Этика и деонтология в хирургии 3 страница

гл. 1 I В 3 б (4) (г) (ii) [II][II]Диуретики.При подозрении на синдром БЊрттера необходимо исследование мочи на хлориды и диуретики (включая петлевые и тиазиды).

гл. 1 I В 3 б (5)(5)Лечение.Во многих случаях коррекции гипокалиемии можно добиться назначением солей калия.

гл. 1 I В 3 б (5) (а)(а)Препараты калия.Предпочтительнее проводить лечение хлоридом калия, т.к. у многих больных гипокалиемии сопутствует дефицит хлоридов. В случаях гипокалиемии, сочетающейся с почечным канальцевым ацидозом, можно назначать цитрат, лактат или глюконат калия.

гл. 1 I В 3 б (5) (б)(б)Способы введения.Препараты калия назначают в/в или per os.

(i)Концентрация растворов калия, вводимых в/в, не должна превышать 100 мэкв/л, а скорость введения — 60 мэкв/ч. Дефицит калия может составлять около 300–1000 мэкв/л. Такой дефицит необходимо восполнять медленно (в течение нескольких дней), за исключением случаев дигиталисной интоксикации или угрожающих жизни аритмий.

(ii) При приёме внутрь калий хорошо всасывается через слизистую оболочку ЖКТ. Многие соли калия выпускают в виде жидких суспензий.

гл. 1 I В 3 б (5) (в)(в)Длительный приём препаратов калия.Дискутируетсянеобходимость применения солей калия при незначительной гипокалиемии у больных, принимающих диуретики. Вероятно, концентрацию калия сыворотки крови следует поддерживать на уровне 3,5 мэкв/л с помощью перорального введения препаратов калия. Хотя многие пищевые продукты богаты калием, в некоторых случаях трудно скорригировать недостаток калия с помощью соответствующей диеты.

гл. 1 I В 3 вв.Гиперкалиемия

гл. 1 I В 3 в (1)(1)Определение.Гиперкалиемия — концентрация калия в сыворотке крови более 5,5 мэкв/л.

гл. 1 I В 3 в (2)(2)Этиология. Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из эритроцитов и тромбоцитов, разрушенных после забора крови для анализа. Определение содержания калия в плазме крови исключает этот артефакт. Истинная гиперкалиемия может быть следствием внепочечных или почечных причин.

гл. 1 I В 3 в (2) (а)(а)Внепочечные причины

гл. 1 I В 3 в (2) (а) (i)(i)Дефицит инсулина.Гиперкалиемия у больных сахарным диабетом может быть обусловлена недостатком инсулина и сопутствующими почечными нарушениями.

гл. 1 I В 3 в (2) (а) (ii)(ii) Острый некроз клеток после химиотерапии или размозжения тканей приводит к гиперкалиемии вследствие быстрого высвобождения калия из разрушенных клеток.

гл. 1 I В 3 в (2) (а) (iii)(iii) Дитилин — мышечный релаксант, способный вызвать гиперкалиемию (особенно при генерализованных мышечных или неврологических заболеваниях).

гл. 1 I В 3 в (2) (а) (iv)(iv) Гиперкалиемический периодический паралич.

гл. 1 I В 3 в (2) (а) (v)(v) Гиперосмоляльность.Резкое повышение осмотической активности внеклеточной жидкости может привести к выходу калия из клеток и гиперкалиемии. У больных диабетом, получающих в/в глюкозу при подозрении на гипогликемию, это состояние может развиться при гипергликемии.

гл. 1 I В 3 в (2) (а) (vi)(vi) Ацидоз может привести к выходу калия из внутриклеточной во внеклеточную жидкость (при этом Н⁺ и хлор входят в клетки).

гл. 1 I В 3 в (2) (б)(б)Почечные причины.Почки могут экскретировать до 500–1000 мэкв калия в сутки, что в 10–20 раз превышает обычное поступление калия в организм. Cнижение экскреторной способности может обусловить развитие гиперкалиемии при нормальном поступлении калия в организм.

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (i)(i)Тяжёлая почечная недостаточность. При уменьшении СКФ ниже 10 мл/мин может развиться гиперкалиемия. При СКФ больше 10 мл/мин гиперкалиемия — результат специфического нарушения канальцевого транспорта калия или внепочечного нарушения обмена калия.

