Неклассифицируемые бластомы 2 страница

гл. 25 III Г 5 (2)(2) ФКМ с преобладанием фиброза — фиброз междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани и сужение просвета протока железы, вплоть до полной облитерации. Проявляется болезненностью, при пальпации определяют уплотнённые, тяжистые участки. На рентгенограмме — пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью.

гл. 25 III Г 5 (3)(3) ФКМ с преобладанием кистозного компонента — множественные кистозные образования эластической консистенции, хорошо отграниченные от окружающей ткани железы. Проявляется болезненностью, усиливающейся перед менструацией. Морфологическая картина: множество кист, образующихся из атрофированных долек и расширенных протоков молочной железы. На рентгенограмме — крупнопетлистый рисунок с множественными просветлениями диаметром от 0,3 до 6 см с чёткими контурами.

гл. 25 III Г 5 (4)(4) Смешанная форма — гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофия альвеол с расширением протоков и превращением их в кистозные образования.

гл. 25 III Г 5 (5)(5) Узловая форма ФКМ. Изменения носят локальный характер (одиночные или нескольких узлов). При пальпации определяют отдельные уплотнения без чётких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструации.

гл. 25 III Г 66. Диагноз выставляют на основании анамнеза, клинической картины, пальпации молочных желёз и подтверждают результатами рентгенографии, УЗИ, термографии, пункционной биопсии.

гл. 25 III Г 6 аа.Наблюдения проводят до полного исчезновения образований.

гл. 25 III Г 6 бб.Эксцизионная биопсия показана, если:

гл. 25 III Г 6 б (1)(1) образование рецидивирует или не исчезает полностью;

гл. 25 III Г 6 б (2)(2) выделения из соска геморрагического характера или в выделениях выявлены подозрительные на рак клетки.

гл. 25 III Г 77. Лечение

гл. 25 III Г 7 аа.Консервативное — гестагены (производные норэтистерона и прогестерона), андрогены (производные тестостерона), антиэстрогены (тамоксифен), антипролактиновые препараты (бромокриптин), микродозы йода, витамины; пищевой режим, исключающий метилксантины — чай, кофе, шоколад.

гл. 25 III Г 7 бб.Простая мастэктомия показана профилактически пациенткам с плотным фиброзным образованием, содержащим атипические клетки, при отягощённом семейном анамнезе.

гл. 25 III ДД.Интрадуктальная папиллома — главная причина патологических выделений из соска. Выделения спонтанные, серозно-геморрагические, односторонние и, как правило, из устья одного протока. Маммография показана для исключения другой патологии. Иссечение поражённого протока — лечебная и диагностическая (для исключения злокачественной папиллярной аденокарциномы) процедура.

гл. 25 III ЕЕ.Галактоцеле — простая кистЊ, заполненная молоком. Аспирация — диагностическая и лечебная мера. При рецидивировании показаны повторные пункции с аспирацией, резекцию выполняют редко.

гл. 25 III ЖЖ.Эктазия протоков характеризуется расширением субареолярных протоков и характеризуется патологическими выделениями из соска, его втягиванием, позадиареолярным образованием или рецидивирующим маститом. Лечение — местное иссечение вовлечённой области.

гл. 25 III ЗЗ.Болезнь МондЏра (флебит торакоэпигастральной вены) излечивается самостоятельно.

· IV. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

гл. 25 IV АА.Заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась за последние 10 лет: заболевание возникает у одной из девяти женщин. Наиболее частая локализация — верхне-наружный квадрант.

гл. 25 IV ББ. Факторы риска

гл. 25 IV Б 11. Наличие семейного рака молочной железы (особенно рака в пременопаузе у прямых родственников).

гл. 25 IV Б 22. Раннее менЊрхе.

гл. 25 IV Б 33. Позднее наступление менопаузы.

гл. 25 IV Б 44. Поздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины.

гл. 25 IV Б 55.Фиброкистоз и участки атипической гиперплазии в молочной железе.

гл. 25 IV Б 66. Инвазивный или неинвазивный рак молочной железы (внутрипротоковый или дольковый рак in situ) в анамнезе.

гл. 25 IV Б 77. Мутации генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3

гл. 25 IV ВВ.Патологическая анатомия. Раки молочной железы — преимущественно аденокарциномы; различают протоковый и дольковый раки, представленные инфильтрирующими и неинфильтративными формами.

гл. 25 IV В 11.Формы опухолей молочной железы

гл. 25 IV В 1 аа. Папиллярный рак (1% всех случаев рака молочной железы) — внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности.

гл. 25 IV В 1 бб.Медуллярный рак (5–10%) — чаще большая объёмная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окружённая лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.

гл. 25 IV В 1 вв.Воспалительный рак (маститоподобный, 5–10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается её покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.

