти.
Микозы стоп и кистей - это, как правило, хронически протекающие микозы с преимущественной локализацией высыпаний в межпальцевых складках и на коже стоп с частым поражением ногтевых пластинок. При некоторых микозах в процесс вовлекается кожа и ногти пальцев кистей, а также кожа крупных складок и гладкая кожа.
Возбудители - дерматофиты Trichophyton rubrum, T.mentagrophytes var. Interdigitale, E. tloccosum, реже другие дерматофиты и грибы рода Candida.
Микоз, обусловленный T.mentagrophytes var. Interdigitale.
Выделяют несколько клинических форм: сквамозную, дисгидротическую, интертригинозную, поражение ногтевых пластинок (как правило 1 и 5 пальцев стоп), гиперкератотическую, смешанную.
Микоз, обусловленный Т. rubrum
Поражается кожа стоп, ногти стоп и кистей, кожа ладоней, туловища, крупных складок; возможно генерализованное поражение. Наиболее часто встречается поражение стоп. Характеризуется муковидным шелушением кожи подошв, наличием выраженных кожных борозд. Поражение ногтевых пластинок может протекать по нормотрофическому, гипертрофическому и атрофическому онихолитическому типу. Ногтевые валики, как правило, в процесс не вовлекаются. Больные онихомикозом представляют значительную опасность для окружающих как источники заражений.
Трихофития (стригущий лишай) - грибковое заболевание кожи и ее придатков (волос, ногтей), обусловленное антропофильными, зоофильными и зооантропофильными трихофитонами.
- Антропофилъные трихофитоны -T.tonsurans, T.violaceum и др.
- Зоофильные трихофитоны -T.gupseum, T.verrucosum (T.faviforme) и др.
Трихофития, обусловленная антропофильными трихофитонами, достаточно изучена. Источником заражения является больной трихофитией человек, заражение может произойти и опосредованно через предметы, которыми пользуется больной - расческу, гребни, головные уборы, белье.
Поверхностная Трихофития
Возбудители - антропофильные трихофитоны. Различают поверхностную трихофитию волосистой части головы и поверхностную трихофитию гладкой кожи. Поражение ногтей наблюдается при этой форме редко. На волосистой части головы различают мелкоочаговую и крупноочаговую формы. Очаги имеют неровные и расплывчатые границы. Поверхность их покрыта чешуйками, волосы как бы разрежены и обломаны на уровне 1-2 мм над кожей. Волосы могут обламываться и на уровне кожи, образуя так называемые черные запятые, но это встречается редко.
Хроническая Трихофития как правило начинается в детстве, когда возникает поверхностная Трихофития. При отсутствии лечения Трихофития, обусловленная антропофильными грибами, длится до периода полового созревания и у подростков мужского пола заболевание спонтанно излечивается. Она называется «черноточинка».
Инфильтративно-нагноительная Трихофития.
Нагноительная Трихофития характеризуется образованием глубоких фолликулярных абсцессов - cerion Celsii («медовые соты»): при надавливании из зияющих отверстий волосяных фолликулов выделяется жидкий гной, как «мед пчелиных сот». Могут наблюдаться явления интоксикации. Протекает остро, но склонна к спонтанному излечению, заживление происходит путем рубцевания.
Микроспория - микоз кожи и волос (редко ногтей), обусловленный различными видами грибов рода Microsporum.
Антрофильные микроспорумы. - M.audouinii, M.fen-ugineum. Зоофильные микроспорумы. - M.canis. основные хозяева гриба - собаки, реже у лисиц, свиней. М. lanosum- кошки.
При микроспории, обусловленной M.canis на гладкой коже появляются очаги, которые трудно отличить от поверхностной трихофитии. Часто поражаются брови и ресницы. Пушковые волосы вовлекаются в процесс более чем у 90% больных. Характерны вторичные аллергические высыпания.
На волосистой части головы образуется 1-2 (реже более) крупных очагах, округлой формы с четкими границами и отрубевидным шелушением на поверхности. По периферии образуется много мелких очагов. У ряда больных увеличиваются затылочные, шейные, заушные лимфатические узлы.