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (ii)(ii) Недостаток альдостерона

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (ii) [I][I]Приобретённый дефицит альдостерона может быть следствием почечного заболевания, приводящего к уменьшению секреции ренина. Первичное поражение надпочечников также может вести к недостаточному синтезу альдостерона.

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (ii) [II][II]Наследственный дефицит альдостерона.Некоторые дефекты ферментов синтеза стероидных гормонов (особенно недостаточность 17- или 21-гидроксилазы) могут сочетаться с дефицитом альдостерона.

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (ii) [III][III]Лекарственно-обусловленный дефицит альдостерона.НПВС снижают секрецию ренина и могут вызвать гиперкалиемию вследствие дефицита альдостерона.

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (iii)(iii) Резистентность к альдостерону.Следующие состояния характеризуются наличием канальцевых дефектов, приводящих к повышению содержания альдостерона и снижению секреции калия.

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (iii) [I][I] Нефропатия при серповидно-клеточной анемии

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (iii) [II][II] СКВ

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (iii) [III][III] Амилоидоз

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (iii) [IV][IV] Интерстициальный нефрит

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (iii) [V][V] Обструктивная нефропатия

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (iii) [VI][VI] Наследственная резистентность к альдостерону

гл. 1 I В 3 в (2) (б) (iii) [VII][VII] Применение триамтерена, амилорида или спиронолактона

гл. 1 I В 3 в (3)(3)Клиническая картина

гл. 1 I В 3 в (3) (а)(а)Нервно-мышечные нарушения.Изменяя мембранный потенциал, тяжёлая гиперкалиемия может нарушать нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной мышечной слабости, парезам, параличам. В абдоминальной хирургии важна проблема послеоперационного пареза кишечника. Для разрешения пареза необходима коррекция гиперкалиемии.

гл. 1 I В 3 в (3) (б)(б)Нарушения сердечной деятельности.Аритмии могут возникать при любом повышении содержания калия. При концентрация калия в сыворотке более 6 мэкв/л аритмии возникают всегда. Возможны следующие изменения ЭКГ.

гл. 1 I В 3 в (3) (б) (i)(i)Удлинение интервала Р-Q.

гл. 1 I В 3 в (3) (б) (ii)(ii) Заострение зубца Т.

гл. 1 I В 3 в (3) (б) (iii)(iii) Расширение комплекса QRS.

гл. 1 I В 3 в (3) (б) (iv)(iv) Желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия.

гл. 1 I В 3 в (4)(4)Диагноз

гл. 1 I В 3 в (4) (а)(а)Исключение псевдогиперкалиемии.Лизис эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов in vitro с высвобождением калия из клеток может привести к ложному диагнозу гиперкалиемии.

гл. 1 I В 3 в (4) (б)(б)Определение содержания калия в моче.Хотя существует только грубая корреляция между содержанием калия в моче и в сыворотке крови, гиперкалиемия, вызванная чрезмерным потреблением калия с пищей или лизисом клеток, сопровождается увеличением концентрации калия в моче (>50 мэкв/л). Содержание менее 30 мэкв/л при гиперкалиемии предполагает ухудшение секреции калия почками.

гл. 1 I В 3 в (5)(5)Лечениегиперкалиемии разделяют на неотложное и постоянное.

гл. 1 I В 3 в (5) (а)(а)Неотложное перераспределение

гл. 1 I В 3 в (5) (а) (i)(i)Кальций.Внутривенное введение 1–2 ампул хлорида кальция быстро нейтрализует влияние гиперкалиемии на сердечную деятельность. ЭКГ может временно улучшиться, хотя содержание калия в сыворотке остаётся повышенным.

гл. 1 I В 3 в (5) (а) (ii)(ii) Глюкоза и инсулин.Внутривенная инфузия 25 г глюкозы (500 мл 5% р-ра) с 15 ЕД инсулина снижает концентрацию калия в сыворотке крови в течение 10–15 минут.

гл. 1 I В 3 в (5) (а) (iii)(iii) Бикарбонат натрия.Внутривенная инфузия 44 мэкв бикарбоната натрия (100 мл 4% р-ра) стимулирует транспорт калия в клетки из межклеточного пространства.

