В.Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности 16 страница

Т— первичная опухоль (имеет четыре градации).

Т₁ — опухоль занимает 1/3 окружности одного анатомического отдела кишки (или менее) и не инфильтрирует мышечную оболочку.

Т₂ — опухоль занимает более 1/3, но менее 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки, инфильтрирует мышечную оболочку, но не вызывает ограничения смещаемости прямой кишки.

Т₃ — опухоль занимает более 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки или ограничивает её смещаемость, но не инфильтрирует окружающие структуры.

Т₄ — опухоль инфильтрирует структуры, окружающие прямую кишку.

N — регионарные лимфатические узлы. Наличие в них метастазов обозначают N_x⁺, отсутствие N_x^–.

М — наличие отдалённых метастазов обозначают М₁, а их отсутствие — М₀.

Р. Позднее было предложено ввести в классификацию символ Р, обозначающий глубину прорастания опухоли в стенку кишки (определяют при гистологическом исследовании операционного препарата).

Р₁ — опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку прямой кишки.

Р₂ — опухоль инфильтрирует подслизистую оболочку, но не инфильтрирует мышечную оболочку прямой кишки.

Р₃ — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку прямой кишки (без поражения серозной оболочки).

Р₄ — опухоль прорастает все оболочки стенки кишки и выходит за её пределы.

G.Дополнительно предложено ввести в классификацию обозначаемый символом G показатель, характеризующий степень дифференцирования раковых клеток.

G₁ — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток.

G₂ — аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток.

G₃ — анапластическая карцинома.

гл. 14 VIII А 3 гг. Классификация Дьњксав модификации Эстлера и КЏллера (1953 г.).

гл. 14 VIII А 3 г (1)(1)Стадия А.Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки.

гл. 14 VIII А 3 г (2)(2)В₁.Опухоль прорастает мышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены.

гл. 14 VIII А 3 г (3)(3)В₂.Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены.

гл. 14 VIII А 3 г (4)(4)С₁.Поражены регионарные лимфатические узлы.

гл. 14 VIII А 3 г (5)(5)С₂.Опухоль прорастает серозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы.

гл. 14 VIII А 3 г (6)(6)D.Отдалённые метастазы (преимущественно в печень).

гл. 14 VIII А 44.Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.

гл. 14 VIII А 4 аа.Рак правых отделов ободочной кишкивызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери. Нередко в брюшной полости определяется опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого кишечного содержимого острая кишечная непроходимость развивается достаточно редко и на поздних стадиях заболевания.

гл. 14 VIII А 4 бб.Рак левых отделов ободочной кишкипроявляется нарушениями функциональной и моторной деятельности кишечника. К развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. Патогномоничным признаком рака толстой и прямой кишки является наличие патологических примесей в стуле (тёмной крови, слизи).

гл. 14 VIII А 4 вв.Гематогенное метастазирование опухоли обычно затрагивает печень; возможны поражения костей, лёгких и головного мозга.

гл. 14 VIII А 55.Диагностика опухолей толстой кишки.

гл. 14 VIII А 5 аа.Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами.

гл. 14 VIII А 5 бб.Ирригоскопия(контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры.

гл. 14 VIII А 5 вв.Эндоскопия с биопсией

гл. 14 VIII А 5 в (1)(1)Ректороманоскопия

гл. 14 VIII А 5 в (2)(2)Колоноскопия

Эти исследования уточняют локализацию опухоли толстой кишки, гистологическое заключение устанавливает её морфологию.

гл. 14 VIII А 5 гг.Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).

гл. 14 VIII А 5 дд.КТ,УЗИ,сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся отдалённых метастазов в этот орган.

гл. 14 VIII А 5 ее. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенографияорганов брюшной полости.

гл. 14 VIII А 5 жж.Лапароскопияпоказана для исключения генерализации злокачественного процесса.

гл. 14 VIII А 5 зз.Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить гваяковую пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.

гл. 14 VIII А 5 ии.Определение КЭАг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.