гл. 25 IV В 1 гг.Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнёзд и тяжей опухолевых клеток, окружённых плотной коллагеновой стромой.

гл. 25 IV В 1 дд.Болезнь ПЌджета (рак соска и ареолы молочной железы) — разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвлённой поверхности.

гл. 25 IV В 22.Состояние эстрогеновых рецепторов (ЭРц). Раки молочной железы классифицируют по наличию или отсутствию ЭРц. Состояние ЭРц может целиком изменить течение болезни.

гл. 25 IV В 2 аа.ЭРц-позитивные опухоли чаще встречают в постменопаузе. Около 60–70% первичных раков молочной железы характеризует наличие ЭРц.

гл. 25 IV В 2 бб.ЭРц-негативные опухоли чаще встречают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с ЭРц-негативными первичными раками молочной железы в последующем наблюдают развитие рецидивных ЭРц-позитивных опухолей.

гл. 25 IV ГГ. Классификация: опухоль, узлы, метастазы (TNM)

Первичная опухоль(Т)

Т_IS: карцинома in situ

T₀: первичную опухоль не выявляют

Т₁: первичная опухоль менее 2 см в диаметре

Т₂: первичная опухоль 2–5 см в диаметре

Т₃: первичная опухоль более 5 см в диаметре

Т₄: прорастание стенки грудной клетки

Вовлечение лимфатических узлов(N)

N₁: подвижные подмышечные лимфатические узлы

N₂: cпаянные подмышечные лимфатические узлы

Отдалённые метастазы(М): метастазы за пределами молочной железы и подмышечной области

гл. 25 IV Г 11.Клинические стадии основаны на классификации TNM.

Стадия I: опухоль менее 2 см в диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и отдалённых метастазов. Пятилетний уровень выживаемости составляет 85%.

Стадия II: опухоль 2–5 см в диаметре, пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, отсутствие отдалённых метастазов. Пятилетний уровень выживаемости составляет 66%.

Стадия III: опухоль более 5 см в диаметре, возможно локальное прорастание; пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отсутствие отдалённых метастазов. Пятилетняя выживаемость — 41%.

Стадия IV характеризуются отдалёнными метастазами и 10% 5-летним уровнем выживаемости.

гл. 25 IV Г 22.Степень излеченности определяют только по прошествии 10 лет после проведённого лечения.

гл. 25 IV ДД.Диагностика

гл. 25 IV Д 11.Симптомы

гл. 25 IV Д 1 аа.Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде “лимонной корочки”.

гл. 25 IV Д 1 бб.Боли в области молочной железы.

гл. 25 IV Д 1 вв.Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы.

гл. 25 IV Д 1 в (1)(1)Среди пациенток с увеличением подмышечных лимфатических узлов у 1/3–1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь ХЏджкена, рак лёгкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи.

гл. 25 IV Д 1 в (2)(2)Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования).

гл. 25 IV Д 22.Ранняя диагностика. Обычное самообследование молочной железы и маммография обеспечивают раннее обнаружение раковых опухолей. Самостоятельный осмотр рекомендуется выполнять ежемесячно по окончании менструации.

гл. 25 IV Д 2 аа.Самообследование молочной железы. Все женщины должны владеть техникой самообследования молочной железы (см. I В 3). Обследование необходимо выполнять ежемесячно после менструаций, когда набухание железы меньше препятствуют обнаружению опухоли.

гл. 25 IV Д 2 бб.Маммография. Всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографии.

гл. 25 IV Д 2 б (1)(1) При наличии факторов риска женщины в возрасте 40–50 лет должны проходить маммографию ежегодно или один раз в два года, а в возрасте старше 50 лет — ежегодно.

гл. 25 IV Д 2 б (2)(2) Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография, начиная с максимально раннего возраста.

гл. 25 IV Д 33.УЗИпроводят для определения сЏлидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).

гл. 25 IV Д 44.Аспирационная биопсия (рис. 25–2) с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз.

Рис. 25–2

Рис. 25–2. Аспирационная биопсия молочной железы

гл. 25 IV Д 55.Эксцизионная биопсия — метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Проведение биопсии не всегда возможно при глубоко расположенных образованиях.

гл. 25 IV Д 5 аа. В биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецептор-позитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз.

гл. 25 IV Д 5 бб.Цитометрия в протокепроводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1,00) или анеуплоидности (ДНК-индекс не равен 1,00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анеуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз.

гл. 25 IV ЕЕ.Лечение карцином молочной железы — комбинированное (хирургическое, химио-, лучевая и гормональная терапия); поэтому для выбора наиболее рациональной схемы лечения больные должны быть осмотрены хирургом, лучевым и химиотерапевтом (рис. 25–3).

