Ы ВЁРСТКА.В следующем абзаце подстраничное примечание 13 страница
Можно ещё и ещё перечислять качества, обязательные для хирурга. Несколько слов о чертах абсолютно несовместимых с врачеванием, с хирургией.
Равнодушие — страшная черта! Душевная пустота, когда человеку всё безразлично, когда работа воспринимается как вынужденная необходимость — врач в таком состоянии перестаёт быть врачом, таким людям нет места в хирургии! Нельзя быть врачом с девяти до пятнадцати! Врач—это круглосуточно,это пожизненно! “У меня нет последнего часа работы, а есть последний больной” (ЛЛ Гиршман).
Грубость, недоброжелательность, к сожалению, нередко встречаются среди хирургов (иногда это черты надуманного “образа хирурга” — мол, хамоватость вызывает уважение). Хирург, как и любой врач — прежде всего, интеллигентный человек. Этим сказано всё!
Трусость — недопустимая для хирурга черта. Такие врачи избегают тяжёлых, рискованных операций, лишая больного подчас последнего и единственного шанса на спасение! Разумно обоснованный риск,операции по жизненным показаниям—неизбежная составляющая хирургии!
Лживость, бесчестность — это вообще плохо, но для врача, тем более хирурга — абсолютно недопустимо! В хирургии бывает немало ситуаций, когда скрыть неудачу довольно просто (например, оценка разделения митральных клапанов при закрытой комиссуротомии и др.), однако всё это неизбежно отразится на здоровье Ваших пациентов!
Хирург и больной,хирург и родственники больного. Общение этих людей — одна из серьёзнейших проблем деонтологии. Хирург — это человек, вооружённый ножом, и как всякое вооружённое лицо он представляет опасность для окружающих, если применяет своё оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено (АВ Гуляев). Общение хирурга с пациентом и его родственниками, так или иначе, касается главного — предстоящей или проведённой операции. При беседе с больным хирург должен проявить качества психолога, т.к. надо помнить, что любой человек испытывает естественный страх перед операцией. Снять этот страх — первейшая задача хирурга. Однако здесь недопустимы уверения в том, что предстоящая операция простенькая; мол подумаешь, уберём вашу язву (больное лёгкое). Лживость таких фраз на поверхности, они способны ещё более обеспокоить больного! Спокойная уверенная беседа о необходимости вмешательства, опыте оператора, успехе подобных операций в данной клинике — всё это успокаивает пациента, особенно если он общается с выздоравливающими больными, перенесшими аналогичную операцию. Вряд ли следует обсуждать с больным риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения*Подстраничное примечание *Примечание редакторов. В проекте Европейской Конвенции по правам человека и биомедицине (Draft convention for the protection of human rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine (Страсбург, июнь 1996 г.), в частности, в статье 5 Конвенции предусмотрено: “An intervention in the health field may only be carried out after the person concerned has given free and informed consent to it. This person shall beforehand be given appropriate information as to the purpose and nature of the intervention as well as on its consequences and risks” (Медицинское вмешательство по отношению к лицу может быть осуществлено только с согласия информированного лица. Лицу до вмешательства должна быть сообщена соответствующая информация о характере вмешательства и возможных последствиях и риске вмешательства). Конец подстраничного примечания. В то же время, хирург обязан абсолютно честно поставить об этом в известность родственников (родителей) больного. Здесь недопустимо ни преувеличивать и ни преуменьшать опасность болезни, тяжесть состояния больного, риск операции! Хирург,вселяющий страх в больного,—плохой стратег! Знаменитый французский хирург Рене Лериш говорил, чтов хирургии хирургу дЏлжно проявлять беспокойство,внешне сохраняя оптимизм!
Особого внимания заслуживает проблема общения хирурга с больными детьми. 40–50% детей в России оперируют хирурги общего профиля! Здесь нельзя предавать забвению общие принципы медицинской деонтологии, т.к. дети видят и понимают очень многое, и неосторожное выражение может нанести им серьёзную психическую травму. Пятилетний мальчик, выздоравливающий после тяжёлого гнойно-септического процесса, спрашивает: “Мама, а какой ножкой я стоял в могиле?” По-видимому, неосторожный преподаватель, демонстрируя студентам эффект интенсивной терапии, для пущего впечатления сказал: “Вот этот малыш одной ногой стоял в могиле, а теперь уже бегает”. Страшно представить переживания маленького человека, вызванные грубой деонтологической ошибкой врача. Совершенно недопустимо при ребёнке обсуждать дефекты его развития, деформацию грудной клетки, дефекты его осанки (сутулость) и т.д. Этим хирург не только отталкивает от себя ребёнка, но и травмирует его психику.
Хирургу,оперирующему ребёнка,приходится иметь дело не с одним,а тремя больными—больным ребёнком и “больными” родителями. Опасность, угрожающая самому дорогому и близкому существу, выбивает человека из обычной колеи, вызывает неожиданные и недопустимые в других обстоятельствах поступки, тон, выражения. Молодость хирурга, его торопливость, недостаток внимания, нередко только кажущийся, — всё это вызывает раздражение родителей. Приведём один пример. Хирург осмотрел ребёнка в приёмном покое (подозрение на острый аппендицит) и, ожидая результатов анализа крови, в присутствии родителей с коллегой обменивается впечатлениями о футбольном матче. Следует жалоба на легкомыслие, отсутствие внимания к ребёнку, неоправданную задержку операции (“час болтали о футболе, а потом только приняли сына в отделение”). Формально медицинского нарушения нет, всё было сделано вовремя и правильно, но грубо нарушена элементарная медицинская и человеческая этика, родители с полным основанием ждут, что врач все свои мысли и всё внимание направит на распознавание и лечение болезни у их ребёнка!