гл. 14 VIII А 66.Лечение. Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки — метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдалённых метастазов выполняют радикальную операцию — удаление поражённых отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.

гл. 14 VIII А 6 аа.Виды операций при раке ободочной кишки

гл. 14 VIII А 6 а (1)(1) При раке правой половины ободочной кишки — правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза (рис.14–2).

Рис. 14–2. Объём резекции при правосторонней гемиколэктомии

гл. 14 VIII А 6 а (2)(2) При раке средней трети поперечной ободочной кишки — резекция поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.

гл. 14 VIII А 6 а (3)(3) При раке левой половины ободочной кишки — левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза (рис.14–3).

Рис. 14–3. Объём резекции при левосторонней гемиколэктомии

гл. 14 VIII А 6 а (4)(4) При раке сигмовидной кишки — резекция (рис.14–4).

Рис. 14–4. Объём резекции при раке сигмовидной кишки

гл. 14 VIII А 6 а (5)(5) При неудалимой опухоли или отдалённых метастазах — паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.

гл. 14 VIII А 6 бб.Виды операций при раке прямой кишки

гл. 14 VIII А 6 б (1)(1) При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция МЊйлса).

гл. 14 VIII А 6 б (2)(2) Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.

гл. 14 VIII А 6 б (2) (а)(а) Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7–12 см от края заднего прохода.

гл. 14 VIII А 6 б (2) (б)(б) Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10–12 см от края заднего прохода.

гл. 14 VIII А 6 б (2) (в)(в) При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.

гл. 14 VIII А 6 вв.Комбинированное лечение

гл. 14 VIII А 6 в (1)(1) Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает её метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.

гл. 14 VIII А 6 в (2)(2) Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.

гл. 14 VIII А 77.Прогноз. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно не изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80–90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическими узлами, — 50–60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространённость опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование.

гл. 14 VIII А 7 аа.После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%.

гл. 14 VIII А 7 бб.После резекции лёгких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.

гл. 14 VIII А 88.Рецидив опухоли толстойкишки

гл. 14 VIII А 8 аа.Определение содержания КЭАг — метод диагностики рецидива колоректального рака. Титр КЭАг определяют каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции. При стойком повышении содержания КЭАг необходимо провести обследование больного на наличие метастазов.

гл. 14 VIII А 8 бб.Рецидивы рака толстой кишки часто вызывают интенсивные боли, приводят к истощению больного и очень трудно поддаются лечению.

гл. 14 VIII А 8 б (1)(1)Операция при рецидиве опухоли толстой кишки обычно носит паллиативный характер и направлена на устранение осложнений (кишечная непроходимость).

гл. 14 VIII А 8 б (2)(2)Положительный эффект от химиотерапии остаётся под сомнением.

гл. 14 VIII А 8 б (3)(3)Радиотерапия носит паллиативный характер.

гл. 14 VIII ББ. Карциноидные опухоли — нейроэпителиальные опухоли, возникающие из аргентаффиноцитов (клетки КульчЋцкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки.

гл. 14 VIII Б 11.Общие сведения.Карциноидная опухоль ободочной кишки — достаточно редкое заболевание (около 2% всех карциноидов ЖКТ). Чаще они возникают в червеобразном отростке, тощей или прямой кишке.

гл. 14 VIII Б 1 аа.Вероятность малигнизации карциноидных опухолей зависит от их размера.

гл. 14 VIII Б 1 а (1)(1)Опухоли размером менее 1 см малигнизируются в 1% случаев.

гл. 14 VIII Б 1 а (2)(2)Опухоли размером от 1 до 2 см малигнизируются в 10% случаев.

гл. 14 VIII Б 1 а (3)(3)Опухоли размером более 2 см малигнизируются в 80% случаев.

гл. 14 VIII Б 1 ббКарциноидные опухоли имеют более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже.

гл. 14 VIII Б 1 вв.Карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и отдалённые органы (печень, лёгкие, кости, селезёнка).