При инфекции M.canis могут наблюдаться инфильтративные и даже нагноительные формы заболевания, протекающие как cerion Celsii. Ногтевые пластинки в процесс вовлекаются очень редко.
Лечение: тербизил 250 мг (ламизил), экзифин, фунготербин, залаин крем.
Кандидозы
Поражения кожи, слизистых оболочек, внутренних органов вызываемые дрожжевыми грибами рода Candida (C.albicans, C.tropicalis, C.psendotropicalis). Дрожжевые грибы относятся к условно-патогенным возбудителям.
Поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек: интертригинозный кандидоз, кандидоз гладкой кожи, дрожжевой стоматит (молочница), кандидозная ангина, микотическая заеда (дрожжевая эрозия углов рта), кандидозный вульвовагинит, дрожжевые паронихии и онихии, генерализованный грануломатозный кандидоз, хронический кандидоз.
Лечение.
1. Если позволяет состояние ребенка - отменить антибиотики, кортикостероиды, цитостатики.
2. Лечение сопутствующих заболеваний (особенно эндокринных).
3. Диета богатая белками и витаминами.
4. Общеукрепляющая и стимулирующая терапия -антигистаминные средства, препараты кальция, гемотерапия, витамины А, В, С, Е.
5. Нистатин, леворин, амфотерицин-В - при распространенных системных формах кандидоза, дифлюкан (флуконазол) 150-200 мг с 14 лет. 2-5 мг/кг массы тела до 14 лет.
6. Наружная терапия - эффективен при всех видах кандидоза сертоконаол крем 1-2%(залаин).
Вопросы по теме занятия:
- Пути заражения грибковыми заболеваниями кожи.
- Классификация микозов у детей
- Клиническая картина микозов.
- Лечение грибковых заболеваний у детей.
- Профилактика грибковых заболеваний у детей.
6.Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности.Дать ответы на 20 тестов, 10 задач (см. приложение №1).
1. В лечении трихомикозов используется всё кроме:
а. серно-дегтярная мазь
б. 2% настой йода
в. румикоз
г. линкомицин
д. клотримазол
2. Профилактикой трихомикозов в детских учреждениях является всё кроме:
а. обязательная регистрация всех заболеваний
б. проведение СЭС сан. обработки очага
в. 6-и недельный карантин в детских учреждениях
г. обязательный прием антиструмина
д. допуск переболевшего в коллектив после 3-х (-) контрольных анализов
3. В лечении трихомикозов применяют все препараты кроме:
а. низорал
б. L- токоферол (витамин Е)
в. нуклеинат натрия
г. фамвир
д. тербезил
4. К дерматомикозам относятся:
а. отрубевидный лишай
б. эритразма
в. микроспория
г. трихофития
д. рубромикоз
5. Поражается при рубромикозе все кроме:
а. кожа стоп
б. кожа ладоней
в. гладкая кожа
г. ногтевые пластинки стоп
д. ЦНС
6. Возбудитель рубромикоза:
а. trichophiton mentagr. var. interdigitalis
б.Pityrosporum orbiculare
в. trichophiton rubrum
г. trichophiton violaceum
д. trichophiton hypseum
7. Факторы способствующие возникновению рубромикоза у детей:
а. эндокринные заболевания
б. неврологические заболевания
в. диспротеинемии
г. функциональная недостаточность Т- и В- лимфоцитов
д. всё перечисленное верно
8. Клинические разновидности рубромикоза:
а. рубромикоз стоп
б. рубромикоз стоп и кистей
в. генерализованный рубромикоз
г. рубромикоз ногтевых пластинок
д. всё перечисленное верно
9. При рубромикозе стоп у детей:
а. легкая степень гиперкератоза
б. незначительное муковидное и отрубевидное шелушение стоп
в. везикулы и серопапулы на стопах
г. начинается с межпальцевых складок
д. всё перечисленное верно
10. Возникновению генерализованного рубромикоза у детей способствуют:
а. длительный прием антибиотиков
б. длительный прием цитостатиков
в. длительный прием глюкокортикостероидов
г. трофические изменения кожи
д. всё перечисленное верно
11. Для диагностики рубромикоза используется:
а. культуральный метод