гл. 1 I В 3 в (5) (б)(б)Неотложное выведение

гл. 1 I В 3 в (5) (б) (i)(i)Диуретики.Фуросемид, буметанид и особенно ацетазоламид увеличивают экскрецию калия у больных с адекватной функцией почек.

гл. 1 I В 3 в (5) (б) (ii)(ii) Аналоги альдостерона.Применение минералокортикоидов дезоксикортикостерона ацетата (15–20 мг/сут в/м) или фторгидрокортизона ацетата (0,2–0,6 мг/сут перорально) усиливает экскрецию калия. Дезоксикортикостерона ацетат у больных с дефицитом альдостерона может также вызывать увеличение экскреции калия в течение нескольких часов.

гл. 1 I В 3 в (5) (б) (iii)(iii) Диализ.При проведении 4-часового гемодиализа концентрация калия в сыворотке снижается примерно на 40–50%. Перитонеальный диализ менее эффективен, но внутривенноевведение глюкозы в сочетании с инфузией диализата стимулирует транспорт калия в клетки.

гл. 1 I В 3 в (5) (б) (iv)(iv) Катионообменные смолы. При применении полистирена сульфоната натрия происходит связывание калия в ЖКТ. Происходит обмен приблизительно 2 мэкв натрия на 1 мэкв удаляемого калия. Для предупреждения запора перорально назначают сорбитол. При применении катионообменных смол происходит удаление 50–100 мэкв калия в течение 6-часового периода (эти смолы можно назначать перорально или ректально).

гл. 1 I В 3 в (5) (в)(в)Постоянное выведение.После проведения неотложной терапии концентрацию калия можно поддерживать постоянной с помощью любого из следующих средств.

гл. 1 I В 3 в (5) (в) (i)(i)Минералокортикоидыможно применять в формах и дозах, указанных в I В 3 в(5) (б) (ii).

гл. 1 I В 3 в (5) (в) (ii)(ii) Диуретики.Для усиления экскреции калия можно применять фуросемид или диакарб в сочетании с ацетатом фторгидрокортизона.

гл. 1 I В 3 в (5) (в) (iii)(iii) Катионообменные смолыможно назначать постоянно для увеличения выведения калия через ЖКТ.

гл. 1 I ГГ.Диагностика нарушений водно-электролитного баланса

гл. 1 I Г 11. Причины дегидратации

гл. 1 I Г 1 аа.Внешние потери, например, кровотечение, мелена, рвота или диарея.

гл. 1 I Г 1 бб.Внутренние потери, например, накопление жидкости в кишечнике при его непроходимости или внутреннее кровотечение.

гл. 1 I Г 22.Физикальное обследование

гл. 1 I Г 2 аа. Показатели жизненно важных функций. Необходимо проверить, нет ли у больного ортостатической гипотензии (определить ЧСС и АД).

гл. 1 I Г 2 бб. Изменение массы тела больного.

гл. 1 I Г 2 вв. Тургор кожных покровов.

гл. 1 I Г 2 гг. Влажность слизистых оболочек.

гл. 1 I Г 2 дд. Наполнение вен (при дегидратации спавшиеся вены физикально не определяются).

гл. 1 I Г 33.Обязательные лабораторные исследования

гл. 1 I Г 3 аа. Ht.

гл. 1 I Г 3 бб. Содержание Na⁺, K⁺, HCO₃^–, Cl^– и глюкозы сыворотки крови.

гл. 1 I Г 3 вв. Концентрация азота мочевины крови (АМК) и креатинина.

гл. 1 I Г 3 гг. Рентгенография грудной клетки.

гл. 1 I Г 3 дд.Другие тесты (при необходимости)

гл. 1 I Г 3 д (1)(1) Осмолярность сыворотки(в норме 285–295 мосм/л) можно приблизительно вычислить по формуле:

Ы начало формулЫ (формула № 4 в файле d:\books\surgery\formuls.cdr)

Ы конец формулЫ

гл. 1 I Г 3 д (2)(2) Содержание Na⁺ в моче и осмолярность мочи.