гл. 14 VIII Б 22.Лечение.При карциноидных опухолях малого размера (менее 2 см) метод выбора — местное иссечение опухоли. Если есть признаки агрессивного роста или размеры опухоли более 2 см, операцию выполняют с соблюдением общепринятых онкологических принципов.

гл. 14 VIII ВВ. Опухоли червеобразного отростка

гл. 14 VIII В 11.Карциноид (см. VIII Б).

гл. 14 VIII В 22.Аденокарцинома.

гл. 14 VIII В 33.Мукоцеле (ретенционная, или слизистая, кистЊ). Перфорация кист˜ или контаминация брюшной полости при её резекции могут приводить к развитию перитонеальной псевдомиксомы — редкого заболевания, характеризующегося скоплением большого количества слизи в брюшной полости.

гл. 14 VIII ГГ.Другие новообразования (доброкачественные и злокачественные) толстой кишки встречаются достаточно редко.

гл. 14 VIII Г 11.Из лимфоидной ткани — лимфома и лимфосаркома.

гл. 14 VIII Г 22.Из жировой ткани — липома и липосаркома.

гл. 14 VIII Г 33.Из мышечной ткани — лейомиома и лейомиосаркома.

гл. 14 VIII ДД.Плоскоклеточная карциномаануса — редкое злокачественное заболевание; проявляется кровотечением, болью, опухолевидным образованием и изменением моторики кишечника. Лечение хирургическое, уровень 5-летней выживаемости — 60%.

гл. 14 VIII ЕЕ.Клоакогенная карцинома— карцинома переходного эпителия в области зубчатой линии анального канала; составляет 2,5% всех аноректальных карцином; возникает в месте соединения эктодермы и энтодермальной клоаки — слепого каудального растяжения задней кишки, чаще у женщин (в соотношении 3:1), возрастной пик — от 55 до 70 лет. Лечение оперативное, после проведения лучевой терапии.

· IX. Новообразования анального канала и переходной складки

гл. 14 IX АА. Новообразования переходной складки анального канала(ниже прямокишечно-заднепрохЏднойлинии) (табл. 14–2).

гл. 14 IX А 11. Плоскоклеточный рак.

гл. 14 IX А 22.Базально-клеточная карцинома.

гл. 14 IX А 33.Перианальная болезнь ПЌджета.

гл. 14 IX А 44.Болезнь БЏуэна.

гл. 14 IX ББ. Новообразования анального канала(выше прямокишечно-заднепрохЏдной линии).

гл. 14 IX Б 11. Гистологическое строение

гл. 14 IX Б 1 аа.Плоскоклеточная карцинома (эпидермоидный рак).

гл. 14 IX Б 1 бб.Мукоэпидермоидный рак.

гл. 14 IX Б 1 вв.Клоакогенный (из переходных клеток) рак.

гл. 14 IX Б 1 гг.Аденокарцинома.

гл. 14 IX Б 1 г (1)(1)Произрастающая из прямой кишки.

гл. 14 IX Б 1 г (2)(2)Произрастающая из анальных желёз.

гл. 14 IX Б 1 дд.Злокачественная меланома.

гл. 14 IX Б 22.Клиническая картина. Появляются ректальные кровотечения, выделение слизи, боли и/или зуд в области заднего прохода. Злокачественные меланомы могут протекать полностью бессимптомно, проявляясь в виде интенсивно пигментированных образований, напоминающих по форме геморроидальные узлы. Иногда они изъязвляются или имеют вид узла на ножке.

Табл. 14–2. Новообразования переходной складки анального канала

гл. 14 IX Б 33.Диагноз устанавливают на основаниианамнеза иосмотра аноректальной области с биопсией ткани опухоли.

гл. 14 IX Б 44.Лечение. За исключением маленьких поверхностных плоскоклеточных карцином, при которых применяют широкое местное иссечение опухоли, традиционный метод лечения всех злокачественных опухолей анального канала — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция МЊйлса). В последнее время с неплохими результатами стали применять ещё несколько альтернативных методов.