б. лампа Вуда
в. проба Бальзера
г. общий анализ крови
д. МРТ
12. Разновидности генерализованного рубромикоза:
а. эритоматозно – сквамозная
б. фолликулярно – узловатая
в. экссудативно-гиперемическая
г. эритродермия
д. всё перечисленное верно
13. Эритематозно – сквамозная форма рубромикоза это:
а. поверхностная форма
б. глубокая форма
в. узлы на бедрах
г. язва на голенях
д. вегетации в крупных складках
14. Эритематозно – сквамозную форму дифференцируют с :
а. фурункулом
б. кандидозом кожи
в. узловатой эритемой
г. псориазом
д. вторичными эритродермиями
15. Ведущие клинические симптомы рубромикоза у детей:
а. одновременное поражение обеих стоп, кистей и ногтей
б. склонность очагов к слиянию
в. фестончатость границ
г. хроническое течение
д. всё перечисленное верно
16. Фолликулярно-узловатая форма рубромикоза это:
а. поверхностная форма
б. глубокая форма
в. экссудативная форма
г. эритродермия
д. незначительное муковидное шелушение
17. В лечении рубромикоза применяется всё кроме:
а. экзифин
б. румикоз
в.пенициллин
г. ламизил
д. орунгал
18. Клинические формы микоза стоп:
а. скутулярная
б. туберкулоидная
в. дисгидротическая
г. пальцевая
д. ладонная
19. Возбудители микозов стоп:
а. ахорион Шонлейна
б. актиномицеты
в. межпальцевой трихофитон
г. микроспорумы
д. фильтрирующийся вирус
20. Микозам стоп способствуют:
а. обезличенная обувь
б. бассеины
в. бани
г.больные люди
д. все перечисленное верно
7. Список по УИРС предлагаемые кафедрой:
- Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз.
- Кандидозы у детей. Лечение кандидоза кожи и слизистых.
Рекомендуемая литература.
Обязательная литература:
1.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- КрасГМА, 2006.-
2.Практические знания и умения по кожным и венерическим болезням: для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета /сост. В.И.Прохоренков и др.- Красноярск: тип.
Дополнительная литература:
1.Прохоренков В.И. Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное пособие.- Красноярск: ЛИТЕР А-принт, 2009.-
2.Вулф К. Дерматология по Томасу Фицпатрику: атлас- справочник.- М.: Практика, 2007.-
3.Клиническая дерматовенерология: в 2-х томах: руководство /ред. Ю.К.Скрипкин.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-
4.Самцов А.В. Дерматовенерология: учебник.- СПб.: Спецлит, 2008.-
5.Уайт Г. Атлас по дерматологии /пер. с англ. Н.Кочергина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-
6.Романенко И.М. Лечение кожных и венерических болезней: в 2-х томах: руководство.- М.: МИА, 2006.-
7.Клинические рекомендации. Педиатрия / гл. ред. А.А.Баранов.- М.:
ГЭОТАР-медиа, 2009.-
8.Рациональная фармакотерапия детских заболеваний в 2 кн. /под ред.
А.А.Баранова.- М.: Литтерра, 2007.-
Электронные ресурсы
БД MedArt
БД Гении медицины
ИБС КрасГМУ
БД Ebsco
Приложение №1
Задача 1
На прием к дерматологу пришла жительница Средней Азии с пятилетним внуком с жалобами на выпадение волос и шелушение кожи волосистой части головы, похудение ребенка на 5 кг.
Анамнез: Болеет третий месяц. Мальчик был в контакте с бабушкой с заболеванием кожи волосистой части головы. Диагноз не установлен, так как бабушка за медицинской помощью не обращалась. От ребенка исходит неприятный амбарный запах.
Локальный статус: Поражена кожа и волосы головы. Выражено тотальное покраснение и шелушение кожи волосистой части головы, волосы серые, тусклые, обламываются. Микроскопическое исследование чешуек головы и волос не проводилось.
Вопросы:
1. Какой ваш предположительный диагноз.
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать?
3. Какие необходимы дополнительные методы обследования?
4. Лечение ребенка.
5. Диспансеризация.
