IY. Общие сведения при страховании стационарного производственного объекта и перевозки опасных материалов

ЗАЯВЛЕНИЕ

О добровольном экологическом страховании

________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица; Ф.И.О., паспортные данные,

________________________________________________________________________________

номер регистрационного свидетельства лица)

просит заключить на основании «Правил добровольного экологического страхования» от «___»__________200__г. №___ договор добровольного экологического страхования.

 

I. Общие сведения при страховании стационарного производственного объекта и перевозки опасных материалов

 

Cтрахователь____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица;

________________________________________________________________________________

Ф.И.О., паспортные данные физического лица)

Место нахождения________________________________________________________________

(место регистрации (прописки), почтовый адрес)

Банковские реквизиты____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

телефон___________________________, факс_________________________________________

Имущественное отношение Страхователя к объекту страхования________________________

________________________________________________________________________________

(собственник, пользователь, арендатор и др.)

 

II. Сведения при страховании стационарного производственного объекта

 

1. Сведения об объекте страхования:

Общий срок функционирования производственного объекта____________________________

Вид деятельности________________________________________________________________

Используемые виды сырья и материалов_____________________________________________

________________________________________________________________________________

Характеристика производимой продукции___________________________________________

________________________________________________________________________________

Численность работающих на предприятии___________________________________________

Балансовая (восстановительная, рыночная) стоимость основных производственных фондов, в том числе природоохранногоборудования____________________________________________

________________________________________________________________________________

 

2. Факторы повышенной экологической опасности на предприятии (процессы, протекающие под давлением при повышенной температуре, использование легко воспламеняющихся, взрывоопасных, токсичных и радиоактивных веществ и т.п. ___________________________

________________________________________________________________________________

(вид и количественные характеристики)

3. Данные об окружающей природной среде:

Характер использования площадей (под жилье, сельское хозяйство, леса, водоемы, общественный транспорт и т.п._____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Характер почвы, наземных и подземных вод_________________________________________

________________________________________________________________________________

Сведения о санитарно-защитной зоне объекта________________________________________

________________________________________________________________________________

Численность и плотность населения_________________________________________________

Наличие исторических памятников, особо ценных объектов, других промышленных и/или сельскохозяйственных предприятий_________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Объемы экологических платежей за последние три года:

- за выброс загрязняющих веществ в атмосферу всего (тыс.руб.)______________________,

в том числе в пределах допустимых нормативов выбросов (ПДН)________________________

Сверх ПДН, в пределах временно согласованных нормативов выбросов (ВСН)____________

________________________________________________________________________________

аварийные выбросы сверх ПДН и ВСН______________________________________________

- за сброс загрязняющих веществ в водные объекты, канализационные и водосточные сети всего (тыс.руб.)______________________________________________________________

в том числе в пределах ПДН_______________________________________________________

сверх ПДН, в пределах ВСН________________________________________________________

________________________________________________________________________________

- за размещение отходов всего (тыс.руб.)____________________________________________

________________________________________________________________________________

в том числе в пределах установленных лимитов_______________________________________

________________________________________________________________________________

сверх лимитов___________________________________________________________________

 

5. Системы газоочистки___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

количество аварий и отказов за последние три года____________________________________

причина аварии (отказа)___________________________________________________________

тип загрязняющего вещества_______________________________________________________

сумма ущерба_________________________________________________________________________

 

6. Система водоочистки___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

количество аварий и отказов за последние три года____________________________________

причина аварии (отказа)___________________________________________________________

тип загрязняющего вещества_______________________________________________________

сумма ущерба_________________________________________________________________________

 

7. Система обращения с отходами______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

количество аварий и отказов за последние три года____________________________________

причина аварии (отказа)___________________________________________________________

тип загрязняющего вещества_______________________________________________________

сумма щерба_____________________________________________________________________

 

III. Сведения при страховании перевозки опасных материалов

 

Наименование или условное обозначение объекта страхования (опасных материалов)

_______________________________________________________________________________

Дата, номер договора (контракта) поставки___________________________________________

Тип упаковки____________________________________________________________________

Вес-брутто___________________ Условия погрузки___________________________________

Условия перевозки _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(погрузчик, навалом, накатом, краном, контейнер, палуба, трюм, вагон, фура и т.п.)

Вид транспортного средства_______________________________________________________

Отправитель_____________________________________________________________________

Получатель______________________________________________________________________

Маршрут перевозки_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Пункт отправления______________________________________Дата_____________________

Пункт назначения_______________________________________Дата_____________________

Перегрузки______________________________________________________________________

Контейнер(ы), номер, опознавательные знаки_________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Количество контейнеров____________________________Объем_________________________

Наличие охраны__________________________________________________________________

Срок страхования:

на единичную перевозку_______________________________________________

на срок______________________________________________________________

(сезонная, квартальная, годичная

 

IY. Общие сведения при страховании стационарного производственного объекта и перевозки опасных материалов

 

1. Страховые риски:

- причинение вреда жизни и здоровью физических лиц____________________________

- имущественный ущерб______________________________________________________

- дополнительные риски______________________________________________________

 

 

2. Страховая сумма (лимит ответственности):

 

2.1. На весь период страхования____________________________________________________

 

(цифрами и прописью)

2.2. На один страховой случай______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в том числе:

а) общий (по жизни, здоровью и имуществу)_________________________________________

 

(цифрами и прописью)

- на одного потерпевшего_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

б) по жизни и здоровью___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

- на одного потерпевшего_______________________________________________________

____________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в) по имуществу_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

- на одного потерпевшего______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

2.3. По объектам окружающей природной среды____________________________________

_______________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в том числе:

а) при разведке и добыче нефти и газа_______________________________________________

 

(цифрами и прописью)

б) при проведении рекультивации, восстановлению____________________________________

________________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

2.4. По затратам Страхователя на проведение независимой экспертизы, судебным расходам по ведению дел в судебных органах_________________________________________________ ________________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

3. Общая страховая сумма по договору страхования___________________________________

_______________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

4. Страховая премия (взнос)_______________________________________________________

 

5. Срок(и) и размеры уплаты страховой премии (взноса)_______________________________

 

6. Требуемый срок страхования_________________________________________________

 

Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем.

 

Страхователь____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

«___»___________200__г.

 

М.П.