Внимание, терпение,терпимость,понимание, сочувствие (вдумайтесь: сочувствие ведь значит вместе чувствовать!), сопереживание—все эти качества необходимы врачу при беседе с родителями больного ребёнка. Хирург и родители—единомышленники и союзники в борьбе за здоровье и жизнь ребёнка. К сожалению, столь желаемый контакт иногда отсутствует, причём чаще всего виноват недостаточно внимательный, недостаточно тактичный, недостаточно терпимый или, попросту, недостаточно культурный врач!
Следует сказать ещё об одной, наверное наиболее тягостной, стороне работы хирурга — разговоре с родителями или родственниками погибшего больного. Как это ни тяжело, но этот разговор должен проводить оперировавший хирург, заведующий отделением, руководитель клиники. Недопустимо перекладывать его на плечи других. Ещё до операции родственники больного должны отчётливо представлять истинную опасность болезни, тяжесть состояния больного и риск предстоящей операции — их нельзя ни преувеличивать, ни преуменьшать. Всегда следует предупредить родственников о возможности неожиданных находок и неординарных ситуаций (вместо ожидаемой кист обнаруживается опухоль, прорастающая в прилегающие ткани; крайне тяжёлое исходное состояние больного и сложная травматичная операция могут привести к гибели больного на операционном столе и т.д.).
Взаимоотношения хирургов между собой и с другим медицинским персоналом также содержат в себе серьёзные деонтологические аспекты. Зависть, “подсиживание” друг друга, мелкое торжество при просчёте коллеги создают крайне неблагоприятный климат в коллективе и неизбежно сказываются на результатах лечения больных.
Совершенно недопустимым является бытующее “критиканство” в адрес своего предшественника: хирург осматривает больного, который ранее на протяжении 2–3 дней лечился на участке. Обнаружив признаки острого аппендицита, врач в присутствии больного и его родственников разражается гневной тирадой: “Кто же это смотрел Вас раньше? Просмотреть такой явный аппендицит! Это же надо уметь так запустить заболевание!” Хирург здесь был абсолютно неправ с нескольких точек зрения. Прежде всего, клинические проявления острого аппендицита столь вариабельны, что совершенно неизвестно, какова была клиническая картина два дня тому назад. Во-вторых, подобные реплики наносят дополнительную психическую травму больному и родственникам, и без того достаточно взволнованным. Правильнее было бы, оценив состояние больного и установив диагноз, приступить к лечению, а позже обязательно сообщить главному врачу участковой больницы или поликлиники о возможной диагностической ошибке.
Ошибки в общении с медицинскими сёстрами чаще допускают молодые хирурги, стремящиеся к своеобразному самоутверждению. Пренебрежительное отношение к медицинским сёстрам в известной степени привело к снижению престижности этой прекрасной, гуманной и благородной профессии. Этому же способствует и крайне неудачный термин “средний медицинский персонал”, пришедший на смену удивительно ёмкому понятию “сестра милосердия”. Врач, медицинская сестра, нянечка вместе осуществляют общее дело — лечение и выхаживание больных. Здесь уместно напомнить об отношении к медицинским сёстрам в некоторых зарубежных странах: шеф клиники, принимая почётного гостя, сначала представляет ему старшую сестру, а потом уже доцентов, заведующих отделениями и т.д. Столь же регулярно, как проходят Национальные конгрессы хирургов, проводятся конференции медицинских сестёр с обсуждением проблем ухода за больными, особенностей работы в разных отделениях и т.д.
Особо следует сказать об операционных сёстрах — самых непосредственных помощницах хирурга во время операции. Их сложная, трудоёмкая и очень ответственная работа заслуживает самого глубокого уважения и признания!
· II. Врачебные ошибки в хирургии
Врачебные ошибки — тот тяжкий раздел медицины, встречи с которым, к сожалению, не удаётся избежать ни одному практикующему врачу, и который, увы, не входит в программы обучения высших медицинских образовательных учреждений России. В то же время данная проблема остаётся в центре внимания хирургов. Свидетельством важности и неувядаемости проблемы служат монографии Р. Штиха, М. Маккаса и К. Бауэра, СЛ Либова, ЕА Вагнера, а также программные обсуждения на Международных конгрессах (так, одной из проблем, рассматривавшихся на Первом Европейском Конгрессе детских хирургов в Австрии в 1995 году был анализ врачебных ошибок).
А.Определение.Врачебная ошибка—добросовестное заблуждение врача,которое повлекло или могло повлечь определённый ущерб здоровью больного. В этом определении важно подчеркнуть два момента. Во-первых, речь идёт только о добросовестных заблуждениях врача, а не о халатности, действиях, совершённых в состоянии алкогольного опьянения или умышленно, что относится к врачебным преступлениям, подлежащим судебному разбирательству. Во-вторых, ошибка не обязательно приводит к каким-либо осложнениям. Например, больному поставлен диагноз “острый аппендицит”, а на операции червеобразный отросток не изменён, но выявлен воспалённый дивертикул МЌккеля, который и был резецирован. Больной не понёс никакого ущерба, всё выполнено верно, но ошибка налицо.