Задача 2
На прием к врачу обратилась мама с ребенком 8 лет, с жалобами на незначительный зуд и высыпания на коже лица, очаг облысения на волосистой части головы.
Анамнез: заболевание возникло месяц назад, когда родители заметили появление пятен на коже лица, а затем и очаг облысения на волосистой части головы. Незадолго до возникновения заболевания ребенок принес домой с улицы котенка. Из перенесенных заболеваний мама отмечает скарлатину, редко ОРЗ. Сопутствующих заболеваний не имеет.
Локальный статус: на гладкой коже лица несколько эритематозных очагов округлой формы, с валиком из слившихся пузырьков по периферии, корочек, папул, в центре очаги, покрытые сероватыми чешуйками. На волосистой части головы, в затылочной области, очаг облысения округлой формы, 4 см в диаметре, покрыт серыми чешуйками. Волосы в очаге обломаны на уровне 4-6 мм и имеют беловатый чехлик.
Вопросы:
- Ваш диагноз и его обоснование.
- Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза.
- С каким заболеванием необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного.
- Этиология и патогенез данного заболевания.
- Наметьте план лечебных и профилактических мероприятий.
- Ваши рекомендации больному после клинического выздоровления.
Задача 3
На прием к врачу обратилась мать с ребенком 10 лет.
Жалобы: на высыпания в пахово–бедренных и в подмышечных складках, сопровождающиеся зудом. Трещины в углах рта.
Анамнез: с раннего детства ребенок страдает ожирением, повышенной потливостью. Два месяца назад перенес ангину, по – поводу которой получал антибиотики широкого спектра действия. При осмотре ребенок повышенного питания. Кожные покровы влажные, из-за повышенной потливости.
Локальный статус: Процесс носит распространенный характер, представлен отечными пятнами, ярко-красными, расположенными симметрично в крупных складках: пахово – бедренных и подмышечных. Представлен эритематозно – отечными очагами застойно – ливидной окраски с четкими фестончатыми краями, окаймленные подрытым венчиком отслаивающегося эпидермиса. На этом фоне имеются везикулы, серопапулы, эрозии с мокнутием. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, местами мацерированная, с белесоватым налетом. В углах рта кожа гиперемирована, мацерированная, влажная, покрыта белым, легко снимающим налетом, после удаления которого обнажается красная гладкая эрозированная поверхность.
При осмотре полости рта на слизистой щек белесоватый «творожистый» налет легко снимающийся шпателем.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Врачей каких специальностей привлечете к обследованию этого больного.
4. Какие лабораторные исследования необходимо назначить?
6. Методы лечения и профилактики.
Задача 4
На прием к дерматологу обратился мужчина 28 лет с жалобами на наличие пятен на коже шеи, груди.
Анамнез:. Считает себя больным в течение года. Заметил на коже груди небольшие коричневые пятна. Сначала пятна были единичными и никак не беспокоили. Со временем пятен стало больше, они увеличились в размере. После загара на их месте остались белые пятна. Обратился к врачу по месту жительства. Было назначено протирание салициловым спиртом. После лечения наступило улучшение, но весной пятна появились вновь. Из сопутствующих заболеваний отмечает вегетоневроз, повышенную потливость.
Локальный статус: Процесс носит распространенный характер, располагается на коже верхней половины туловища и шее. Высыпания представлены желтовато-коричневыми пятнами различных размеров и очертаний с тенденцией к слиянию, покрыты отрубевидными чешуйками. На шее единичные депигментированные пятна, сливающиеся
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какие инструментальные и лабораторные исследования можно провести для подтверждения диагноза?
3. Провести дифференциальный диагноз данного дерматоза.
4. Методы лечения и профилактики.
Задача 5
На прием к врачу обратился больной 26 лет, преподаватель музыки, с жалобами на высыпания в области бороды и усов, сопровождающиеся чувством жжения, легкого зуда, покалывания.
Анамнез: считает себя больным в течении 2,5 лет. Первоначально на подбородке появились отдельные пузырьки с гнойным содержимым, в центре пронизанные волосом. Гнойнички быстро засыхали с образованием корочек, затем на том же месте появились новые высыпания. Кожа в этих местах стала плотной, синюшного цвета. За это время процесс периодически то обостряется, то затухает. С каждым обострением очаг поражения становится все больше. Обращался к врачу по месту жительства, назначались дезинфицирующие растворы и мази, эффекта от лечения не было. Заболевание угнетающе действует на психическое состояние больного. Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический гайморит, хронический ринит.