гл. 1 I Г 44.Непрямое определение ОЦК. Для постановки диагноза или для проведения регидратации могут быть полезны значения центрального венозного давления (ЦВД), давления в лёгочной артерии и давления заклинивания.

гл. 1 I ДД.Количественный расчёт дефицита

гл. 1 I Д 11.Объёмный (водный)дефицит клинически можно оценить, учитывая массу тела больного и его внешний вид, или вычислить, зная концентрацию Na⁺ в сыворотке крови.

гл. 1 I Д 1 аа.Клиническая оценка

гл. 1 I Д 1 а (1)(1) Лёгкая дегидратация. Общий дефицит жидкости — 3%. Жалоба на жажду.

гл. 1 I Д 1 а (2)(2) Умеренная дегидратации. Дефицит жидкости — 6%. Есть клинические признаки дегидратации.

гл. 1 I Д 1 а (2) (а)(а) Выраженная жажда и сухость слизистых оболочек.

гл. 1 I Д 1 а (2) (б)(б) Отсутствие пота в паховых и подмышечных областях.

гл. 1 I Д 1 а (2) (в)(в) Снижение тургора кожных покровов.

гл. 1 I Д 1 а (3)(3) Тяжёлая дегидратация. Дефицит жидкости — 10%. Выражены клинические симптомы дегидратации, возможна гипотензия, особенно ортостатическая; у некоторых больных наблюдают дезориентацию и делирий.

гл. 1 I Д 1 бб.Расчёт дефицита воды при гипернатриемии. Нормальное содержание Na⁺ в сыворотке — 140 мэкв/л; общее содержание воды в организме = 0,6 масса тела (60% массы тела); тогда

Начало формулЫ (формула № 5 в файле d:\books\surgery\formuls.cdr)

конец формулЫ

гл. 1 I Д 22.Дефицит электролитов вычисляют на основании лабораторных тестов.

гл. 1 I Д 2 аа.Дефициты Na⁺,Cl^–и HCO₃^– вычисляют, пользуясь следующим уравнением:

Начало формулЫ (формула № 6 в файле d:\books\surgery\formuls.cdr)

Ы конец формулЫ

где относительное содержание электролитов: Na⁺ = 60%, Cl^– = 20%, HCO₃^– = 50%.

Примечание. Поскольку Na⁺ контролирует общую осмолярность организма, пространство, занимаемое Na⁺, предполагают равным общему содержанию воды в организме. Поэтому величину распределения Na⁺ считают равной 60%.

гл. 1 I Д 2 бб.Дефицит K⁺ точно определить нельзя; при нормальном рН крови применяют следующий алгоритм.

гл. 1 I Д 2 б (1)(1) При снижении концентрации K⁺ до 3,0 мэкв/л общий дефицит K⁺ в организме рассчитывают как 100–200 мэкв, умноженные на каждый 1,0 мэкв/л падения содержания K⁺.

гл. 1 I Д 2 б (2)(2) При снижении концентрации K⁺ ниже 3,0 мэкв/л к полученной выше величине добавляют ещё 300–400 мэкв/л, умноженные на каждый 1,0 мэкв/л падения содержания K⁺ ниже 3,0 мэкв/л.

гл. 1 I ЕЕ.Тактика при нарушении водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия

гл. 1 I Е 11.Коррекция ОЦК и лечение шока (см. V).

гл. 1 I Е 22.Восполнение дефицита ОЦК — первостепенная задача. Водно-электролитный баланс восстанавливают проведением инфузионной терапии. Необходимо быстро (в течение 12–24 ч) возместить половину дефицита, затем вновь обследовать больного, повторить лабораторные исследования и оценить необходимость дальнейшей коррекции.

гл. 1 I Е 33.Коррекция продолжающихся потерь(например, через дренажные трубки) — второй этаппосле проведения коррекции дефицита.

гл. 1 I Е 3 аа.Примеры постоянных потерь

гл. 1 I Е 3 а (1)(1)Потери из ЖКТ(табл. 1–2 и 1–5).

гл. 1 I Е 3 а (1) (а)(а) При чисто желудочных потерях (succus gastricus) для замещения вводят 0,45% р-р NaCl + 20 или 30 мэкв KCl/л.