гл. 14 IX Б 4 аа.Комплексное лечение(оперативное лечение, лучевая и химиотерапия) в настоящее время — один из основных методов лечения рака анального канала (в частности, плоскоклеточного рака, клоакогенной карциномы и мукоэпидермоидной карциномы)

гл. 14 IX Б 4 бб.Интерстициальная лучевая терапия.

гл. 14 IX Б 4 вв.Внешняя лучевая терапия.

· Х. Воспалительные заболевания толстой кишки

гл. 14 X АА. Болезнь КрЏна толстой кишки (гранулёматозный колит^* ВЁРСТКА. Подстраничное примечание *см. также в главе 13 II Б. В этом же разделе содержатся сведения, относящиеся к толстой кишкеКонец подстраничного примечания).

гл. 14 X А 11. Клиническая картина

гл. 14 X А 1 аа. Идентифицировать заболевание на основании жалоб почти невозможно. Характерны те же симптомы, что и при неспецифическом язвенном колите: расстройство стула, кал с примесью крови, боли в животе.

гл. 14 X А 1 бб. Характерны анальные поражения — трещины (часто множественные) и свищи, открывающиеся наружу или в другие органы, встречают примерно у 20% больных. При колите КрЏна особенно часто возникают перианальные свищи или абсцессы.

гл. 14 X А 1 вв. Поражения аноректальной зоны. У 50% пациентов с поражением толстой кишки и у 20% больных с поражением тонкой кишки возникают трещины анального канала, свищи прямой кишки, параректальные абсцессы и глубокие язвы ректальной слизистой.

гл. 14 X А 1 гг. В брюшной полости могут возникать инфильтраты, а также различные свищи: внутренние (межкишечные, кишечно-пузырные) и наружные, исходящие из разных отделов ЖКТ.

гл. 14 X А 1 дд. Трансмуральное поражение стенки приводит к сужению её просвета и кишечной непроходимости.

гл. 14 X А 22. Диагностика

гл. 14 X А 2 аа. Ирригография. Выявляют чередование участков поражения кишечной стенки с неизменёнными участками. Поражённый сегмент бывает сужен, с ригидной стенкой. При изъязвлении одной из стенок кишки на рентгенограмме обнаруживают нечёткость и деформацию контура.

гл. 14 X А 2 бб. Ректороманоскопия. При болезни КрЏна процесс часто поражает только правую половину ободочной кишки, а прямая и сигмовидная кишка остаются без изменений. В случае поражения этих отделов выявляют отёчную, гиперемированную, легко ранимую слизистую оболочку, зернистую или с наличием эрозий и геморрагий или изолированных небольших язв.

гл. 14 X А 2 вв. Колоноскопияпозволяет выявить патологические очаги на всём протяжении ободочной кишки и произвести биопсию подслизистой оболочки поражённого участка.

гл. 14 X А 33. Лечение

гл. 14 X А 3 аа. Консервативное(см. главу13 II Б 8 а)

гл. 14 X А 3 бб. Оперативное(см. главу13 II Б 8 б)

гл. 14 X ББ. Язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой оболочек толстой кишки. Неспецифический язвенный колитотносят к группе тяжёлых воспалительно-деструктивных поражений ЖКТ. В патологический процесс вовлекается дистальная часть (всегда вовлечена прямая кишка) или вся толстая кишка (25% cлучаев). Заболеваемость язвенным колитом составляет 2–7:100000, чаще встречают у женщин. Главный пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 30 лет, меньший — между 50 и 65 годами.

гл. 14 X Б 11. Этиология и патогенез сходны с болезнью КрЏна.

гл. 14 X Б 22. Патологическая анатомия. Характерные признаки язвенного колита — микроабсцессы крипт — наблюдают примерно в 70% cлучаев. Воспалительная реакция кишечника, как правило, ограничена слизистой оболочкой. Макроскопические изъязвления возникают при слиянии воспалительных инфильтратов. Как правило, процесс вовлекает всю слизистую оболочку, возможно появление псевдополипов на участках нормальной слизистой, окружённых тяжёлыми изъязвлениями.