Локальный статус: процесс располагается на коже подбородка и носогубного треугольника. Кожа при пальпации плотная, инфильтрированная, синюшно-красного цвета. На этом фоне большое количество пустулезных элементов, многие из которых пронизаны волосом. При удалении волоса вокруг корня имеется «стекловидны» чехлик. Множественные грязно-желтые корки.
Вопросы:
1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Этиология и патогенез данного заболевания.
5. Методы лечения и профилактики.
Задача 6
На прием к врачу обратился больной 43 лет, с жалобами на недомогание, повышение температуры, головную боль, образование двух очагов уплотнения в области бороды.
Анамнез: заболевание связывает со своей профессией – работает скотником в течение 15 лет. Постоянно контактирует с животными, крупным рогатым скотом. Сопутствующих заболеваний нет. Злоупотребляет алкоголем.
Локальный статус: на коже в области бороды имеются два очага поражения, резко очерченные, гиперемированные, значительно инфильтрированные, синюшно-красного цвета, выступающие над уровнем окружающей кожи, покрытые большим количеством сочных, гнойных корочек. После снятия корок, при надавливании на очаг из каждого волосяного фолликула в отдельности выделяется гной – симптом «медовых сот». Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз данному больному.
2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного.
3. Каковы этиология и патогенез данного дерматоза.
4. Опишите план лечебно-профилактических мероприятий, уделите внимание современным методам лечения.
5. Какие методы исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза.
6. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
Задача 7
На прием к врачу обратилась больная 72 года, с жалобами на зуд, жжение, высыпания в паху, под молочными железами, в полости рта.
Анамнез: считает себя больной в течение месяца, когда впервые в паховой области появилось покраснение кожи, затем быстровскрывающиеся, вялые пузырьки с образованием эрозий. Далее процесс распространился на внутреннюю поверхность бедер и на кожу под молочными железами. В полости рта отмечается белый налет. Кроме того, больная страдает ожирением, сахарным диабетом; по любому поводу бесконтрольно принимает антибиотики.
Локальный статус: Процесс локализуется в пахово-бедренных складках и на коже под молочными железами. Представлен крупными мокнущими эрозиями темно-красного цвета с резкими границами. По периферии очагов отслаивающийся эпидермис. Вокруг основного очага имеются небольшие эрозии такого же характера. На гиперемированном фоне слизистой оболочки щек, языке и деснах легко снимающийся налет белого цвета.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз;
2. Какие исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной?
4. Составьте план лечебно-профилактических мероприятий;
5. Ваши рекомендации для этой больной после выписки.
Задача 8
На прием к врачу обратился больной 39 лет, работник плодово-овощной базы с жалобами на зуд и жжение в области меж пальцевых промежутков кистей. Кроме этого, беспокоит покраснение и болезненность красной каймы губ.
Анамнез: считает себя больным в течении 4 месяцев, когда впервые в складках III и VI пальцев левой кисти появились вялые пузырьки, которые быстро вскрывались, а на их месте образовывались эрозии. Занимался самолечением: смазывал кожу в очаге поражения раствором бриллиантового зеленого. Лечение положительного результата не дало. Недавно стало беспокоить покраснение и болезненность губ. Из сопутствующих заболеваний отмечает частые ангины, по поводу которых принимает антибиотики.
Локальный статус: в кожной складке между III и VI пальцами левой кисти имеется эрозия розово-красного цвета, с умеренно мокнущей гладкой поверхностью, резко отграниченная от здоровой кожи. По периферии эрозии видны обрывки мацерированного эпидермиса, имеющего перламутровый оттенок. В глубине межпальцевой складки имеется трещина. Красная кайма губ ярко-красного цвета, отечная, покрыта сероватыми чешуйками. При растягивании красной каймы губ возникает болезненность.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного.
3. Составьте план лечебно-профилактических мероприятий.
4. Современные методы лечения.