Рис. 25-3

Лёша! убрать пробел на рисунке, где прописано про стадию III

Рис. 25–3. Тактика ведения больных в зависимости от стадии процесса

гл. 25 IV Е 11.Предоперационная подготовка

гл. 25 IV Е 1 аа. Определяют критерии неоперабельности по Хаагенсену:

гл. 25 IV Е 1 а (1)(1)Обширный отёк молочной железы.

гл. 25 IV Е 1 а (2)(2)Наличие узлов-сателлитов.

гл. 25 IV Е 1 а (3)(3)Воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу.

гл. 25 IV Е 1 а (4)(4)Метастазы в надключичные лимфатические узлы.

гл. 25 IV Е 1 а (5)(5)Отёк верхней конечности.

гл. 25 IV Е 1 а (6)(6)Отдалённые метастазы.

гл. 25 IV Е 1 бб. Инструментальное исследование наличия отдалённых метастазов

гл. 25 IV Е 1 б (1)(1)Сканирование костей.

гл. 25 IV Е 1 б (2)(2)Печёночные функциональные тесты.

гл. 25 IV Е 1 б (3)(3)Рентгенография грудной клетки.

гл. 25 IV Е 1 б (4)(4) КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения.

гл. 25 IV Е 1 б (5)(5)Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики.

гл. 25 IV Е 1 б (6)(6)КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.

гл. 25 IV Е 1 вв. Беременность на момент установления диагноза карциномы не является противопоказанием к мастэктомии. Химиотерапия не показана. В некоторых случаях прибегают к лучевой терапии и сохранению молочной железы. Вопрос о сохранении беременности решают вместе с женщиной.

гл. 25 IV Е 22.Хирургическое лечение

гл. 25 IV Е 2 аа. Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы:

гл. 25 IV Е 2 а (1)(1) стадия болезни,

гл. 25 IV Е 2 а (2)(2) размер опухоли,

гл. 25 IV Е 2 а (3)(3) локализации опухоли в молочной железе,

гл. 25 IV Е 2 а (4)(4) размер и форма молочной железы,

гл. 25 IV Е 2 а (5)(5) число опухолевых очагов в молочной железе,

гл. 25 IV Е 2 а (6)(6) имеющиеся в распоряжении технические возможности для лучевой терапии и хирургического вмешательства,

гл. 25 IV Е 2 а (7)(7) желание больной сохранить молочную железу.

В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы (например, тилэктомия) позволяют правильно оценить распространённость опухолевого процесса и улучшают косметический результат; однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных (табл. 25–1).

Табл. 25–1

Табл. 25–1. Противопоказания для органосохраняющих операций на молочной железе

гл. 25 IV Е 2 бб.Операция может быть радикальной или паллиативной.

гл. 25 IV Е 2 б (1)(1)Удаление всей поражённой молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30–35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с поражённым первичной опухолью.

гл. 25 IV Е 2 б (2)(2)Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.

гл. 25 IV Е 2 вв.Виды операций

гл. 25 IV Е 2 в (1)(1)Лампэктомия(секторальная резекция),лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1-го и 2-го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших первичных опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах.

гл. 25 IV Е 2 в (2)(2)Простая мастэктомия (операция МЊдена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня.

гл. 25 IV Е 2 в (3)(3)Модифицированная радикальная мастэктомия(операцияПљйти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудную мышцу и жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

гл. 25 IV Е 2 в (3) (а)(а) Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция ХЏлстеда).

гл. 25 IV Е 2 в (3) (б)(б) Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по ХЏлстеду. Реконструктивная операция — субпекторальное протезирование.

гл. 25 IV Е 2 в (4)(4)Радикальная мастэктомия ХЏлстеда. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.

гл. 25 IV Е 2 в (4) (а)(а) Длинный грудной нерв сохраняют во избежание денервации передней зубчатой мышцы и развития симптома крыловидной лопатки.

гл. 25 IV Е 2 в (4) (б)(б) Операция ХЏлстеда приводит к выраженной деформации грудной клетки. Эффективна в предотвращении рецидивов заболевания.

гл. 25 IV Е 2 в (5)(5)Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.

гл. 25 IV Е 2 в (6)(6)Операции по реконструкции молочной железы (см. V) выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.

гл. 25 IV Е 33.Лучевая терапия

гл. 25 IV Е 3 аа.Предоперационная. Больные раком молочной железы после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.

гл. 25 IV Е 3 бб.Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфатических узлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).

гл. 25 IV Е 3 вв.Облигатная послеоперационная.Больные раком молочной железы должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из нижеперечисленных факторов риска.

гл. 25 IV Е 3 в (1)(1) Размер первичной опухоли более 5 см.

гл. 25 IV Е 3 в (2)(2) Метастазирование более чем в четыре подмышечных лимфатических узла.

гл. 25 IV Е 3 в (3)(3) Опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.

гл. 25 IV Е 3 гг.Больные с высоким риском отдалённого метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо её можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отёка верхней конечности.

