ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
| 1. Фамилия, имя, отчество : | Толстопятов Роман Сергеевич | место для |
| Ф.И.О. не менял | фотографии |
если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где
| 2. Число, месяц, год рождения | 27.05.1987 | 3. Пол | мужской |
| 4. Место рождения | Гор. Агрыз Республики Татарстан |
республика, край, область, населенный пункт
| 5. Место жительства (регистрации) | 422230 Республика Татарстан гор. Агрыз ул. Калинина |
индекс, республика, край, область, населенный пункт,
| д. 26 кв. 35, тел. 89600601675 |
улица, дом, корпус, квартира, телефон
| 6. Гражданство | Россия | Если одновременно имеется гражданство |
| другого государства, указывается какого именно | Не имею | |
| 7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации: |
| серия | номер | выдан | “ | “ | июня | года | |||||
| ОВД Агрызского района Республики Татарстан |
указать, кем выдан
| 8. Цель получения паспорта | Для временных выездов заграницу |
для временных выездов за границу
для проживания за границей (в какой стране)
| 9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) |
| 10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или |
| совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? | Не был |
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
| Не имею |
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
| 11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу? | ||
| (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) | Не призван, не направлен |
| 12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? | |
| Не осужден, не привлечен |
| 13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? | Не уклоняюсь |
| 14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет. |
| Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть). |
| Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год и место рождения |
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
| Месяц и год | Должность и место работы с указанием | Местонахождение (адрес) | |
| поступ- ления | уволь-нения | министерства(ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил | предприятия, учреждения, организации, войсковой части |
| 09.2002 | 06.2005 | Учащийся ПУ-27 | РТ г. Агрыз |
| 06.2005 | 05.2007 | Служба в рядах «РА», в/ч 10735, должность - командир машины, звание - старший сержант | г. Владивосток |
| 05.2007 | 06.2009 | Помощник машиниста электровоза Локомотивного депо Агрыз Горьковской ж.д. филиала ОАО «РЖД» | РТ г. Агрыз |
| 06.2009 | 12.2009 | Помощник машиниста электровоза эксплуатационного Локомотивного депо Агрыз Ижевского отделения Горьковской ж.д. филиала ОАО «РЖД» | РТ г. Агрыз |
| 12.2009 | 06.2010 | Учащийся на курсах подготовки машиниста электровоза от эксплуатационного Локомотивного депо Агрыз структурного подразделения Дирекции тяги Горьковской ж.д. филиала ОАО «РЖД» | Г. Муром |
| 06.2010 | 07.2011 | Помощник машиниста электровоза эксплуатационного Локомотивного депо Агрыз структурного подразделения Дирекции тяги Горьковской ж.д. филиала ОАО «РЖД» | РТ г. Агрыз |
| 07.2011 | По н/в | Машинист электровоза эксплуатационного Локомотивного депо Агрыз структурного подразделения Дирекции тяги Горьковской ж.д. филиала ОАО «РЖД» | РТ г. Агрыз |
Трудовая книжка TK-I №4586283 от 21.05.2007
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
| “ “ | года |
подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон
М.П.
| 16. Имею паспорт (заграничный) серии | номер | , выданный |
| “ “ | года |
кем выдан
| Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ |
| ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ |
| “ “ | года | (подпись заявителя) |
| Дата приема документов | “ “ | года |
| Регистрационный номер |
| Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление | |
| Выдан паспорт серии | номер |
| “ “ | года (дата его выдачи) |
| Паспорт получил | (подпись заявителя) |