гл. 1 I Е 3 а (1) (б)(б) Если одновременно происходит потеря кишечного сока (succus entericus), для замещения используют р-р РЋнгера с лактатом +10 мэкв KCl/л.

гл. 1 I Е 3 а (2)(2)Потери в третье пространство

гл. 1 I Е 3 а (2) (а)(а) Величина потерь зависит от степени повреждения.

гл. 1 I Е 3 а (2) (б)(б) Для замещения используют р-р РЋнгера с лактатом или физиологический раствор.

гл. 1 I Е 3 бб. Определение электролитного состава теряемой жидкости помогает при проведении заместительной терапии.

гл. 1 I Е 44.Поддерживающая терапия обеспечивает суточные физиологические потребности организма.

гл. 1 I Е 55. В табл. 1–4приведены суточные потребности в жидкости и электролитах. В табл. 1–5 приведены наиболее широко используемые растворы электролитов.

Таблица 1-5

Табл. 1–5. Растворы для парентерального введения

¹ с или без 5% глюкозы

гл. 1 I ЖЖ.Клинические примеры

гл. 1 I Ж 11.Поддерживающая терапия

гл. 1 I Ж 1 аа. Цель: восполнение жидкости и электролитов, необходимых для удовлетворения нормальных потребностей в отсутствие патологических потерь.

гл. 1 I Ж 1 бб.Пример. Женщине среднего телосложения (60 кг) была произведена плановая холецистэктомия без последующего применения назогастрального или Т-образного зонда.

гл. 1 I Ж 1 б (1)(1)Нормальные суточные потребности

гл. 1 I Ж 1 б (1) (а)(а) Вода: 35 мл/кг  60 кг = 2100 мл.

гл. 1 I Ж 1 б (1) (б)(б) Na⁺: 1 мэкв/кг  60 кг = 60 мэкв.

гл. 1 I Ж 1 б (1) (в)(в) K⁺: 1 мэкв/кг  60 кг = 60 мэкв.

гл. 1 I Ж 1 б (1) (г)(г) Cl^–: 1,5 мэкв/кг  60 кг = 90 мэкв.

гл. 1 I Ж 1 б (1) (д)(д) HCO₃^–: 0,5 мэкв/кг  60 кг = 30 мэкв (бикарбонатная буферная система здорового человека достаточно эффективна, чтобы не учитывать небольшую потребность в бикарбонате).

гл. 1 I Ж 1 б (2)(2) Может быть назначено в/в введение следующих жидкостей:

гл. 1 I Ж 1 б (2) (а)(а) 2000 мл 5% р-ра глюкозы, приготовленного на 0,27% р-ре NaCl + 30 мэкв KCl/л,

гл. 1 I Ж 1 б (2) (б)(б) 500 мл 5% р-ра глюкозы, приготовленного на 0,45% р-ре NaCl.

гл. 1 I Ж 1 б (3)(3) Количество вводимых компонентов:

гл. 1 I Ж 1 б (3) (а)(а) 2500 мл воды,

гл. 1 I Ж 1 б (3) (б)(б) 84 мэкв Na⁺,

гл. 1 I Ж 1 б (3) (в)(в) 60 мэкв K⁺,

гл. 1 I Ж 1 б (3) (г)(г) 84 мэкв Cl^–,

гл. 1 I Ж 1 б (3) (д)(д) 0 мэкв HCO_3.^–

гл. 1 I Ж 1 б (4)(4) Кроме состава и количества жидкости, в назначении следует указать скорость введения (например, 100 мл/ч, 250 мл/ч и т.д.), зависящую от объёма жидкости, необходимого больному в течение 24 ч.

гл. 1 I Ж 22.Заместительная терапия

гл. 1 I Ж 2 аа. Цель: восполнение жидкости и электролитов, необходимых для замещения патологических потерь (например, потери через дренажи, через ожоговую поверхность, накопление в кишечнике при его парезе и т.д.).

гл. 1 I Ж 2 бб.Пример. После холецистэктомии у той же больной (см. I Ж 1 б) развивается парез кишечника, требующий введения назогастрального зонда. В течение следующих суток через назогастральный зонд выделилось 1600 мл окрашенной жёлчью жидкости. Содержание электролитов в сыворотке нормальное.

гл. 1 I Ж 2 б (1)(1)Потребности этой больной.