гл. 25 IV Е 44.Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфатические узлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.

гл. 25 IV Е 4 аа. В табл. 25–2 даны рекомендации для адъювантной химиотерапии. Химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфатические узлы (наблюдают снижение пятилетней летальности на 30%).

Табл. 25–2

Табл. 25–2. Показания для адъювантной химиотерапии и гормональной терапии рака молочной железы

+ — есть; – — нет

гл. 25 IV Е 4 бб.Комбинированная химиотерапия предпочтительнее монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Приём препаратов шестью курсами либо в течение шести месяцев — оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.

гл. 25 IV Е 4 вв.Схемы введения препаратов. При отсутствии значительных токсических реакций следует использовать максимальные дозы.

гл. 25 IV Е 4 в (1)(1) Чаще применяют сочетание циклофосфамида, метотрексата и 5-ФУ.

гл. 25 IV Е 4 в (2)(2) Больные с высоким риском развития рецидивов или метастазов могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5-ФУ. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65–80%.

гл. 25 IV Е 4 в (3)(3)Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, тиоТЭФ и винбластин; высокие дозы цисплатина; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5-ФУ; циклофосфамид, метотрексат и 5-ФУ; таксол.

гл. 25 IV Е 55.Адъювантная гормональная терапия

гл. 25 IV Е 5 аа. Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния.

гл. 25 IV Е 5 бб.Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (>5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в лёгких, гистологически подтверждённая злокачественность I и II степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

гл. 25 IV Е 5 б (1)(1) Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с ЭРц-позитивной опухолью(см. табл.25–2).

гл. 25 IV Е 5 б (1) (а)(а) Эффективность тамоксифена более выражена у больных с ЭРц-позитивными опухолями.

гл. 25 IV Е 5 б (1) (б)(б) Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие при ЭРц-негативных опухолях.

гл. 25 IV Е 5 б (2)(2)Гормональное лечение метастазирующего рака молочной железы(табл. 25–3)

Табл. 25–3

Табл. 25–3. Гормональные препараты, применяемые при метастазирующем раке молочной железы

гл. 25 IV Е 5 б (2) (а)(а) Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами, вовлечением в процесс лимфатических узлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными лёгочными метастазами. Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в лёгкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.

гл. 25 IV Е 5 б (2) (б)(б) Больные с ЭРц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.

гл. 25 IV Е 5 б (2) (в)(в) Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала в 1–2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.

гл. 25 IV Е 66.Особенности лечебных рекомендаций

гл. 25 IV Е 6 аа.Наилучший прогноз имеетвнутрипротоковый рак молочной железы, т.к. эта опухоль неинвазивная (располагается только в протоках);

гл. 25 IV Е 6 а (1)(1) Возможно проведение полной мастэктомии либо тилэктомии с последующим облучением, хотя подобный подход связан с увеличением риска развития вторичных опухолей молочной железы.

гл. 25 IV Е 6 а (2)(2) Предметом дискуссии остаётся целесообразность удаления подмышечных лимфатических узлов; большинство экспертов считают процедуру необязательной.

гл. 25 IV Е 6 бб.Дольковый рак in situ. Больных с подобной неинвазивной формой рака отличает очень высокий риск развития инвазивного рака в обеих молочных железах. Лечение: двусторонняя мастэктомия или тщательное наблюдение и контроль за течением заболевания.

гл. 25 IV Е 6 вв.I и II стадии рака. При I и II стадиях рака молочной железы можно проводить модифицированную радикальную мастэктомию либо лампэктомию с сохранением железы, подмышечную лимфаденэктомию и послеоперационную лучевую терапию.

гл. 25 IV Е 6 гг.III стадия рака молочной железы. Выбор лечения определяет возможность резекции опухоли.

гл. 25 IV Е 6 г (1)(1) Больные с операбельными опухолями требуют проведения расширенной мастэктомии и лучевой терапии. Также можно проводить предоперационную и послеоперационную адъювантную химиотерапию.

гл. 25 IV Е 6 г (2)(2)Больные с неоперабельными опухолями III стадии имеют высокий риск возникновения местных рецидивов и отдалённых метастазов; прогноз — неблагоприятный.

гл. 25 IV Е 6 г (2) (а)(a) Необходим комбинированный подход с проведением хирургического вмешательства и облучения, дополненных системной химиотерапией.

гл. 25 IV Е 6 г (2) (б)(б) В большинстве случаев активную комбинированную химиотерапию начинают сразу после биопсии для уменьшения опухолевой массы, облегчения местного лечения и разрушения отдалённых микрометастазов.

• ⇐ Назад
• 73
• 74
• 75
• 76
• 77
• 78
• 798081
• 82
• 83
• 84
• 85
• 86
• 87
• 88
• Далее ⇒