гл. 14 X Б 33. Клиническая картина

гл. 14 X Б 3 аа. Начало заболевания может быть острым или постепенным. В 15% случаев развивается молниеносная форма заболевания.

гл. 14 X Б 3 бб. Обычно у больных появляется многократный водянистый стул с примесью крови, гноя и слизи в сочетании с тенезмами и ложными позывами.

гл. 14 X Б 3 вв. Возникают боли в животе, лихорадка, потеря массы тела, эмоциональная лабильность, дегидратация и интоксикация различной степени тяжести.

гл. 14 X Б 3 гг. При неспецифическом язвенном колите возможно поражение других органов и систем.

гл. 14 X Б 3 г (1)(1) Кожа и слизистые оболочки: дерматит, пиодермия, узловатая и мультиформная эритема, язвы нижних конечностей, стоматит, гингивит, глоссит.

гл. 14 X Б 3 г (2)(2) Суставы.

гл. 14 X Б 3 г (3)(3) Глаза: увеит, иридоциклит, язвы роговицы.

гл. 14 X Б 3 г (4)(4) Печень: жировой гепатоз, гепатит, перихолангит, цирроз.

гл. 14 X Б 3 дд. Дисбактериоз, кандидамикоз, бактериемия и бактериурия связаны с понижением общей реактивности организма и снижением его сопротивляемости.

гл. 14 X Б 44. Диагностика. Диагноз ставят после исключения инфекционных, паразитарных и неопластических процессов.

гл. 14 X Б 4 аа. Осмотр. В лёгких случаях неспецифический язвенный колит клинически не проявляется. В тяжёлых случаях при перфорации язв возникают симптомы перитонита.

гл. 14 X Б 4 бб. Эндоскопическое исследование толстой кишки включает ректороманоскопию и колоноскопию. Ректороманоскопию в период обострения проводят без предварительной подготовки кишечника. Колоноскопию проводят после стихания острых явлений, т.к. при тяжёлом течении болезни возможна перфорация язвы или токсическая дилатация.

гл. 14 X Б 4 б (1)(1)Колит лёгкой степени проявляется в виде зернистости слизистой оболочки.

гл. 14 X Б 4 б (2)(2)При колите умеренной степени выраженности слизистая оболочка ранима при контакте, присутствуют язвенные поражения и слизистый экссудат.

гл. 14 X Б 4 б (3)(3)В тяжёлых случаях колит проявляется спонтанными кровотечениями из слизистой оболочки кишки, обширными язвенными поражениями и образованием псевдополипов.

гл. 14 X Б 4 вв. Ирригоскопия

гл. 14 X Б 4 в (1)(1)Основные рентгенологические признакинеспецифического язвенного колита.

гл. 14 X Б 4 в (1) (а)(а) Равномерное сужение просвета кишки и её укорочение.

гл. 14 X Б 4 в (1) (б)(б) Исчезновение гаустр.

гл. 14 X Б 4 в (1) (в)(в) Зазубренность и нечёткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и псевдополипов.

гл. 14 X Б 4 в (1) (г)(г) Продольная ориентация складок слизистой оболочки с изменением их структуры по типу мелкой и крупной сетчатости.

гл. 14 X Б 4 в (2)(2)Ирригоскопия противопоказана при развитии токсического мегаколона.

гл. 14 X Б 4 гг. Лабораторные исследования. Анемия, лейкоцитоз различной степени выраженности, гипо- и диспротеинемия, дисбактериоз.

гл. 14 X Б 4 дд. Дифференциальный диагноз

гл. 14 X Б 4 д (1)(1)Острая дизентерия. Отличительные признаки неспецифического язвенного колита.

гл. 14 X Б 4 д (1) (а)(а)Особая тяжесть течения; нет клинического эффекта от применения антибиотиков.

гл. 14 X Б 4 д (1) (б)(б)При многократных бактериологических исследованиях кала не выявляют виды Shigella.

гл. 14 X Б 4 д (1) (в)(в)Рано появляются тяжёлые осложнения, нехарактерные для дизентерии.

гл. 14 X Б 4 д (2)(2)Болезнь КрЏна