гл. 1 I Ж 2 б (1) (а)(а) Для замещения требуется 1600 мл 5% глюкозы в р-ре РЋнгера с лактатом + 20 мэкв KCl/л (из табл. 1–2, желудочный сок).

гл. 1 I Ж 2 б (3) (б)(б) Потребности для поддержания баланса остаются теми же [см. I Ж 1 б(1)].

гл. 1 I Ж 2 б (2)(2) Назначают в/в:

гл. 1 I Ж 2 б (2) (а)(а) 2000 мл 5% р-ра глюкозы, приготовленного на 0,27% р-ре NaCl + 30 мэкв KCl/л.

гл. 1 I Ж 2 б (2) (б)(б) 2000 мл 5% р-ра глюкозы, приготовленного на р-ре РЋнгера с лактатом + 20 мэкв KCl/л.

гл. 1 I Ж 2 б (2) (в)(в) Весь объём, составляющий 4 л (1600 мл для замещения + 2400 мл для поддержания баланса), необходимо ввести со скоростью 170 мл/час (4 л/сут).

гл. 1 I Ж 2 б (2) (г)(г) Общее содержание Na⁺ = 337 мэкв; K⁺ = 108 мэкв; Cl^– = 295 мэкв.

гл. 1 I Ж 33.Гипернатриемическая дегидратация

гл. 1 I Ж 3 аа. При гипернатриемической дегидратации концентрация Na⁺ в сыворотке повышена.

гл. 1 I Ж 3 бб.Пример. Женщина массой 70 кг потеряла сознание во время бега трусцой в жаркий день и была доставлена в отделение неотложной помощи. Жизненно важные показатели в норме. Жалобы на жажду. Na⁺ сыворотки — 160 мэкв/л.

гл. 1 I Ж 3 вв.Потребности можно вычислить следующим образом.

гл. 1 I Ж 3 в (1)(1) Дефицит воды:

Отправлено в Москву: Убрать знак равенства (один раз) после «Дефицит воды:», т.е. в самом начале формулы. Должно быть «Дефицит воды: 160 – 140/140...» и т.д.

Лёша! размерности пишут после пробела (исправить в размерности КГ)

формула № 7 в файле d:\books\surgery\formuls.cdr

Ы конец формулЫ

гл. 1 I Ж 3 в (2)(2) Потребность в жидкости: 2,9 л + 2,4 л = 5,1 л жидкости, содержащей 70 мэкв Na⁺ (в течение следующих 24 ч).

(а) Использован следующий расчёт: 1/2 водного дефицита (5,9 л/2) + нормальная дневная потребность в жидкости (2,4 л).

(б) К этому добавлена нормальная дневная потребность в Na⁺ (70 мэкв).

гл. 1 I Ж 44.Изотоническая дегидратация

гл. 1 I Ж 4 аа. Концентрация Na⁺ в сыворотке нормальная.

гл. 1 I Ж 4 бб.Пример. На обследование поступил страдающий алкоголизмом тучный, небольшого роста больной, рвота вследствие гастрита, температура тела 38,1 °С (пневмония). Он жалуется на жажду и сухость во рту. Объективно: отсутствие пота в паховых и подмышечных областях, сознание и АД не изменены; масса тела 100 кг; содержание Na⁺ сыворотки крови 140 мэкв/л, K⁺ — 3,0 мэкв/л. Потребности можно вычислить следующим образом

гл. 1 I Ж 4 б (1)(1) Потеря жидкости: 6% [на основании клинических наблюдений, см. I Д 1 а (2)].

гл. 1 I Ж 4 б (2)(2) Потеря изотонической жидкости: 100 кг  60%  6% = 3,6 л.

гл. 1 I Ж 4 б (3)(3) Потеря Na⁺ (в изотонической жидкости): 140 мэкв/л  3,6 л = 504 мэкв.

гл. 1 I Ж 4 б (4)(4) Суточная потребность в Na⁺: 504 мэкв/2 + 100 мэкв = 352 мэкв.

• ⇐ Назад
• 1
• 2
• 3
• 456
• 7
• 8
• 9
• 10
• 11
• 12
• 13
• 14
• 15
• 16
• Далее ⇒